Хроническая абдоминальная боль (ХАБ) – это боль, которая длится более 3 месяцев и носит характер постоянной либо периодической. Периодическую боль можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). Острая боль в животе подробнее рассматривается в другом разделе.
ХАБ проявляется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. В большом когортном исследовании 11% детей сообщили о рецидивирующей абдоминальной боли при ≥ 1 оценке (1). Около 2% взрослых, преимущественно женщины, страдают ХАБ (значительно чаще у взрослых отмечаются некоторые хронические желудочно-кишечные нарушения, включая неязвенную диспепсию и различные расстройства со стороны кишечника).
Функциональные расстройства кишечника являются частыми причинами хронической боли в животе. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство кишечника, которое вызывает рецидивирующую боль в животе и изменение привычного режима дефикации. Центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром, ранее известный как функциональная абдоминальная боль, является аналогичным, но менее распространенным заболеванием, которое не вызывает изменения поведения кишечника. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
Практически все пациенты, страдающие ХАБ, уже подвергались медицинскому обследованию (расспросу, физикальному и основным лабораторно-инструментальным исследованиям), однако диагноз оставался неясным.
Общие справочные материалы
1. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
Патофизиология
Физиологические причины хронической боли в животе (см. таблицу Физиологические причины хронической боли в животе [Physiologic Causes of Chronic Abdominal Pain]) являются результатом стимуляции висцеральных рецепторов (механических, химических или обоих). В зависимости от иннервации и вовлечения в процесс специфических органов, боль может быть локализованной или иррадиирующей.
Синдром раздраженного кишечника и центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром вызывают персистирующую боль в течение > 6 месяцев, при отсутствии признаков физиологического заболевания. Патофизиология этих нарушений сложна и, по-видимому, связана с изменением моторики кишечника, повышенной висцеральной ноцицепцией и психологическими факторами. Висцеральная гипералгезия – это повышенная чувствительность кишечника к нормальному растяжению его стенки и повышенное восприятие боли при наличии нормального количества кишечных газов. Она может быть следствием перестройки нервной регуляции взаимодействия по оси "кишечник-мозг".
Этиология
Возможно, у 10% пациентов имеется скрытое физиологическое заболевание (см. таблицу Физиологические причины хронической боли в животе); у остальных наблюдается функциональный процесс. Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника, эндометриоз) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.
Органические причины хронической боли в животе
Причина | Проявления* | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Заболевания мочеполовой системы | ||
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей | Внутривенная урография (ВВУ) Ультразвуковое исследование | |
Дискомфортные ощущения перед наступлением или во время менструации | Лапароскопия | |
Неотчетливый дискомфорт в нижней части живота, вздутие В ряде случаев - пальпируемое образование в области таза | УЗИ органов малого таза Консультация гинеколога | |
Лихорадка, боль в боковом отделе живота, темная или кровянистая моча | Посев мочи Внутривенная урография (ВВУ) Компьютерная томография | |
Последствия острого воспалительного заболевания органов таза | Дискомфортные ощущения в области таза Указания на острое воспалительное заболевание органов таза в анамнезе | Гинекологическое обследование Иногда лапароскопия |
Заболевания желудочно-кишечного тракта | ||
У детей - отставание в развитии Вздутие живота, диарея, часто - стеаторея Симптомы, усугубляющиеся при употреблении глютен-содержащих продуктов | Серологические маркеры/типирование HLA-DQ2/HLA-DQ8 Биопсия тонкой кишки | |
Несколько предшествующих приступов боли в ПНК живота | КТ органов брюшной полости Ультразвуковое исследование | |
Рецидивирующая коликообразная боль в ПВК живота | Ультразвуковое исследование | |
Приступы интенсивной боли в эпигастральной области В ряде случаев - мальабсорбция (диарея, "жирный стул") Как правило, указания на острый панкреатит в анамнезе | Уровни сывороточной липазы (часто не повышены) КТ или МРТ часто с МРХПГ Исследование кала (фекальная эластаза или фекальный жир) | |
Дискомфортные ощущения в животе нехарактерны, но при частичной обструкции левой половины толстой кишки возможно появление коликообразной боли Нередко - скрытая или видимая примесь крови в кале | Колоноскопия | |
Приступообразная интенсивная боль, сопровождающаяся лихорадкой, анорексией, похуданием, диареей Внекишечные симптомы (со стороны суставов, глаз, ротовой полости, кожи) | КТ- энтерография либо рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное исследованием ПБТК Колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия с биопсией | |
Диспепсия или неинтенсивная боль Часто - скрытая примесь крови в кале | Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ | |
Гранулематозный энтероколит | Семейный анамнез Рецидивирующие инфекции другой локализации (например, дыхательных путей, лимфоузлов) | СОЭ, СРБ Колоноскопия КТ-энтерография |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с развитием гастро-эзофагеального рефлюкса | Изжога В ряде случаев - кашель и/или охриплость голоса Симптомы облегчаются при приеме антацидов В ряде случаев - регургитация желудочного содержимого в полость рта (кислая отрыжка) | Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси Эндоскопия |
Хроническая боль неспецифического характера В ряде случаев - пальпируемое образование в ПНК живота Лихорадка, диарея, похудание | Туберкулиновая кожная проба или анализы высвобождения интерферона-гамма (например, тест QuantiFERON-TB Gold, тест T-SPOT.TB) Эндоскопия с целью проведения биопсии КТ с пероральным контрастированием Рентгенография органов грудной клетки | |
Вздутие и схваткообразная боль в животе после употребления молочных продуктов | Водородный дыхательный тест Пробная диета с исключением продуктов, содержащих лактозу | |
Интенсивная боль в верхнем отделе живота, которая
Может сопровождаться механической желтухой | Компьютерная томография МРТ/МРХПГ или ЭРХПГ Эндоскопическое УЗИ | |
Паразитарная инвазия (в особенности, жиардиаз) | Указания на путешествия или другую возможность заражения Схваткообразная боль, вздутие, диарея | Исследование кала на яйца глист и паразиты Иммуноферментный анализ кала (для определения Giardia) |
Боль в верхнем отделе живота, облегчающаяся после приема пищи и антацидов Возможны пробуждения в ночное время из-за боли | Эндоскопическое исследование и биопсия с целью выявления инфекции Helicobacter pylori Дыхательный тест на H. pylori или анализ на антиген в кале Оценка нестероидных противовоспалительных средств, алкоголь и употребление табака Исследование кала на скрытую кровь | |
Послеоперационные спайки | Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости Коликообразные боли в сочетании с тошнотой, иногда - рвотой | Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследование ПБТК или КТ-энтерография КТ органов брюшной полости |
Схваткообразная боль, диарея с кровью | Сигмоскопия Ректальная биопсия Колоноскопия Иногда калпротектин в кале | |
Системные заболевания | ||
Абдоминальная эпилепсия | Очень редко Отдельные приступы боли Отсутствуют другие симптомы желудочно-кишечных расстройств | ЭЭГ |
Рецидивирующая интенсивная боль в животе, рвота Изменений при осмотре живота не определяется В части случаев - неврологические изменения (например, мышечная слабость, судороги, расстройства мышления) При некоторых типах - изменения кожи | Исследование содержания порфобилиногена в моче и скрининг дельта-аминолевуленовой кислоты Исследование активности деаминазы эритроцитов | |
Употребление каннабиса (синдром каннабиноидного гиперемезиса) | Персистирующая тошнота, рвота и диспепсия, часто уменьшающиеся после принятия горячего душа или прекращения приема марихуаны Обычно требует постоянного употребления конопли | Клиническая оценка Анализ мочи на наличие определенных препаратов |
Семейный анамнез Непрерывная малярия и перитонит часто сочетаются с приступами боли Начало проявлений в детском или подростковом возрасте | Генетические тесты | |
Симптомы развиваются только после употребления определенных пищевых продуктов (например, морепродуктов) | Элиминационная диета | |
Связанный с иммуноглобулином-А васкулит (ранее известный как пурпура Шенлейна-Геноха) | Пальпируемая пурпура Боли в суставах Анализ кала на скрытую кровь | Биопсия измененной кожи |
Семейный анамнез Боль в сочетании с периферическим ангионевротическим отеком и лихорадкой | Уровень комплемента (С4) в сыворотке во время приступов | |
Когнитивные/поведенческие аномалии | Содержание свинца в крови | |
Редкий вариант - с болью в эпигастрии и рвотой Преимущественно у детей Как правило, отягощенный семейный анамнез по мигрени | Клиническая оценка | |
Семейный анамнез Приступы интенсивной боли в животе продолжительностью более суток Рецидивирующая боль другой (неабдоминальной) локализации | Выявление серповидных эритроцитов в мазке Электрофорез гемоглобина | |
* Изменения выявляются не всегда и могут выявляться при других заболеваниях. | ||
СРБ = С-реактивный белок; ЭЭГ = электроэнцефалография; ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ЖКТ = желудочно-кишечный тракт; ВВУ = внутривенная урография; МРХПГ = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ВЗОМТ = воспалительные заболевания органов малого таза; RBC = эритроциты; ПНК = правый нижний квадрант; ПВК = правый верхний квадрант; ПБТК = пассаж бария по тонкой кишке; ТБ = туберкулез; ИМП = инфекция мочевыводящих путей. | ||
Modified from Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. | ||
Обследование
Анамнез
История настоящего заболевания помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникновения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие облегчение боли (в особенности прием пищи, дефекация). Необходимо провести специальное исследование относительно того, вызывают ли молоко и молочные продукты спазмы в животе, вздутие или растяжение, поскольку непереносимость лактозы распространена, особенно среди людей африканского, латиноамериканского, азиатского (в частности, восточноазиатского происхождения) и индейского происхождения, причем частота ее увеличивается с возрастом.
Оценка состояния различных систем помогает выявить другие болезненные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или избыточное отхождение газов, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, похудание, примесь слизи и крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.
Значительную роль играет характер питания. Например, употребление большого количества напитков с колой, фруктовых соков (которые могут содержать существенные количества фруктозы и сорбитола) или газообразующих продуктов (например, фасоль, лук, капуста, цветная капуста) может вызывать при других обстоятельствах непонятную боль в области живота.
Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет хирургических вмешательств на брюшной полости, причину их проведения и сроки, а также результатов предшествующих обследований и курсов лечения. История приема лекарств/наркотиков должна включать сведения об употреблении рецептурных и запрещенных препаратов, а также алкоголя.
Необходимо уточнить, не отягощен ли семейный анамнез по РАБ, рецидивирующей лихорадке или их сочетанию, не было ли в семье случаев серповидноклеточной анемии, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.
При общем осмотре следует обратить внимание на наличие желтухи, сыпи и периферических отеков.
При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» [Щеткина – Блюмберга]), а также объемные образования, органомегалию. Оценка боли в брюшной стенке (симптом Карнетта) может помочь различить соматическую и висцеральную боль (1).
Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности и обнаружить объемные образования, а также анализ кала на скрытую кровь.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Лихорадка
Анорексия, снижение веса
Боль, вызывающая пробуждение пациента
Кровь в рвоте, стуле или моче
Сильная или частая рвота
Желтуха
Отеки
объемное образование в брюшной полости, или органомегалия
Интерпретация результатов
Клиническая оценка без дополнительных исследований не всегда обеспечивает точный диагноз.
Бывает сложно определить, лежат ли в основе ХАБ органические или функциональные изменения. Наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность органической патологии, однако их отсутствие не позволяет ее исключить. При физиологической причине боль, как правило, хорошо локализована, особенно в области, не относящейся к околопупочной области. Боль, вызывающая пробуждение пациента, как правило, связана с органическими причинами. Некоторые признаки отдельных заболеваний перечислены в таблице Физиологические причины хронической боли в животе.
ХАБ функционального происхождения может иметь сходство с болью вследствие физиологических причин. При ней не наблюдается «красных флагов», зато нередко выражены психосоциальные нарушения. Анамнестические указания на физическое или сексуальное насилие, невосполнимую потерю (например, развод, выкидыш, смерть члена семьи) могут оказаться важными для диагностики.
Римские критерии IV являются консенсусными рекомендациями, которые обеспечивают основу для диагностики функциональных желудочно-кишечных расстройств, включая синдром раздраженного кишечника (2). Согласно этим критериям, синдром раздраженного кишечника определяется как наличие боли в животе в течение не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца в сочетании как минимум с 2 из следующих признаков:
Боль связана с дефекацией.
Боль связана с изменением частоты дефекации.
Боль связана с изменением консистенции стула.
Справочные материалы по обследованиям
1. Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027
2. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Обследование
Необходимо провести несложные стандартные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, печеночные биохимические показатели, уровни азота мочевины в крови и глюкозы, активность липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследования, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Конкретные тесты зависят от данных обследования (см. Физиологические причины хронической боли в животе), но обычно включают ультразвуковое исследование на предмет рака яичников у женщин старше 50 лет, КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (особенно у пациентов старше 60 лет) или колоноскопию, а также, возможно, визуализацию тонкого кишечника или анализ кала.
Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам > 45 лет или с факторами риска рака толстой кишки (например, семейный анамнез) следует пройти колоноскопию, если они ранее не проходили скрининг; пациенты ≤ 45 лет могут наблюдаться или пройти КТ брюшной полости и таза с контрастом, если желательно визуализирующее исследование. При отстутствии специфических показаний к проведению магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и лапароскопии, эти исследования редко вносят вклад в диагностику.
В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.
Лечение
Проводится лечение физиологических заболеваний.
Если установлен диагноз ХАБ функционального происхождения, следует избегать проведения частых осмотров и дополнительных исследований, поскольку они могут излишне фокусировать внимание пациента на симптомах, усиливать их выраженность или создавать впечатление, что врач недостаточно уверен в диагнозе.
Сегодня нет способов излечить функциональную ХАБ; однако разработаны вспомогательные стратегии лечения. Они основываются на установлении доверительных сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить значение лабораторных данных и природы заболевания, причины возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что может быть тенденция к усиленному восприятию боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе, отказа от общественной деятельности) и содействовать независимости пациента, его участию в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.
Эффективными могут оказаться такие средства, как спазмолитики, масло перечной мяты и трициклические антидепрессанты (1). Следует избегать назначения опиоидов из-за опасений по поводу развития потенциальной зависимости и развития кишечного синдрома, вызванного наркотическими препаратами.
Модификация диеты и потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки или пищевых добавок могут помочь некоторым пациентам. Доказательства в пользу использования пробиотиков при центрально-опосредованном абдоминальном болевом синдроме в настоящее время ограничены. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
Когнитивные методы (например, когнитивно-поведенческая терапия, тренинг релаксации, биологическая обратная связь, гипноз) могут помочь, способствуя ощущению благополучия и контроля у пациента (1). Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за течением болезни – еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес – в зависимости от конкретной ситуации – до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных стрессорных ситуаций дома, целеообразно направить его к психиатру.
Справочные материалы по лечению
1. Stemboroski L, Schey R. Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):607-621. doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001
Основные положения
Большая часть случаев представлена функциональной патологией.
Наличие «красных флагов» указывает на физиологический характер болезни и необходимость дальнейшего обследования.
План обследования определяется клиническими проявлениями.
При исключении физиологических причин повторное проведение исследований, как правило, вызывает обратный результат ухудшения самочувствия.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)
