Тошнота – неприятное ощущение, предшествующее рвоте, которое связано с осознанием больным афферентных стимулов (в т.ч. повышения парасимпатического тонуса), поступающих в центр рвоты в продолговатом мозге. Рвота – изгнание желудочного содержимого, вызванное сильным непроизвольным сокращением брюшной мускулатуры при одновременном расслаблении дна желудка и нижнего пищеводного сфинктера.
Рвоту необходимо отличать от регургитации (срыгивания) желудочного содержимого, которое не сопровождается тошнотой и сильным сокращением брюшной мускулатуры. При наличии ахалазии или синдрома руминация или ценкеровского дивертикула может происходить регургитация непереваренной пищи без тошноты.
Тошнота и рвота у детей грудного и младшего возраста рассматриваются в другом разделе.
Осложнения
Тяжелая рвота может приводить с развитию дегидратации и нарушениям электролитного обмена (как правило, метаболическому алкалозу и гипокалиемии), относительно редко сопровождается разрывами пищевода – частичным (синдром Мэллори – Вейса) или полным (синдром Бурхаве).
Если сознание пациента нарушено или отсутствует, рвотные массы могут вдыхаться (аспирироваться). Кислота в рвотных массах может вызывать тяжелое воспаление легких, вызывая аспирационную пневмонию.
Длительно сохраняющаяся рвота может приводить к недостаточности питания, похуданию, расстройствам обмена веществ.
Этиология приступов тошноты и рвоты
Тошнота и рвота возникают в условиях раздражения центра рвоты. Причинами могут быть патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или центральной нервной системы (ЦНС), или могут быть результатом ряда системных заболеваний (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты).
К наиболее распространенным причинам тошноты и рвоты относятся:
Медикаменты или запрещенные препараты
Токсины
К редким причинам тошноты и рвоты относятся:
Синдром циклической рвоты
Синдром хронической тошноты и рвоты
Синдром циклической рвоты (СЦР) – относительно редкое расстройство, характеризующееся тяжелыми повторными атаками рвоты либо только тошноты, которые возникают с различными интервалами; при этом в период между атаками не удается обнаружить какие-либо структурные изменения. Наиболее часто это расстройство наблюдается у детей (средний возраст начала – 5 лет), с тенденцией развития ремиссии по мере взросления. Циклическая рвота у взрослых может развиться при хроническом употреблении марихуаны (каннабиса) (синдром каннабиноидного гиперемезиса); рвота может быть облегчена горячей ванной и проходит после прекращения употребления марихуаны.
Синдром хронической тошноты и рвоты является центрально-опосредованным синдромом или расстройством нервной регуляции пищеварительной системы, характеризующееся появлением симптомов в течение как минимум 6 месяцев, включая последние 3 месяца. Тошнота и/или рвота, вызывающие беспокойство, возникают по крайней мере 1 раз в неделю. Это расстройство следует подозревать у пациентов, у которых после рутинного обследования (включая эндоскопию верхних отделов ЖКТ) нет признаков органического, системного или метаболического заболевания, которое, могло бы объяснить симптомы, и у тех, у кого была исключена рвота, вызванная самостоятельно, расстройства пищевого поведения, регургитация и руминация (1).
Отдельные причины тошноты и рвоты
Причина | Проявления* | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Заболевания желудочно-кишечного тракта | ||
Вздутие живота Повышенный риск после операции, тяжелого заболевания или нарушения электролитного баланса | Клиническая оценка Рентгенография или КТ | |
Запор, вздутие живота, тимпанит Часто - рвота с желчью, наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке, грыжи | Обзорный снимок брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении | |
Рвота, диарея Изменений при осмотре живота не определяется | Клиническая оценка | |
Гастропарез | Рвота частично переваренной пищей, через несколько часов после приема пищи Часто наблюдаются при сахарном диабете с повышением уровня глюкозы в крови или после операций на брюшной полости | Обзорный снимок брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении Иногда сканирование опорожненного желудка |
Небольшая или умеренно выраженная тошнота в течение достаточно длительного периода, иногда - рвота Желтуха, анорексия, общая слабость В ряде случаев - небольшая болезненность в области печени | Исследование уровня сывороточных аминотрансфераз, билирубина, маркеров вирусных гепатитов | |
Перфорация внутренних органов или другие состояния, сопровождающиеся картиной "острого живота" (например, аппендицит, холецистит, панкреатит) | Выраженная боль в животе Как правило, признаки раздражения брюшины | |
Токсические воздействия (разнообразные) | Как правило, явные анамнестические данные | Различается в зависимости от типа токсина |
Нарушения центральной нервной системы (ЦНС) | ||
Опухоль головного мозга | Головокружение и/или головная боль Иногда изменение психического состояния и/или очаговая неврологическая симптоматика | КТ или МРТ головы |
Употребление каннабиса (синдром каннабиноидного гиперемезиса) | Стойкая тошнота, рвота и диспепсия Обычно требует постоянного употребления конопли Облегчение наступает при приеме горячей ванны или прекращении употребления марихуаны | Клиническая оценка Анализ мочи на наличие определенных препаратов |
Данные анамнеза | КТ головы | |
Кровоизлияния в ЦНС | Внезапно возникшая головная боль, нарушение психического состояния Другие менингеальные симптомы | КТ головы При отсутствии изменений на КТ - люмбальная пункция |
Инфекция ЦНС | Постепенно нарастающая головная боль Часто - менингеальные симптомы и нарушения психического состояния В ряде случаев - петехиальная сыпь* вследствие менингококцемии | КТ головы Люмбальная пункция |
Повышение внутричерепного давления (например, при гематоме или образовании) | Головная боль, нарушения психического состояния В ряде случаев - очаговые неврологические симптомы | КТ головы |
Системное головокружение (вертиго), нистагм, симптомы усугубляются при движении В ряде случаев - ощущение звона в ушах | ||
Неврологическая аура или фотофобия, которая может иногда предшествовать или возникать одновременно с головной болью Часто - анамнестические указания на повторные сходные атаки У пациентов с установленным диагнозом мигрени возможно развитие другой патологии ЦНС | Клиническая оценка КТ черепа и головного мозга и люмбальная пункция - при неясном характере патологии по данным других исследований | |
Данные анамнеза | Клиническая оценка | |
Психогенные расстройства (например, нервная анорексия и нервная булимия) | Развиваются при стрессовых ситуациях Потребление пищи считается отвратительным | Клиническая оценка |
Системные заболевания | ||
Поздние стадии рака (независимо от проведения химиотерапии или наличия кишечной непроходимости) | Данные анамнеза | Клиническая оценка |
Полиурия, полидипсия Часто - выраженная дегидратация Указания на наличие сахарного диабета могут быть либо отсутствуют | Уровень глюкозы, электролитов, кетоновых тел в сыворотке крови | |
Побочное действие или токсичность медикаментов или запрещенных препаратов | Данные анамнеза | Различается в зависимости от типа токсина |
Печеночная недостаточность или почечная недостаточность | Часто - явные анамнестические указания Хлопающий тремор (астериксис) Часто - наличие желтухи при тяжелом поражении печени, уремического запаха - при почечной недостаточности | Лабораторные исследования функции печени и почек Уровень аммиака в крови |
Беременность | Часто развивается утром или после приема пищи Отсутствие патологических изменений при физикальном исследовании (возможно наличие признаков дегидратации) | Тест на беременность |
Данные анамнеза | Клиническая оценка | |
Интенсивная боль (например, при камне почки) | Различается - в зависимости от причины | Клиническая оценка |
* В ряде случаев мощное напряжение мышц при рвоте (любого происхождения) приводит к появлению петехий на верхней части туловища и лице, которые могут напоминать таковые при менингококцемии. При наличии менингококцемии состояние пациента, как правило, тяжелое, тогда как состояние пациента с петехиями вследствие рвоты - как правило, удовлетворительное. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Обследование при наличии тошноты и рвоты
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен выявить частоту и продолжительность рвоты, ее связь с возможными провоцирующими факторами, такими как прием лекарств, запрещенных препаратов или токсинов, травма головы, передвижение (например, в автомобиле, самолете, на корабле или аттракционах), наличие желчи в рвотных массах (горький вкус, желто-зеленая окраска) или крови (красный цвет или в виде "кофейной гущи"). Важными сопутствующими симптомами являются боль в животе и диарея, время последней дефекации и отхождения газов, наличие головной боли и/или головокружения (вертиго).
Оценка состояния различных систем направлена на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться рвотой, например, аменореи и набухания молочных желез (при беременности), полиурии и полидипсии (при сахарном диабете), гематурии и боли в боковом отделе живота (при мочекаменной болезни).
Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить состояния, которые могут сопровождаться рвотой, в частности беременность, сахарный диабет, мигрень, заболевания печени или почек, рак (необходимо установить сроки проведения химио- или лучевой терапии), а также предшествующие операции на брюшной полости (которые могут послужить причиной спаечной непроходимости). Необходимо уточнить, какие лекарства и вещества пациент принимал в последнее время; определенные вещества могут не проявлять токсического действия в течение нескольких дней (например, ацетаминофен, яды грибов).
Следует учесть указания на рецидивирующую рвоту у других членов семьи.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных показателей отмечают наличие лихорадки и признаков гиповолемии (тахикардии и/или гипотензии).
При общем осмотре следует отметить наличие желтухи и кожной сыпи.
При исследовании живота нужно обратить внимание на вздутие, рубцы после предшествующих операций; оценить характер перистальтических шумов (нормальные, усиленные); провести перкуссию для оценки тимпанита; при пальпации оценить болезненность, признаки раздражения брюшины (симптом мышечной защиты, ригидность, феномен «рикошетной болезненности» [симптом Щеткина – Блюмберга]), наличие объемных образований, увеличение размеров органов, грыж. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности, обнаружить объемные образования и выделение крови.
При неврологическом исследовании оценивают сознание, наличие нистагма, признаков менингизма (ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского), офтальмологических симптомов, характерных для повышения внутричерепного давления (отек сосочка зрительного нерва, отсутствие венозной пульсации, паралич III пары черепно-мозговых нервов) или субарахнидального кровоизлияния (кровоизлияние в сетчатку).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
признаки гиповолемии;
головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушения сознания;
Перитонеальные симптомы
Вздутие живота, выраженный тимпанит
Интерпретация результатов
Многие признаки указывают на причину или группу причин (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты).
Рвота, возникающая вскоре после приема лекарств, запрещенных препаратов, токсинов или воздействия движения у пациента с нормальным неврологическим и абдоминальным обследованием может быть с уверенностью отнесена к таким причинам, как и рвота у женщины с уже установленной беременностью и благоприятными результатами обследования. При остром развитии рвоты и диареи у исходно практически здорового пациента и отсутствии существенных изменений по данным осмотра высока вероятность инфекционного гастроэнтерита; дальнейшее обследование можно отсрочить.
Рвота, возникающая при мысли о еде или не связанная по времени с приемом пищи, предполагает психогенную причину, на то же указывает наличие функциональной тошноты и рвоты в анамнезе у самого пациента или членов его семьи. Следует подробнее расспросить пациента о связи между рвотой и стрессовыми событиями, потому что они могут не увидеть связи или даже утверждать что чувствовали себя спокойно в эти периоды.
Обследование
Всем женщинам детородного возраста необходимо проводить мочевой тест на беременность.
При тяжелой рвоте, рвоте продолжительностью более 1 дня или наличии признаков дегидратации по данным осмотра необходимо провести другие лабораторные исследования (в частности, оценить содержание электролитов, азота мочевины, креатинина, глюкозы, провести анализ мочи, в ряде случаев – печеночные тесты). Пациенты с тревожными симптомами должны пройти тестирование, соответствующее симптомам (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты).
При хронической рвоте, как правило, необходимо проведение указанных лабораторных тестов, а также эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рентгенологического исследования тонкой кишки, исследований опорожнения желудка и антро-дуоденальной моторики.
Лечение тошноты и рвоты
Проводится лечение выявленных заболеваний и дегидратации. Даже при отсутствии выраженной дегидратации следует проводить внутривенную инфузию (1 л 0,9%-ного солевого раствора; у детей – в дозе 20 мл/кг массы тела), которое часто способствует уменьшению симптомов. У взрослых эффективны различные противорвотные средства (см. таблицу Некоторые препараты для лечения рвоты). Выбор того или иного средства зависит от основной причины и выраженности рвоты. Как правило, применяют:
при морской болезни (укачивании): антигистаминные препараты и/или скополамин в форме пластыря;
Легкие или умеренные симптомы: Прохлорперазин, прометазин или метоклопрамид
при тяжелой, рефрактерной рвоте и рвоте на фоне химиотерапии: антагонисты рецепторов 5-HT3, антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (например, апрепитант)
При продолжающейся рвоте необходимо назначать препараты только парентерально или сублингвально.
При психогенной рвоте установление доверительных отношений с пациентом подразумевает понимание дискомфортных ощущений, которые он испытывает, и совместные усилия для облегчения симптомов, какова бы ни была их причина. Следует избегать замечаний типа «у вас все в порядке» или «это эмоциональная проблема». Можно провести короткий пробный курс симптоматической терапии противорвотными средствами. При долговременном наблюдении пациента регулярные контрольные посещения врача способствуют разрешению основной проблемы.
Некоторые лекарственные средства для лечения рвоты
Медикаментозное лечение | Примечания |
|---|---|
Пероральные антигистаминные препараты | |
Дименгидринат | Применяется для лечения рвоты при раздражении лабиринта (например, при укачивании, лабиринтите) Прометазин (Н1-гистаминоблокатор): используется кратковременно (например, при послеоперационном или остром головокружении) |
Меклозин (в РФ не зарегистрирован) | |
Прометазин | |
антагонисты 5-HT3 | |
Доласетрон | Применяется для лечения тяжелой, рефрактерной рвоты и рвоты на фоне химиотерапии Возможные нежелательные явления: запор, диарея, боль в животе |
Гранисетрон | |
Ондансетрон | |
Палоносетрон | |
Дополнительная медикаментозная терапия | |
Апрепитант | Применяется при назначении схем химиотерапии, характеризующихся высокой частотой развития тяжелой рвоты Возможные нежелательные явления: сонливость, общая слабость, икота |
Метоклопрамид | Применяется для лечения легкой рвоты |
Перфеназин | Применяется для лечения тошноты и рвоты |
Прохлорперазин | Применяется для лечения тошноты и рвоты |
Оланзапин | Применяется для лечения тошноты и рвоты Возможные побочные эффекты: сонливость, нарушение когнитивных и двигательных функций |
Скополамин | Применяется для лечения морской болезни (укачивания) Возможные нежелательные явления: уменьшение потоотделения, сухость кожи |
Основные положения
Многие приступы тошноты и рвоты имеют очевидные причины, легко диагностируются и требуют только симптоматического лечения.
Необходимо проявлять настороженность в отношении возможности наличия синдрома острого живота и опасной черепно-мозговой патологии.
Пациенток детородного возраста необходимо обследовать на возможное наличие беременности.
