На сердечно-сосудистые заболевания, включая кардиомиопатию, приходится около 26% всех случаев смерти, связанных с беременностью. В США, вследствие того что частота ревматических поражений сердца значительно снизилась, большинство проблем с сердцем во время беременности являются результатом врожденных заболеваний. Однако в Юго-Восточной Азии, Африке, Индии, Ближнем Востоке и некоторых частях Австралии и Новой Зеландии ревматические поражения сердца до сих пор часто распространены.
Несмотря на резкое улучшение выживаемости и качества жизни пациентов с тяжелыми врожденными пороками сердца и другими сердечными заболеваниями, беременность по-прежнему не рекомендуют женщинам с определенными состояниями высокого риска, такими как следующие (1):
Легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии > 25 мм рт. ст.), вызванная любым состоянием, включая синдром Эйзенменгера
Коарктация аорты, в случае, если она не устранена или сопровождается аневризмой
Синдром Марфана с диаметром корня аорты > 4,5 см
Тяжелый симптоматический аортальный стеноз или тяжелый митральный стеноз
Двустворчатый аортальный клапан с диаметром восходящей аорты > 50 мм
Единый желудочек и нарушение систолической функции (независимо от того, применялась ли операция Фонтена)
Кардиомиопатия с фракцией выброса < 30% или сердечной недостаточностью III или IV класса согласно Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (см. таблицу Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [New York Heart Association (NYHA) Classification of Heart Failure])
Общие справочные материалы
1. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32 (24):3147–3197, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218
Патофизиология заболеваний сердца во время беременности
Беременность подвергает сердечно-сосудистую систему нагрузке, часто усугубляя фоновые болезни сердца; незначительные болезни сердца могут впервые проявиться во время беременности.
Стрессоры включают в себя снижение уровня гемоглобина и увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема и частоты сердечных сокращений. Сердечный выброс увеличивается на 30–50%. Эти изменения достигают максимума между 28 и 34 неделями беременности.
Во время родов при каждой схватке сердечный выброс увеличивается примерно на 20%. Другими факторами стресса являются потуги во втором периоде родов и увеличение венозного возврата к сердцу из сокращающейся матки. Сердечно-сосудистые стрессоры не возвращаются к уровню, наблюдавшемуся до беременности, в течение нескольких недель после родов.
Симптомы и признаки заболеваний сердца во время беременности
Признаки, указывающие на сердечную недостаточность (небольшая одышка, систолические шумы, расширение яремных вен, тахикардия, отеки, незначительное увеличение сердца на рентгенограмме грудной клетки), обычно наблюдаются при нормальной беременности или могут быть проявлением заболеваний сердца. Диастолические или пресистолические шумы более специфичны для заболеваний сердца.
Сердечная недостаточность может быть причиной преждевременных родов или аритмий. Риск смерти матери или плода коррелирует с функциональной классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NHYA), которая основана на количестве физической активности, которая вызывает симптомы сердечной недостаточности.
Риск возрастает, если только симптомы
Появляются при незначительной физической нагрузке (NYHA класс III)
Появляются при минимальной физической нагрузке или в покое (NYHA класс IV)
Диагностика заболеваний сердца при беременности
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Как правило, эхокардиография
Диагноз заболевания сердца при беременности обычно устанавливают на основании данных клинического обследования и эхокардиографии.
Наследственность может влиять на риск развития заболеваний сердца, поэтому женщинам с врожденным пороком сердца следует предлагать генетическое консультирование и эхокардиографию плода.
Лечение заболеваний сердца при беременности
Исключение варфарина, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), антагонистов альдостерона, тиазидных диуретиков и некоторых антиаритмических препаратов (амиодарон)
Для класса III или IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) ограничение активности и, возможно, постельный режим после 20 недели
Общепринятые варианты лечения сердечной недостаточности и аритмий
Частые пренатальные консультации, полноценный отдых, избегание чрезмерной прибавки массы тела и стрессов, лечение анемии. Анестезиолог, знакомый с сердечной патологией у беременных, должен присутствовать на родах и в идеале должен проконсультировать пациентку перед родами. Для максимального снижения тахикардии в родах агрессивно лечат боль и тревожность. Женщина находится под строгим мониторингом сразу после родов и наблюдается несколько недель после родового периода кардиологом.
Прежде чем женщины с СН III или IV класса по NYHA забеременеют, заболевание сердца следует оптимально лечить медикаментозно и, при наличии показаний (например, из-за порока клапана сердца), лечить хирургическим путем. Женщинам с сердечной недостаточностью III или IV класса или другими нарушениями высокого риска (перечисленными выше) можно предложить прервать беременность на ранних сроках.
Некоторым женщинам с заболеваниями сердца и нарушенной сердечной функцией необходим пероральный прием дигоксина по 0,25 мг 1 раз в день, а с 20 недели – постельный режим или ограничение активности. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) проникают через плацентарный барьер, но новорожденные (и дети) относительно устойчивы к их токсичности. Ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны, т.к. могут стать причиной повреждений почек у плода. Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) исключаются потому, что могут быть причиной феминизации плода мужского пола. Другими лекарственными средствами для лечения сердечной недостаточности (нетиазидные диуретики, нитраты, инотропины) можно продолжить лечение и во время беременности, взвешивая выраженность заболевания и риск для плода, что определяют кардиолог и перинатолог.
Аритмии
Мерцательная аритмия может быть проявлением кардиомиопатии или поражений клапанов. Регулирование частоты сердечных сокращений обычно сходно с таковым у небеременных пациенток и производится с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция или дигоксина (см. Антиаритмические средства). Некоторых антиаритмических средств (амиодарон) следует избегать. Если у беременной пациентки наблюдается впервыеразвившаяся фибрилляция предсердий или гемодинамическая нестабильность, или вслучае неэффективности медикаментозного контроля частоты желудочковыхсокращений, для восстановления синусового ритма может использоватьсякардиоверсия.
Может понадобиться прием антикоагулянтов, вследствие того что относительная гиперкоагуляция при беременности делает образование тромбов в предсердии (а затем системную и легочную эмболию) более вероятным. Используют стандартный или низкомолекулярный гепарин. Ни стандартный гепарин, ни низкомолекулярные гепарины не переходят плацентарный барьер, но низкомолекулярные препараты имеют меньший риск развития тромбоцитопении. Варфарин проникает через плаценту и может стать причиной пороков развития у плода (см. таблицу Некоторые лекарства с побочным эффектом во время беременности), особенно при приеме в 1 триместре. Однако риск является дозозависимым, и при назначении дозы ≤ 5 мг в сутки наблюдаются очень низкие показатели заболеваемости. Использование варфарина в последний месяц беременности чревато риском. Быстрого прекращения противосвертывающего эффекта варфарина достичь может быть трудно, а необходимость в нем может возникнуть вследствие травматических внутричерепных кровоизлияний у плода или новорожденного или кровотечения у матери (из-за травмы или экстренного кесарева сечения).
Лечение острой наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии такое же, как и у небеременных пациенток.
Профилактика эндокардита
Для беременных, страдающих структурными сердечными заболеваниями, показания для профилактики эндокардита такие же, как и у небеременных. В руководстве Американской ассоциации кардиологов года не рекомендуется профилактика эндокардита как при естественных родах, так и при родоразрешении путем кесарева сечения, поскольку частота бактериемии является невысокой. Однако у пациенток с наиболее высоким риском (например, у пациентов с материалами сердечного протезирования, с эндокардитом в анамнезе, с неустраненными врожденными цианотичными поражениями сердца или сердечным трансплантатом с вальвулопатией), при отхождении околоплодных вод часто рассматривается профилактика, хотя доказательства ее пользы отсутствуют.
Если у пациенток со структурными нарушениями сердечной деятельности развивается хориоамнионит или другая инфекция (например, пиелонефрит), требующая их госпитализации, спектр используемых для лечения инфекции антибиотиков должен охватывать патогены, обычно являющиеся причиной эндокардита.
Основные положения
Беременность может быть нежелательной для женщин с определенными заболеваниями сердца с высоким риском (например, легочной гипертензией, коарктацией аорты, если не проводилась ее коррекция или она сопровождается наличием аневризмы, синдромом Марфана с диаметром корня аорты > 4,5 см, тяжелым аортальным стенозом с наличием симптомов, тяжелым митральным стенозом, двустворчатым аортальным клапаном с размером восходящей аорты > 50 мм, единственным желудочком с нарушением систолической функции, кардиомиопатией, сердечной недостаточностью III или IV класса по NYHA).
Лечение сердечной недостаточности и аритмий во время беременности осуществляется так же, как и у небеременных пациенток, однако следует избегать использования некоторых лекарственных препаратов (например, варфарина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), БРА, антагонистов альдостерона, тиазидных диуретиков и некоторых антиаритмических препаратов, таких как амиодарон).
При лечении большинства беременных пациенток с фибрилляцией предсердий применяют стандартный или низкомолекулярный гепарин.
Показания для профилактики эндокардита у беременных пациенток со структурными нарушениями сердечной деятельности те же, что и для остальных пациентов.
Стеноз и недостаточность клапанов при беременности
Во время беременности стеноз клапанов и регургитация (недостаточность) чаще всего возникают на митральном и аортальном клапанах. Митральный стеноз является наиболее распространенным нарушением функции клапанного аппарата во время беременности.
При беременности аускультативные шумы митрального и аортального стеноза усиливаются, тогда как шумы при митральной и аортальной недостаточности уменьшаются. Во время беременности невыраженная митральная и аортальная недостаточность переносится легче, стенозы переносятся более тяжело и предрасполагают к осложнениям со стороны матери и плода. Митральный стеноз особенно опасен. Тахикардия, увеличившийся объем крови и сердечный выброс во время беременности усугубляют течение этой болезни, что проявляется усилением давления в капиллярах легких, приводя к отеку. Мерцательная аритмия также частое явление.
Лечение
При митральном стенозе осуществляют профилактику тахикардии, лечение отека легких и фибрилляции предсердий, а в некоторых случаях применяют вальвулотомию
При аортальном стенозе, если это возможно, до наступления беременности применяют хирургическую коррекцию
В идеале заболевания клапанов должны диагностироваться и лечиться медикаментозно до зачатия, для выраженных нарушений часто показано хирургическое лечение. В некоторых ситуациях (например, для профилактики эндокардита) необходима профилактическая антибиотикотерапия.
Митральный стеноз
За пациенткой следует тщательно наблюдать на протяжении всей беременности, т.к. митральный стеноз может быстро прогрессировать. Однако операция на открытом сердце увеличивает риск для плода. Комиссуротомия достаточно безопасна во время беременности, если в ней есть необходимость. Для максимизации диастолического потока через стенозированный митральный клапан следует предотвратить тахикардию.
Если развивается отек легких, может назначаться прием петлевых диуретиков.
Если возникает фибрилляция предсердий, необходимо проведение антикоагулянтной терапии и контроль частоты сердечных сокращений. Контроль частоты сердечных сокращений обычно такой же как у небеременных пациенток и включает бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов или дигоксин (см. Антиаритмические средства).
Во время родов наиболее предпочтительным являетсяиспользование регионарной анестезии (такой как медленная эпидуральная инфузия).
Аортальный стеноз
Аортальный стеноз должен быть устранен до наступления беременности, если это возможно, поскольку хирургическая коррекция во время беременности несет больше рисков, а катетерная вальвулопластика не очень эффективна.
Во время родов предпочтительна местная анестезия, но если необходимо, проводится общее обезболивание. Регионарной (проводниковой) анестезии следует избегать потому, что она уменьшает давление наполнения (предварительной нагрузки), которое может на этот момент быть уже пониженным за счет аортального стеноза.
Потуги, которые могут резко снижать давление наполнения и нарушать сердечный выброс, не рекомендованы во 2 периоде родов; предпочтительным может быть оперативное родоразрешение через естественные родовые пути. При показаниях по акушерским причинам производят операцию кесарева сечения.
Другие заболевания сердца и беременность
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана наблюдается чаще у молодых женщин и нередко носит семейный характер. Пролапс митрального клапана, как правило, является изолированной патологией, которая не имеет клинических последствий; однако, пациенты могут также иметь некоторую степень митральной регургитации. Изредка пролапс митрального клапана встречается при синдроме Марфана или дефекте межпредсердной перегородки.
Женщины с пролапсом митрального клапана и связанной с этим митральной регургитацией обычно хорошо переносят беременность. Относительное увеличение желудочков сердца во время нормальной беременности уменьшает несоответствие между диспропорционально большим митральным клапаном и желудочком.
Бета-блокаторы показаны при рецидивирующей аритмии. Редко возникают тромбоз и системная эмболия (из-за сопутствующей фибрилляции предсердий), требующие антикоагулянтной терапии.
Врожденные заболевания сердца
Для большинства пациенток, не обнаруживающих симптомы заболевания, риск во время беременности не увеличивается. Однако пациентки с синдромом Эйзенменгера (в настоящее время редкого), первичной легочной гипертензией или, возможно, с изолированным стенозом легочной артерии предрасположены, по неизвестным причинам, к внезапной смерти во время родов, в послеродовом периоде (в течение 6 недель после родов) или после аборта на сроках > 20 недель беременности. Этим больным беременность противопоказана. Если такая пациентка забеременела, во время родоразрешения она должна находиться под строгим мониторингом при катетеризированной легочной артерии и/или установленной артериальной линии.
У пациенток с внутрисердечными шунтами целью является предотвращение сброса крови из правых отделов сердца в левые путем поддержания периферического сосудистого сопротивления и снижения до минимума легочного сосудистого сопротивления.
Пациентки с синдромом Марфана имеют повышенный риск расслоения аневризм аорты и разрыва аневризм аорты во время беременности. Требуется постельный режим, использование бета-блокаторов, избегание повышения внутриутробного давления и измерение диаметра аорты с помощью эхокардиографии.
Околородовая кардиомиопатия
Сердечная недостаточность, возникшая по невыясненной причине (например, инфаркт миокарда, порок клапанного аппарата), может возникнуть в сроке между последним месяцем беременности и 6 месяцами после родов у пациенток без сердечных заболеваний в анамнезе (1). К факторам риска относятся:
Многочисленные роды
Возраст ≥ 30
Многоплодная беременность
Преэклампсия
При последующих беременностях вероятен рецидив, в особенности у пациенток с остаточной сердечной дисфункцией. Риск смерти при последующей беременности может достигать 50%; таким образом, беременность в будущем не рекомендуется (2).
Лечение такое же, как и при сердечной недостаточности. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и альдостерон относительно противопоказаны, но могут быть использованы, когда ожидаемая польза явно превышает потенциальные риски.
Общие справочные материалы
1. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120
2. Elkayam U: Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 64(15):1629-1636, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.961
