Онхоцеркоз является инфекцией, вызванной филяриозной нематодой (червем) Onchocerca volvulus. За передачу инфекции ответственны мошки. Симптомы – подкожные узелки, зуд, дерматит, аденопатия, атрофия и рубцевание кожи и поражения глаз, которые могут привести к слепоте. Диагноз ставится по обнаружению микрофилярий в образцах кожи, роговице или передней камере глаза; выявлению взрослых червей в узелках под кожей; или при использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения паразитической ДНК. Лечение – ивермектин.
Около 21 миллиона людей инфицированы онхоцеркозом во всем мире; около 14,6 млн человек имеют заболевания кожи и 1,15 млн имеют нарушения зрения или потерю (1). Онхоцеркоз – 2-я главная инфекционная причина слепоты во всем мире (после трахомы).
Онхоцеркоз наиболее распространен в тропиках и в области Сахары в Африке. Небольшие очаги существуют в Йемене и вдоль венесуэльской границы с бразильской Амазонкой. Слепота вследствие заражения онхоцеркозом довольно редко встречается в обоих Америках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила Колумбию, Эквадор, Мексику и Гватемалу свободными от онхоцеркоза.
С наибольшей вероятностью могут быть инфицированы люди, живущие или работающие около ручьев или рек с быстрым течением. В дополнение к постоянным жителям в группу риска относятся путешественники, длительно пребывающие в регионе (например, миссионеры, социальные работники, ученые, проводящие полевые исследования).
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций и Обзор инфекций, вызываемых филяриями нематод.)
Общие справочные материалы
1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 [published correction appears in Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):e44. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31047-5]. Lancet. 2018;392(10159):1789-1858. doi:10.1016/S0140-6736(18)32279-7
Патофизиология онхоцеркоза
Онхоцеркоз распространяется самками мошек (род Simulium), которые размножаются в быстрых ручьях (отсюда и термин «речная слепота»). Прежде чем возникнет заболевание необходимо множество укусов мошек.
Инвазионные личинки попадают в кожу человека при кровососании и развиваются во взрослых червей через 12–18 месяцев. Взрослые черви женского пола могут прожить до 15 лет в подкожных узелках. Женская особь 33–50 см длиной; мужская особь 19–42 мм длиной. Зрелые черви женского пола продуцируют микрофилярии, которые скапливаются в эпидермисе кожи и средах глаза.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки онхоцеркоза
Онхоцеркоз, как правило, поражает
Кожу (узелки, дерматит)
Глаза
Узелки
Подкожные (или более глубокие) узелки (онхоцеркомы), в которых находятся взрослые черви, могут быть видны или пальпироваться, но не беспокоят больного. Они состоят из соединительной и фиброзной ткани. Старые узлы могут подвергаться творожистому некрозу, петрифицироваться.
Пациенты могут иметь увеличение паховых, бедренных или других лимфатических узлов. Может развиться локализованный отек половых органов и паховые грыжи.
Болезни кожи
Микрофилярии, онхоцеркоз ответственны за развитие дерматита. Интенсивный зуд может быть единственным признаком у зараженных людей.
Поражения кожи обычно проявляются пятнисто-папулезной сыпью с вторичными экскориациями, шелушением изъязвлением и лихенизацией на фоне умеренно выраженного инфильтрата. Другие аномалии кожи могут включать преждевременную морщинистость, атрофию, пятнистую гипопигментацию и потерю эластичности. В тяжелых случаях у пациентов могут развиваться свисающие складки атрофической кожи в нижней части живота и верхней части медиальной поверхности бедер («готентотский фартук» или «висячий пах»).
Дерматит, обусловленный онхоцеркозом, у большинства пациентов генерализованный, но ограниченная и четко очерченная форма экзематозного дерматита с гиперкератозом, шелушением и изменениями пигмента (Sowdah) распространена в Йемене и Судане.
Поражение глаз
Поражение глаз варьирует от незначительного ухудшения зрения до полной слепоты. Поражения переднего отдела глаза включают
Точечный кератит (острый воспалительный инфильтрат окружает погибшую микрофилярию, проходит без ущерба для здоровья)
Склерозирующий кератит (врастание внутрь фиброваскулярной ткани рубца, что может вызвать смещение хрусталика глаза и слепоту)
Передний увеит или иридоциклит (который может деформировать зрачок)
Хориоретинит, неврит и атрофия зрительного нерва также могут наблюдаться.
© Springer Science+Business Media
Диагностика онхоцеркоза
Микроскопическое исследование лоскутов кожи или биопсия
Исследование роговицы и передней камеры глаза с помощью щелевой лампы
Выявление микрофилярий в срезах кожи или с помощью биопсии – традиционный микроскопический метод для онхорцеркозу; как правило берут несколько образцов (см. таблицу Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций). Методы обнаружения ДНК-паразитов в образцах кожи на основе ПЦР более чувствительны, чем стандартные методы, но доступны только в условиях клинических исследований.
Микрофилярии можно также обнаружить в роговице и передней камере глаза во время осмотра при помощи щелевой лампы.
Определение уровня антител имеет ограниченную информативность – существует значительная антигенная перекрестная чувствительность среди O. volvulus и других филярий и разных гельминтов, а положительный результат серологического тестирования не позволяет дифференцировать прошлую и настоящую инфекцию.
Пальпируемые узелки (или глубокие узелки, обнаруженные с помощью УЗИ или магнитно-резонансной визуализации) можно вырезать и исследовать на наличие взрослых червей, но эта процедура проводится редко.
Лечение онхоцеркоза
Ивермектин
Ивермектин, главный терапевтический вариант, уменьшает количество микрофилярий в коже и глазах, а также снижает репродукцию микрофилярий на многие месяцы. Он не убивает взрослых самок червей, но кумулятивные дозы снижают их плодовитость. Ивермектин назначается в дозе в 150 мкг/кг одноразово, повторяется с интервалом 6-12 месяцев. Оптимальная продолжительность терапии является неопределенной. Хотя лечение теоретически может продолжаться в течение всей жизни самок червей (от 10 до 14 лет), его обычно прекращают после нескольких лет, если прошел зуд и при биопсии кожи или офтальмологическом обследование микрофилярии не обнаружены.
Побочные эффекты ивермектина аналогичны таковым для диэтилкарбамазина (DEC), но встречаются гораздо реже и менее серьезны. Диэтилкарбамазин не используют в лечении онхоцеркоза, поскольку он может вызывать развитие тяжелых аллергических реакций (Мазотти), чтобы выявить антигены филярий, которые могут в дальнейшем повредить кожу и глаза и призвести к сердечно-сосудистому коллапсу. Легкие реакции Маццотти являются частым осложнением во время лечения, а тяжелые реакции можно купировать низкими дозами кортикостероидов с быстрым снижением дозы (1).
До начала лечения ивермектином пациенты должны быть обследованы на коинфекцию с Loa loa с другим филяриозным паразитом, если они находились в районах Центральной Африки, где распространены оба паразита, потому что ивермектин может вызвать серьезные реакции у пациентов с тяжелой Loa loa коинфекцией.
Здравый смысл и предостережения
|
В рандомизированном исследовании было установлено, что однократная пероральная доза моксидектина 8 мг превосходит однократную дозу ивермектина по снижению количества микрофилярий (2).
Доксициклин может уничтожить бактерии-эндосимбионты рода Wolbachia, которые необходимы O. volvulus для их выживания и эмбриогенеза. Этот антибиотик убивает > 60% взрослых самок червей и стерилизует или снижает плодовитость тех, кто выживает, но он не убивает микрофилярии. Доксициклин 100 мг перорально один или два раза в день в течение 6 недель можно начинать через 1 неделю после начальной однократной дозы ивермектина (150 мкг/кг). В рандомизированном клиническом исследовании доксициклин, назначаемый с ивермектином или без него, был ассоциирован с усилением клиренса микрофилярий (3), однако в систематическом обзоре не было выявлено явного улучшения клинических и связанных со зрением исходов (4).
Потенциальной альтернативой для лечения онхоцеркоза у пациентов в эндемичных по Loa loa регионах является доксициклин, но он не оценивался у пациентов с тяжелой инфекцией Loa loa (> 8000 микрофилярий/мл крови) (3).
Хирургическое удаление подкожных узлов с паразитами может снизить микрофиляриемию, но не может заменить этиотропную терапию ивермектином.
Справочные материалы по лечению
1. Stingl P, Pierce PF, Connor DH, et al. Does dexamethasone suppress the Mazzotti reaction in patients with onchocerciasis?. Acta Trop. 1988;45(1):77-85.
2. Opoku NO, Bakajika DK, Kanza EM, et al. Single dose moxidectin versus ivermectin for Onchocerca volvulus infection in Ghana, Liberia, and the Democratic Republic of the Congo: a randomised, controlled, double-blind phase 3 trial [published correction appears in Lancet. 2018 Oct 6;392(10154):1196. doi:10.1016/S0140-6736(18)32403-6]. Lancet. 2018;392(10154):1207-1216. doi:10.1016/S0140-6736(17)32844-1
3. Turner JD, Tendongfor N, Esum M, et al. Macrofilaricidal activity after doxycycline only treatment of Onchocerca volvulus in an area of Loa loa co-endemicity: a randomized controlled trial. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(4):e660. Published 2010 Apr 13. doi:10.1371/journal.pntd.0000660
4. Abegunde AT, Ahuja RM, Okafor NJ. Doxycycline plus ivermectin versus ivermectin alone for treatment of patients with onchocerciasis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):CD011146. Published 2016 Jan 15. doi:10.1002/14651858.CD011146.pub2
Профилактика онхоцеркоза
Нет ни одного лекарства, которое защищает от инфекции, вызванной O. volvulus. Однако ежегодное или полугодовое введение ивермектина населению в эндемичных районах эффективно контролирует субклинические и недиагностированные заболевания и, таким образом, может уменьшить передачу.
С помощью инсектицидного опрыскивания с воздуха мест размножения мошек рода Simulium и терапии ивермектином, в рамках программы Onchocerciasis Control Programme, спонсируемой Всемирной организацией здравоохранения, которая была завершена в 2002 году, онхоцеркоз был практически искоренен в участвовавших в этой программе странах Западной Африки (за исключением Сьерра-Леоне). Широкомасштабное лечение ивермектином привело к элиминации онхоцеркоза из некоторых эндемичных областей и продолжается в областях, где заболевание сохраняется (1).
Укусы Simulium могут быть сведены к минимуму с помощью избегания зараженных мухами территорий, ношения защитной одежды и, возможно, обильного применения средств, отпугивающих насекомых.
Справочные материалы по профилактике
1. World Health Organization (WHO): Onchocerciasis. Accessed October 22, 2024.
Основные положения
Онхоцеркоз является филяриозной инфекцией, которая вызывает повреждения кожи, сыпь и, что более важно, болезнь глаз, приводящую к нарушению зрения, а иногда к слепоте.
Диагностика основывается на исследовании глаза с помощью щелевой лампы и микроскопическом исследовании надрезов кожи; где возможно, эффективным может быть анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лечат с помощью ивермектина, чтобы уничтожить микрофилярии и сократить плодовитость самок червей; ивермектин не убивает взрослых червей.
До лечения онхоцеркоза ивермектином пациенты должны быть обследованы на коинфекцию Loa loa, если они были в районах Центральной Африки, где распространены оба паразита.
