Лимфатический филяриоз – это заражение любым из 3 видов нематод (червей) Filarioidea. Симптомы острого периода болезни включают лихорадку, лимфаденит, лимфангиит, эпидидимит и фуникулит (воспаление семенного канатика). Хронический процесс проявляется нарывами, гиперкератозом, полиартритом, гидроцеле, лимфодемой и слоновостью. Тропическая легочная эозинофилия с бронхоспазмом, лихорадкой и легочными инфильтратами – другое проявление инфекции. Диагноз ставится на основании обнаружения микрофилярий в крови или образцах биоптатов лимфатической ткани, ультразвуковой визуализации взрослых червей при лимфатических сосудах или серологического исследования. Лечение – диэтилкарбамазин.
Вухерериоз выявляется в тропических и субтропических областях Африки, Азии, Тихого океана, Северной и Южной Америки, включая Гаити. Бругиоз является эндемичным на юге и юго-востоке Азии.
В 2000 году Всемирная организация здравоохранения запустила собственную Глобальную программу по уничтожению лимфатического филяриоза Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis. В результате был достигнут существенный прогресс в прекращении распространения инфекции путем крупномасштабного ежегодного лечения имеющих на то показания людей в районах, где присутствует инфекция. По состоянию на 2018 год было инфицировано около 51 миллиона человек, что на 74% меньше с момента начала программы (1). В 2023 году ежегодное профилактическое лечение для прекращения распространения инфекции требовалось 657 миллионам человек в 39 странах (1).
Лимфатический филяриоз вызывается Wuchereria bancrofti (около 90% случаев), Brugia malayi или B. timori. Передается комарами. Инфекционные личинки из комара мигрируют в лимфатические сосуды, где они развиваются в нитевидных взрослых червей за 6–12 месяцев. Оплодотворенные самки производят микрофилярий, которые циркулируют в крови. Самки W. bancrofti достигают примерно 80–100 мм в длину; самцы – примерно 40 мм.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций и Обзор инфекций, вызываемых филяриями нематод.)
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Общие справочные материалы
1. World Health Organization (WHO): Lymphatic filariasis. Accessed October 21, 2024.
Симптомы и признаки лимфатического филяриоза
Заболевание может сопровождаться к микрофиляриемии без явных клинических проявлений. Симптомы и признаки связаны прежде всего со взрослыми червями. Микрофиляриемия постепенно исчезает после того, как люди покидают эндемичную область.
Острый воспалительный филяриатоз состоит из рецидивирующих эпизодов лихорадки по 4–7 дней (часто рецидив) с воспалением лимфатических узлов с лимфангиитом (острый аденолимфангиит) или острым эпидидимитом и воспалением семенного канатика; распространены вторичные бактериальные инфекции. Ограниченное поражение конечности может вызвать нарыв, который дренируется наружу и оставляет шрам. Эпизоды острого аденолимфангиита обычно предшествуют началу хронической стадии болезни, которая наступает через ≥2 десятилетия. Острый филяриатоз переносится тяжелее приезжими в эндемичные области по сравнению с местными жителями.
Хронический филяриатоз развивается медленно и проявляется спустя многие годы. У большинства пациентов происходит бессимптомное расширение лимфатических сосудов, но хроническое воспаление, обусловленное взрослыми червями и вторичной бактериальной инфекцией, может привести к развитию хронической лимфедеме в пораженной области тела. Повышение местной восприимчивости к бактериальным и грибковым инфекциям в дальнейшем способствует их развитию. Хроническая точечная лимфедема нижней конечности может прогрессировать до слоновости (хроническая лимфатическая обструкция). W. bancrofti может вызывать водянку яичка и слоновость мошонки. Другие формы хронического филяриатоза вызваны разрушением лимфатических сосудов или аберрантным дренированием жидкости лимфы, что приводит к хилурии и лимфатическим опухолям.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Дополнительные лимфатические симптомы включают хроническую микроскопическую гематурию и протеинурию и умеренный полиартрит, которые обусловлены действием иммунных комплексов.
Тропическая легочная эозинофилия является редким проявлением и характеризуется рецидивирующим бронхоспазмом, транзиторными легочными инфильтратами, небольшой лихорадкой и выраженной эозинофилией. Это происходит, вероятно, из-за аллергических реакций на микрофилярии. Хроническое поражение легких может привести к легочному фиброзу.
Диагностика лимфатического филяриоза
Микроскопическое исследование образцов крови или биопсия лимфатической ткани
Тест на антиген к W. bancrofti (доступно на международном уровне, но не в Соединенных Штатах)
Тесты на антитела
Выявление микрофилярий в крови при микроскопическом исследовании подтверждает диагноз лимфатического филяриатоза. Методы обогащения, фильтрования, центрифугирования крови более чувствительны, чем толстые мазки крови. Образцы крови должны быть получены в то время, когда уровень микрофиляриемии самый высокий – ночью в эндемических районах, днем – на многих островах Тихого океана. Жизнеспособные взрослые черви могут быть видны в расширенных лимфатических сосудах при УЗИ; их движение назвали танцем филярий.
Доступны несколько видов тестов крови:
Обнаружение антител: Иммуноферментные анализы для антител к филяриям типа IgG1 и IgG4
Обнаружение антигена: иммунохроматографический экспресс-тест для антигенов W. bancrofti
Пациенты с активной филяриозной инфекцией обычно имеют в крови повышенные уровни антител к филяриям типа IgG4. Вместе с тем, имеется существенная перекрестная чувствительность между филяриями и другими гельминтами, а положительный результат серологического тестирования не позволяет различить прошлую и настоящую филярийную инфекцию. Экспресс-тест для обнаружения антигена W. bancrofti используется во всем мире в программах по элиминации филяриоза, но он не лицензирован в Соединенных Штатах.
Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) W. bancrofti и B. malayi доступны в научно-исследовательских лабораториях.
Взрослые особи видов W. bancrofti и B. malayi могут быть идентифицированы в биоптатах лимфатической ткани.
Лечение лимфатического филяриатоза
Диэтилкарбамазин
Диэтилкарбамазин убивает микрофилярий и некоторое число взрослых червей. В США диэтилкарбамазин доступен только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) после лабораторного подтверждения филяриатоза.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение острого лимфатического филяриатоза
Традиционно применяли ДЭК по 2 мг/кг перорально 3 раза в день в течение 12 дней; в качестве альтернативы используют 6 мг/кг перорально 1 раз в день. Как правило, однодневный режим приема оказывается столь же эффективным, как и двенадцатидневный (1).
Побочные эффекты диэтилкарбамазина, как правило, ограничены и зависят от количества микрофилярий в крови. Наиболее распространенными являются головокружение, тошнота, лихорадка, головная боль, боль в мышцах или суставах, которые, как полагают, связаны с высвобождением филяриозных антигенов.
Перед началом лечения препаратом диэтилкарбамазин пациенты должны быть обследованы на коинфекции, вызванные Loa loa (лоалоз) или Onchocerca volvulus (онхоцеркоз), поскольку диэтилкарбамазин может вызвать серьезные побочные реакции у больных с этими инфекциями. В районах с коэндемичным онхоцеркозом, можно применять однократную дозу альбендазола 400 мг перорально плюс ивермектин 200 мкг/кг перорально; монотерапия ивермектином не убивает взрослых гельминтов, вызывающих лимфатический филяриоз. Диэтилкарбамазин (ДЭК) не следует применять у пациентов с высоким уровнем циркулирующих микрофилярий Loa loa из-за риска возникновения опасных для жизни побочных эффектов, включая энцефалопатию.
Доксициклин 200 мг/день перорально в течение 4–6 недель снижает нагрузку взрослых гельминтов и уменьшает патологические изменения у пациентов с легкой и умеренной степенью заболевания (2). Доксициклин убивает бактерии эндосимбионтом Wolbachia, которые обитают в кишечнике паразита, что при водит к гибели взрослых филярий. Может применяться самостоятельно или в сочетании с ДЭК (3) или альбендазолом (4).
Приступы острого аденолимфангиита обычно проходят спонтанно, однако для предотвращения вторичных бактериальных инфекций могут потребоваться антибиотики.
Лечение хронической лимфедемы
Хроническая лимфедема требует тщательного ухода за кожей, в том числе использования системных антибиотиков для лечения вторичных бактериальных инфекций; эти антибиотики могут замедлить или предотвратить прогрессирование слоновости.
Остается спорным вопрос о том, предотвращает ли терапия диэтилкарбамазином хроническую лимфедему или уменьшает ее. Есть некоторые данные о том, что доксициклин в дозе 200 мг в день перорально в течение 4–6 недель способен уменьшить лимфедему, поэтому пациентам с прогрессирующим заболеванием рекомендуется регулярная терапия (5).
Консервативные меры, такие как эластичная повязка пораженной конечности, уменьшают опухоль.
Хирургическая декомпрессия с использованием узловых венозных шунтов, чтобы улучшить лимфодренаж, дает некоторое долгосрочное облегчение в крайних случаях слоновости. Гидроцеле крупного размера можно лечить хирургически, но оно часто рецидивирует.
Лечение тропической легочной эозинофилии
Тропическая легочная эозинофилия реагирует на диэтилкарбамазин в дозе 2 мг/кг перорально 3 раза в день в течение 14-21 дня, но рецидивы происходят у более 25% пациентов и требуют дополнительных курсов терапии.
Справочные материалы по лечению
1. Meyrowitsch DW, Simonsen PE, Makunde WH. Mass diethylcarbamazine chemotherapy for control of bancroftian filariasis: comparative efficacy of standard treatment and two semi-annual single-dose treatments. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90(1):69-73. doi:10.1016/s0035-9203(96)90484-8
2. Taylor MJ, Makunde WH, McGarry HF, Turner JD, Mand S, Hoerauf A. Macrofilaricidal activity after doxycycline treatment of Wuchereria bancrofti: a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;365(9477):2116-2121. doi:10.1016/S0140-6736(05)66591-9
3. Mand S, Pfarr K, Sahoo PK, et al. Macrofilaricidal activity and amelioration of lymphatic pathology in bancroftian filariasis after 3 weeks of doxycycline followed by single-dose diethylcarbamazine. Am J Trop Med Hyg. 2009;81(4):702-711. doi:10.4269/ajtmh.2009.09-0155
4. Gayen P, Nayak A, Saini P, et al. A double-blind controlled field trial of doxycycline and albendazole in combination for the treatment of bancroftian filariasis in India. Acta Trop. 2013;125(2):150-156. doi:10.1016/j.actatropica.2012.10.011
5. Mand S, Debrah AY, Klarmann U, et al. Doxycycline improves filarial lymphedema independent of active filarial infection: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2012;55(5):621-630. doi:10.1093/cid/cis486
Профилактика лимфатического филяриоза
Избегание укусов москитов в эндемичных областях является лучшей защитой для путешествующих (например, с помощью нанесения диэтилтолуамида [ДЭТА] на открытую кожу, пропитывания перметрином одежды и использования москитных сеток для кровати).
Всемирная организация здравоохранения в 2000 году запустила Глобальную программу по ликвидации лимфатического филяриоза с целью картирования эндемичных районов и лечения всего подверженного риску населения. Используется несколько схем лечения (1). Эти схемы лечения приводят к снижению микрофиляриемии и тем самым к уменьшению передачи паразитов комарами.
Справочные материалы по профилактике
1. World Health Organization: Alternative mass drug administration regimens to eliminate lymphatic filariasis. 2017. Accessed October 28, 2024.
Основные положения
Лимфатический филяриатоз передается комарами; инвазионные личинки мигрируют в лимфатические сосуды, где они развиваются во взрослых червей.
Взрослые черви внутри лимфатических сосудов могут вызвать воспаление, в результате чего возникает острый аденолимфангиит или эпидидимит, или хроническая лимфатическая обструкция, которые у некоторых пациентов приводят к слоновости или гидроцеле.
Диагностика основана на микроскопическом обнаружении микрофилярий в отфильтрованных или центрифугированных концентратах крови, которые должны быть получены в то время, когда уровень микрофиляриемии самый высокий (в зависимости от вида).
Тесты на антигены, антитела и ДНК паразита являются альтернативой диагностике с помощью микроскопии.
Лечат с помощью диэтилкарбамазина после исключения коинфенкции, вызванной Loa loa и Onchocerca volvulus.
Глобальная программа по ликвидации лимфатического филяриатоза ВОЗ позволила сократить распространение инфекции во многих эндемичных районах.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
