Потеря зрения считается острой, если она развивается в срок от нескольких минут до двух дней. Она может быть одно- или двусторонней, выражаться в частичном или полном выпадении полей зрения. Пациенты с небольшими дефектами поля зрения (ограниченная отслойка сетчатки) могут жаловаться на затуманивание или нечеткость изображения.
Патофизиология острой потери зрения
Выделяют 3 основные причины острой потери зрения:
Помутнение прозрачных структур глаза, через которые лучи света проходят на сетчатку (роговица, хрусталик, стекловидное тело)
Патология роговицы
Патология зрительного нерва или проводящих путей зрительного анализатора
Этиология острой потери зрения
Самые распространенные причины острой потери зрения включают:
Тромбозы сетчатки (окклюзия центральной артерии сетчатки, окклюзия центральной вены сетчатки)
Ишемическую оптическую нейропатию (часто встречается у пациентов с височным артериитом)
Кровоизлияние в стекловидное тело (диабетическая ретинопатия или травма)
К тому же осознание пациентом потери зрения может быть внезапным. Например, больной с длительным снижением зрения на одном глазу (в т. ч. вследствие зрелой катаракты) может случайно обнаружить это при закрытии парного глаза.
Наличие или отсутствие боли может помочь классифицировать потерю зрения (см. таблицу Некоторые причины острой потери зрения).
Многие патологические состояния могут проявляться как полным, так и частичным выпадением поля зрения в зависимости от объема поражения (окклюзия одной из ветвей ЦАС или ЦВС, локальная отслойка сетчатки).
Менее распространенные причины острой потери зрения включают:
иридоциклит (чаще всего ярко выраженные болевые ощущения помогают поставить диагноз до развития полной потери зрения);
Агрессивный ретинит
Некоторые лекарственные средства и химические соединения (например, метанол, салицилаты, алкалоиды спорыньи, хинин)
Некоторые причины острой потери зрения
Причина | Симптомы или признаки, позволяющие заподозрить диагноз | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Безболезненная острая потеря зрения | ||
Преходящая слепота | Монокулярная слепота продолжается от нескольких минут до нескольких часов (обычно менее 5 минут, если имеет место патология сосудов головного мозга) Иногда бляшка Холленхорста (объект, преломляющий свет, расположенный в месте окклюзии артерии) Иногда обычное офтальмологическое обследование | Обследования, проводимые при инсульте:
|
Артеритическая ишемическая оптическая нейропатия (обычно встречается у пациентов с гигантоклеточным (височным) артериитом) | Иногда бледный и отечный диск зрительного нерва с окружающими кровоизлияниями, окклюзией артерии сетчатки или ее ветвей Иногда только снижение зрения Иногда головная боль, клаудикация челюсти или языка, болезненность или отек в области височной артерии Проксимальная миалгия и ригидность мышц (ревматическая полимиалгия) | Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), количество тромбоцитов Биопсия височной артерии |
Функциональная потеря зрения (редко) | Нормальная реакция зрачков на свет, оптокинетический нистагм, отсутствие патологии при офтальмологическом осмотре Иногда преувеличенная тяжесть органического заболевания глаз Зачастую пациент не может написать своё имя, выполнить ортостатическую пробу Иногда объективная оценка остроты зрения не совпадает с субъективными ощущениями | Сбор анамнеза и физикальное обследование Расширенное офтальмологическое обследование и проверка зрительного вызванного ответа для уточнения диагноза |
Макулярное кровоизлияние вследствие неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации (ВМД) | Суб- или интраретинальное кровоизлияние в макулярной и парамакулярной области | Офтальмологическое обследование |
Неартеритическая ишемическая оптическая нейропатия | Отек и кровоизлияние в диск зрительного нерва (ДЗН) В некоторых случаях происходит выпадение поля зрения в нижних и центральных секторах Наличие факторов риска (диабет, гипертензия, эпизод артериальной гипотензии) | СОЭ, СРБ и количество тромбоцитов Возможно проведение биопсии височной артерии для исключения диагноза гигантоклеточного артериита |
Глазная мигрень | Мерцающая скотома, временное выпадение поля зрения (частичное или полное) длительностью 10-60 минут с последующей головной болью Двусторонняя, но может показаться монокулярной, если скотома смещена от центра (т.е., нарушение зрения в правом полуполе обоих глаз может восприниматься как только в правом глазу) Часто встречается у молодых пациентов | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр |
Почти мгновенное начало, иногда бляшка Холленхорста (объект, преломляющий свет, расположенный в месте окклюзии артерии) Бледность диска зрительного нерва и симптом вишневой косточки становятся видны только через несколько часов после начала заболевания Иногда бляшка Холленхорста (объект, преломляющий свет, расположенный в месте окклюзии артерии) Наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний | Обследования, проводимые при инсульте:
| |
Повышение количества плавающих помутнений стекловидного тела и/или фотопсий (вспышек света) Дефект поля зрения Патология сетчатки, видимая при осмотре (например, отделенная сетчатка выглядит как бледный трепещущий парашют) Наличие факторов риска (травма, офтальмологическая операция, миопия высокой степени, мужской пол, пожилой возраст) | Офтальмологическое обследование Иногда эхоофтальмография | |
Частые множественные кровоизлияния по всей поверхности сетчатки Наличие факторов риска (диабет, гипертензия, синдром повышенной вязкости крови, серповидно-клеточная анемия) | Офтальмологическое обследование | |
Гомонимные (двусторонние симметричные) дефекты полей зрения, остальные части полей зрения без патологических изменений (исключение: гомонимная гемианопсия, возникающая при окклюзии базилярной артерии) Наличие факторов риска для развития атеросклероза | Обследования, проводимые при инсульте:
| |
Кровоизлияние в стекловидное тело | Плавающие помутнения, «паутинки» Наличие факторов риска (диабет, надрывы сетчатки, серповидно-клеточная анемия, травма) | Офтальмологическое обследование Можно провести эхоофтальмографию для оценки состояния сетчатки |
Острая потеря зрения с болью в глазах | ||
Ореолы вокруг источника света, тошнота, головная боль, светобоязнь, конъюнктивальная инъекция, отек роговицы, мелкая передняя камера глаза, ВГД > 40 мм рт. ст. | Незамедлительное офтальмоскопическое обследование Гониоскопия | |
Язва визуализируется при окрашивании флюоресцеином, осмотра с помощью щелевой лампы и/или при биомикроскопии Факторы риска (например, травмы, использование контактных линз) | Офтальмологическое обследование | |
Плавающие помутнения в стекловидном теле, инъекция конъюнктивы, снижение рефлекса глазного дна, гипопион, сочетание вышеперечисленных симптомов Факторы риска (инфекция после офтальмологического хирургического вмешательства или глазной инъеции, травматический разрыв глазного яблока, интраокулярное инородное тело [например, после удара молотком по металлу], грибковая инфекция или бактериемия) | Немедленная офтальмологическая оценка с микробиологическим исследованием (например, окрашивание по Грамму и посев аспирата для выявления эндогенного эндофтальмита, посев крови и мочи) | |
Обычно слабые болевые ощущения при движении глазных яблок, афферентный дефект зрачка (раннее появление) Дефекты поля зрения, как правило, центральные Отклонения по результатам цветотеста В некоторых случаях развивается отек зрительного нерва | МРТ с гандолиниумом для диагностики рассеянного склероза и связанных расстройств | |
Обследование при острой потери зрения
Анамнез
Анамнез заболевания должен описывать обстоятельства появления потери зрения, ее длительность, прогрессирование и локализацию (одно- или двухстороннее, частичное или полное выпадение поля зрения, локализация частичного выпадения). Важные симптомы включают в себя: плавающие помутнения (летающие «мушки»), сверкающие вспышки, ореолы вокруг источника света, нарушения цветового зрения и неровности или мозаичность (мерцательная скотома). Пациент должен быть опрошен о наличии глазной боли и ее связи с движением глаза.
При обследовании систем органов необходимо выявить экстраокулярные симптомы возможного заболевания, такие как: боли в нижней челюсти и языке при жевании, боли в области виска, боли и ригидность в проксимальных группах мышц (гигантоклеточный артериит); головные боли (глазная мигрень).
В анамнезе перенесенных заболеваний следует искать явные факторы риска заболеваний глаз (например, ношение контактных линз, тяжелая миопия, недавнее хирургическое вмешательство на глазах, инъекции или травмы), факторы риска развития сосудистых патологий (например, диабет, артериальная гипертензия) и гематологических заболеваний (например, серповидно-клеточная анемия или такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрема или множественная миелома, которые могут явиться причной синдрома повышения вязкости крови).
При сборе семейного анамнеза следует отметить мигренозные головные боли.
Объективное обследование
Измеряют все основные жизненные показатели, включая температуру.
Если рассматривается диагноз транзиторной ишемической атаки или инсульта (т.е. центральная окклюзия артерии сетчатки), протекающие как преходящая монокулярная слепота, то проводится полное неврологическое обследование. Пальпация височных областей проводится с целью определения пульсации, чувствительности или узелков по ходу височной артерии. Тем не менее, большая часть исследований фокусируется на глазных яблоках.
Офтальмологическое обследование включает:
Определение остроты зрения.
Периферические поля зрения исследуют, оценивают и сопоставляют на обоих газах.
Центральные поля зрения оценивают с помощью сетки Амслера.
Прямую и согласованную двигательную реакцию зрачков на свет оценивают с использованием перемежающегося светового теста.
Оценивают объем движений глаза.
Цветовое зрение тестируют с помощью хроматических таблиц.
Веки, склеру и конъюнктиву по возможности исследуют биомикроскопически.
Для обследования роговицы проводятся флюоресцеиновую пробу.
Влагу передней камеры исследуют на предмет наличия воспалительных клеток у пациентов с глазной болью или инфекцией.
Хрусталик исследуют на наличие катаракты с помощью прямой офтальмоскопии и/или биомикроскопии.
Измеряют внутриглазное давление.
Офтальмоскопию выполняют предпочтительно после расширения зрачка каплей симпатомиметика (например, 2,5%-ного фенилэфрина), циклоплегирующего средства (например, 1%-ного циклопентолата или 1%-ного тропикамида) или обоими средствами; практически полная дилатация наступает через 20 минут. Обследуют глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва.
Если зрачковый рефлекс на свет нормальный и подозревается функциональная потеря зрения (редко), проверяют оптокинетический нистагм. Если эта методика недоступна, можно поместить зеркало перед глазами пациента и медленно перемещать его. Если пациент может видеть, глаза обычно отслеживают перемещения зеркала (необходимо принимать во внимание оптокинетический нистагм).
Тревожные симптомы
Острая потеря зрения сама по себе требует принятия экстренных мер.
Интерпретация результатов
Диагноз острой потери зрения может носить системный характер. Специфические паттерны дефекта поля зрения могут помочь предположить причину. Данные других клинических исследований также помогают предположить причину острой потери зрения:
Трудность наблюдения красного рефлекса глазного дна при офтальмоскопии предполагает помутнение прозрачных структур глаза (например, вызванное язвой роговицы, гемофтальмом или тяжелым эндофтальмитом).
Патология сетчатки, особенно тяжелые состояния, способные привести к острой потери зрения, видны при офтальмоскопии, особенно при расширенных зрачках. Отслойка сетчатки может выглядеть как бледный развевающийся парашют; при окклюзии вен сетчатки могут наблюдаться выраженные кровоизлияния в сетчатку; при окклюзии артерий сетчатки — бледная сетчатка с вишнево-красной ямкой.
Афферентный зрачковый дефект (отсутствие прямого зрачкового рефлекса на свет, при сохраненном согласованным) при нормальных результатах физикального обследования (за исключением патологий диска зрительного нерва в некоторых случаях) предполагает нарушения зрительного нерва или сетчатки (т.е., до хиазмы зрительных нервов).
В дополнение к этому, могут помочь следующие факты:
Одностороннее поражение предполагает поражение до хиазмы.
Билатеральные, симметричные (гомонимные) дефекты полей зрения предполагают поражение после хиазмы.
Продолжающаяся глазная боль предполагает повреждение роговицы (язва или эрозия), повышение внутриглазного давления, в то время как боль при движениях глаза указывает на неврит зрительного нерва.
Боли в области виска указывают на гигантоклеточный артериит или мигрень.
Обследование
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок и количество тромбоцитов определяют у всех пациентов с симптомами (например, боли в области висков, в нижней челюсти при жевании, проксимальные миалгии или оцепенения этих групп мышц) или признаками (например, болезненность или уплотнение по ходу височной артерии, бледная сетчатка или отек диска зрительного нерва), свидетельствующими о подозрении на ишемию зрительного нерва или сетчатки, для исключения гигантоклеточного артериита.
Другие исследования перечислены в таблице Некоторые причины острой потери зрения. Следующие методы имеют особое значение:
Ультразвуковое исследование выполняют для визуализации сетчатки, если сетчатка не видна при расширении зрачка и непрямой офтальмоскопии, выполняемой офтальмологом.
Пациентам с болью в глазах, возникающей при движении глазных яблок, или дефект афферентности зрачков, особенно при отеке диска зрительного нерва, выявленном при офтальмоскопии, для исключения рассеянного склероза проводят МРТ головного мозга и орбит с гадолиниевым усилением.
Лечение острой потери зрения
Проводится лечение причины расстройства. Лечение должно начинаться незамедлительно, если причина состояния излечима. Во многих случаях (например, артериальные окклюзии) лечение вряд ли спасет пораженный глаз, но может уменьшить риск поражения второго глаза или осложнений, вызванных этим же процессом (например, ишемического инсульта).
Основные положения
Диагностика и лечение должны начинаться так быстро, как только возможно.
При подозрении на острую эмболию (например, преходящая монокулярная слепота, окклюзия артерии сетчатки, ишемический инсульт) необходимо немедленное направление в центр инсульта.
Острая односторонняя потеря зрения с афферентным дефектом зрачкового рефлекса указывает на поражение глаза или зрительного нерва до хиазмы.
Поражение зрительного нерва (особенно ишемическое) должно быть заподозрено у пациентов с острой односторонней потерей зрения или афферентным дефектом зрачкового рефлекса без боли в глазах, а также у больных с или без аномалий зрительного нерва, но с отсутствием других поражений при офтальмоскопии.
Язва роговицы, острый приступ закрытоугольной глаукомы, эндофтальмит или тяжелый иридоциклит должны быть исключены у пациентов с односторонней потерей зрения, глазной болью и конъюнктивальной инфекцией.
