Ресурсы по теме
Решение о лечении аритмии зависит от ее симптомов и потенциальной тяжести заболевания. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – ресинхронизирующую кардиальную терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
Большинство антиаритмических препаратов сгруппированы в 4 основных класса (классификация Вогана Уильямса) в зависимости от их доминирующего клеточного электрофизиологического эффекта, с последующими обновлениями системы классификации для более новых препаратов (см. таблицу Антиаритмические препараты (классификация Вогана Уильямса)) (1, 2).
Класс I: Препараты класса I являются блокаторами натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты), которые блокируют быстрые натриевые каналы и замедляют проведение в тканях с быстрыми каналами (рабочие кардиомиоциты предсердий и желудочков, система Гиса – Пуркинье). Препараты класса I подразделяются на подклассы Ia, Ib и Ic.
Класс II: препараты II класса –бета-блокаторы, которые преимущественно действуют на ткани с медленным проведением (синоатриальный [СА] и атривентрикулярный [АВ] узел), где они уменьшают частоту автоматизма, замедляют проводимость и увеличивают рефрактерность.
Класс III: препараты III класса в первую очередь блокаторы калиевых каналов, которые увеличивают длительность потенциала действия и рефрактерность в медленных и быстрых каналах.
Класс IV: препараты IV класса - это блокаторы кальциевых каналов, которые угнетают кальций-зависимый потенциал действия в медленных каналах, следовательно уменьшают автоматизм, замедляют скорость электрического проведения и увеличивают рефрактерность.
Дигоксин, аденозин и ивабрадин не были включены в оригинальную классификацию Вогана Уильямса. Первоначальная система классификации антиаритмических препаратов Воана-Уильямса была расширена (2) с целью включения этих и других антиаритмических препаратов, введенных после создания первоначальной классификации (например, амиодарон, соталол, флекаинид).
Дигоксин укорачивает предсердный и желудочковый рефрактерный период, удлиняя АВ проведение и его рефрактерность.
Аденозин замедляет или блокирует атриовентрикулярное проведение и может предотвращать тахиаритмии, механизм которых поддерживается за счет работы АВ-соединения.
Ивабрадин блокирует проведение импульсов в синусовом узле и замедляет частоту сердечных сокращений.
Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams)
Лекарственный препарат | Выборочные побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|
Класс Iа Применение: подавление ПЭС, ЖЭ, НЖТ, ЖТ, ФП или ТП, ФЖ | ||
Дизопирамид | Антихолинэргические эффекты (задержка мочи, глаукома, сухость во рту, ухудшение зрения, кишечные расстройства), гипогликемия, двунаправленная ЖТ, отрицательные инотропные эффекты | С осторожностью использовать при нарушении функции ЛЖ или почечной недостаточности Побочные эффекты могут возникать при нарушении схемы лечения Уменьшите скорость инфузии или дозу, либо прекратите приём препарата, если интервал QRS чрезмерно удлиняется † Форма IV не доступна в Соединенных Штатах. |
Прокаинамид* | Гипотензия (при внутривенной инфузии), положительные антинуклеарные антитела или лекарственно-индуцированная красная волчанка, агранулоцитоз, желудочковая тахикардия типа torsades de pointes | Доступны препараты пролонгированного действия Уменьшите скорость инфузии или дозу, либо прекратите применение препарата, если комплекс QRS значительно расширяется† или если интервал QTc удлиняется. |
Хинидин | Симптомы со стороны ЖКТ, тромбоцитопения, нарушения функции печени, желудочковая тахикардия типа «пируэт» | Уменьшите скорость инфузии или дозу, либо прекратите применение препарата, если комплекс QRS значительно расширяется† или если интервал QTc удлиняется. |
Класс Ib Применение: подавление желудочковых арритмий (желудочковые ЭС, ЖТ, ФЖ) | ||
Лидокаин | Тремор, судороги, сонливость, бред, парестезии при быстром введении; риск брадиаритмии после острого инфаркта миокарда | Уменьшение дозы после первых 24 часов Выраженный метаболизм в печени при первичном прохождении. |
Мексилетин | Тошнота, рвота, тремор, судороги | Формы для приема внутрь с медленным высвобождением и для парентерального введения недоступны для США. |
Класс Ic Применение: подавление ПЭС, ЖЭ, НЖТ, ЖТ, ФП или ТП, ФЖ | ||
Флекаинид | Изредка нарушения зрения и парестезии Имеет проаритмический потенциал при сопутствующей структурной болезни сердца | Уменьшите дозировку или прекратите прием лекарства, если интервал QRS расширяется Форма IV не доступна в Соединенных Штатах. |
Пропафенон | Бета-блокада, возможно обострение реактивных заболеваний дыхательных путей, желудочно-кишечные расстройства | Фармакокинетика нелинейная; увеличение дозы не должно быть более чем на 50% от предыдущей. Насыщаемый метаболизм первого прохождения Форма IV не доступна в Соединенных Штатах. |
Класс II (бета-блокаторы) Применение: наджелудочковые тахиаритмии (ПЭС, синусовая тахикардия, НЖТ, трепетания и фибрилляция предсердий) и желудочковые тахиаритмии (часто для профилактики) | ||
Ацебутолол | Для всех бета-блокаторов: желудочно-кишечные расстройства, бессонница, страшные сновидения, вялость, эректильная дисфункция, возможна АВ-блокада у пациентов с дисфункцией АВ-узла; обострение реактивных заболеваний дыхательных путей (хуже с «неселективными» бета-блокаторами, пропранололом, надололом, тимололом). | Относительно противопоказано пациентам с бронхоспастическими расстройствами дыхательных путей. |
Атенолол | ||
Бетаксолол | ||
Бисопролол | ||
Карведилол | ||
Эсмолол | ||
Метопролол | ||
Надолол | ||
Пропранолол | ||
Тимолол | ||
Класс III (мембраностабилизирующие препараты) Применение: любые тахиаритмии кроме веретенообразной ЖТ | ||
Амиодарон‡ | Токсическое влияние на легкие, удлинение интервала QTc; желудочковая тахикардия типа torsades de pointes; брадикардия; серая или синяя пигментация кожи, подверженной воздействию солнца; нарушения функции печени; периферическая невропатия; микроотложения в роговице, нарушение функции щитовидной железы; повышение уровня креатинина в сыворотке крови | Неконкурентное бета-блокирующее, кальций-блокирующее и натрий-блокирующее действие с длительной задержкой начала действия Продлевает рефрактерность более равномерно, чем другие препараты, удлиняющие QT, поэтому желудочковая тахикардия типа «пируэт» встречается реже. Внутривенные формы могут быть использованы для конверсии ритма. |
Азимилид* | Веретенообразная ЖТ | — |
Бретилий* | Гипотензия | Также обладает свойствами препаратов класса II Применяют для лечения потенциально жизнеугрожающих устойчивых желудочковых тахиаритмий (некупируемых ЖТ, рецидивирующей ФЖ) |
Дофетилид | Веретенообразная ЖТ | Противопоказан при удлиненном QTc или сниженной СКФ |
Дронедарон | Удлинение интервала QTc, желудочковая тахикардия типа «пируэт», брадикардия, расстройство желудочно-кишечного тракта, гепатотоксичность, повышение уровня креатинина в сыворотке крови | Модифицированная молекула амиодарона с более коротким периодом полураспада, меньшим объемом распределения, меньшим количеством побочных эффектов, и меньшей эффективностью. Лучше не использовать при сердечной недостаточности в анамнезе или с постоянной формой фибрилляцией предсердий. |
Ибутилид | Веретенообразная ЖТ | Используется для прекращения ФП и трепетания предсердий |
Соталол | Подобно классу II; возможны ухудшение функции левого желудочка и веретенообразная ЖТ | Клинически доступные формы (класс II) также обладают бета-блокирующей активностью. Избегать при почечной недостаточности |
Вернакалант | Гипотензия (особенно у пациентов с сердечной недостаточностью) Брадиаритмии (особенно при сопутствующей бета-блокаде) | Используется для купирования недавно дебютировавшей ФП. Не доступны в Соединенных Штатах |
Класс IV (блокаторы кальциевых каналов) Применение: купирование наджелудочковых тахикардий и контроль ЧСС при фибрилляции и трепетании предсердий | ||
Дилтиазем | Может спровоцировать фибрилляцию желудочков у больных с желудочковыми тахикардиями, отрицательный инотропный эффект | Внутривенная форма применяется для уменьшения частоты желудочквых сокращений при ФП и ТП. |
Верапамил | Может возникнуть фибрилляция желудочков у больных с желудочковыми тахикардиями, отрицательный инотропный эффект. | В\в форма применяется для купирования тахикардий с узким комплексом QRS, включая узловую. |
Другие антиаритмические средства | ||
Аденозин | Одышка, дискомфорт в груди и приливы крови, бронхоспазм | Замедляет или блокирует АВ-узловое проведение. Крайне короткая продолжительность действия. Противопоказания включают астму и атриовентрикулярную блокаду высокой степени. Дипиридамол усиливает действие препарата. |
Дигоксин | ЖКТ симптомы; множественные аритмии (ЖЭС, ЖТ, НПБ, предсердная тахикардия, AV-блокада второй или третьей степени, или их сочетания) | Противопоказан при преждевременном возбуждении желудочков (выраженный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), поскольку дигоксин сокращает рефрактерные периоды дополнительных путей проведения; если возникает ФП, ответ желудочков может быть чрезмерным и угрожающим жизни. |
* Доступность не определена | ||
† Ожидается, что продолжительность комплекса QRS увеличится. Лечение изменяется только в том случае, если увеличение продолжительности комплекса QRS является чрезмерным. | ||
Дозировка амиодарона сильно варьирует в зависимости от возраста и показаний; должна быть проверена инструкция от производителя по применению препарата. | ||
AF = фибрилляция предсердий; APB = предсердная экстрасистола; AV = атриовентрикулярный; GFR = скорость клубочковой фильтрации; GI = желудочно-кишечный; IV = внутривенный; LV = левожелудочковый; QTc = интервал QT, скорректированный с учетом частоты сердечных сокращений; SVT = наджелудочковая тахикардия; VF = фибрилляция желудочков; VPB = желудочковая экстрасистола; VT = желудочковая тахикардия. | ||
Справочные материалы по антиаритмическим препаратам
1. Vaughan Williams EM. Classification of antidysrhythmic drugs. Pharmacol Ther B 1975;1(1):115-138. doi:10.1016/0306-039x(75)90019-7
2. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455
Антиаритмические препараты Класс I
К антиаритмическим препаратам класса I относятся
Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты), которые блокируют быстрые натриевые каналы, замедляя проведение в соответствующих участках миокарда (рабочие кардиомиоциты предсердий и желудочков, система Гиса – Пуркинье)
В электрокардиограмме (ЭКГ) этот эффект может отражаться как расширение зубца P или комплекса QRS, удлинение интервала PR или их комбинация.
Лекарственные средства класса I подразделяются на подклассы в зависимости от кинетики воздействия на натриевые каналы, которая определяет частоту сердечных сокращений, при которой проявляются их электрофизиологические эффекты.
Препараты класса Ib имеют быструю кинетику, так что они проявляют свое электрофизиологическое действие только при быстром ритме сердца. Таким образом, ЭКГ, записанная в течение нормального ритма и нормальной ЧСС, обычно не показывает никаких признаков замедления проведения в миокарде. Препараты класса Ib не являются очень сильными антиаритмиками и имеют минимальное влияние на предсердный миокард.
Препараты класса Ic имеют замедленную кинетику, поэтому их электрофизиологические эффекты проявляются при любой частоте сердцебиения. Поэтому на ЭКГ при нормальной ЧСС и нормальном ритме обычно видно замедление проведения по миокарду. Препараты класса Ic более мощные, чем антиаритмические средства класса 1b.
Препараты класса "Ia" имеют промежуточную кинетику, поэтому их влияние на проведение в быстрых каналах кардиомиоцитов может быть заметно или незаметно на ЭКГ, записанной на фоне нормального ритма и ЧСС. Препараты класса Ia также блокируют реполяризацию калиевых каналов, увеличивая рефрактерные периоды кардиомиоцитов с быстрыми каналами. На ЭКГ этот эффект отражается как удлинение интервала QT даже при нормальном ритме. Препараты класса Ib и класса Ic не блокируют калиевые каналы напрямую.
Основными показаниями для всех препаратов класса I являются желудочковые тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков). Препараты класса Ia и класса Ic также показаны при наджелудочковых тахиаритмиях (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковые тахикардии) (1).
Побочные эффекты препаратов I класса включают в себя проаритмию – медикаментозную аритмию, возникающую в процессе лечения, которая является наиболее тревожным побочным эффектом. Все препараты I класса могут ухудшать желудочковую тахикардию (ЖТ). Препараты I класса также имеют тенденцию к уменьшению желудочковой сократимости. Поскольку вероятность возникновения этих побочных эффектов выше у пациентов со структурными заболеваниями сердца, препараты класса I обычно используются только у пациентов без структурных заболеваний сердца или у пациентов со структурными заболеваниями сердца, у которых нет других терапевтических альтернатив. Существуют другие побочные эффекты препаратов I класса, которые являются специфическими для подкласса или отдельного препарата.
Антиаритмические препараты Класс Ia
Препараты класса Ia имеют кинетику, занимающую промежуточное положение между быстрой кинетикой класса Ib и медленной кинетикой класса Ic. Их влияние на проведение в быстрых каналах кардиомиоцитов может быть заметно или незаметно на ЭКГ, записанной на фоне нормального ритма и ЧСС. Препараты класса Ia блокируют реполяризацию калиевых каналов, увеличивая рефрактерные периоды кардиомиоцитов с быстрыми каналами. На ЭКГ этот эффект отражается как удлинение интервала QT даже при нормальном ритме.
Первичные показания для препаратов класса Ia:
Суправентрикулярные тахиаритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, предсердная тахикардия)
Желудочковые тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков)
Препараты класса Ia также используются для подавления предсердной или желудочковой экстрасистолии.
Препараты Ia класса могут стать причиной пируэтной желудочковой тахикардии. Прием препаратов класса Ia индуцирует и замедляет предсердные тахиаритмии, что является достаточным для осуществления атриовентрикулярной проводимости 1:1 с увеличением желудочкового ответа.
Антиаритмические препараты Класс Ib
Препараты класса Ib имеют быструю кинетику, они проявляют свое электрофизиологическое действие только при быстром ритме сердцебиения. Таким образом, ЭКГ, записанная в течение нормального ритма и нормальной ЧСС, обычно не показывает никаких признаков замедления проведения в миокарде. Препараты класса Ib не являются очень сильными антиаритмиками и имеют минимальное влияние на предсердный миокард. Препараты Ib класса непосредственно не блокируют калиевые каналы.
Препараты класса Ib используются для подавления желудочковых тахиаритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и желудочковых экстрасистол (2).
Антиаритмические препараты Класс Ic
Препараты Ic класса имеют медленную кинетику: их электрофизиологическое действие заметно при любом ритме. Поэтому на ЭКГ при нормальной ЧСС и нормальном ритме обычно видно замедление проведения по миокарду. Препараты класса Ic более мощные антиаритмики, чем препараты класса Ib. Препараты класса Ic не блокируют калиевые каналы напрямую.
Препараты класса Ic могут индуцировать и замедлять предсердные тахиаритмии, что достаточно для осуществления АВ проводимости 1:1 с увеличением скорости желудочкового ответа.
Препараты класса Ic используются для подавления
Справочные материалы по антиаритмическим препаратам класса 1
1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) [published correction appears in Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4258. doi: 10.1093/eurheartj/ehz827]. Eur Heart J 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2018 Oct 2;72(14):1760. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2132]. J Am Coll Cardiol 2018;72(14):e91-e220. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.054
Антиаритмические препараты Класс II
К антиаритмическим препаратам класса II относятся
Бета-адреноблокаторы
Бета-блокаторы преимущественно действуют на ткани с медленным проведением (синоатриальный и атриовентрикулярный узлы), где они уменьшают автоматизм, замедляют проводимость и увеличивают рефрактерность. Таким образом, ритм сердца замедляется, увеличивается интервал PR, АВ-сое-динение уменьшает проведение быстрой предсердной активности.
Препараты класса II используются прежде всего для лечения суправентрикулярных тахикардий, включая синусовую тахикардию, и для замедления скорости реакции желудочков при фибрилляции предсердий или трепетании предсердий. Эти препараты также используются для лечения желудочковых тахикардий, чтобы повысить порог фибрилляции желудочков и уменьшить проаритмический эффект стимуляции бета-адренорецепторов.
Бета-блокаторы в целом хорошо переносятся; побочные эффекты включают усталость, нарушения сна и желудочно-кишечные расстройства. Эти препараты противопоказаны больным астмой.
Антиаритмические препараты III класса
Препараты класса III представляют собой
Препараты, стабилизирующие мембрану, прежде всего, блокаторы калиевых каналов
Препараты III класса увеличивают длительность потенциала действия и рефрактерность в тканях с медленными и быстрым каналами. Таким образом, способность мышечных волокон в сердце передавать импульсы на высоких частотах ухудшается, но скорость проведения значимо не изменяется. Поэтому удлиняется потенциал действия, автоматизм снижается. Преимущественный эффект на ЭКГ заключается в удлинении интервала QT.
Эти препараты используются для лечения суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. Препараты III класса имеют риск возникновения желудочковых проаритмий, в особенности пируэтной ЖТ, и не применяются у пациентов с таким видом ЖТ.
Антиаритмические препараты Класс IV
Препараты класса IV это
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Эти препараты угнетают кальций-зависимый потенциал действия в медленных каналах и, следовательно, уменьшают автоматизм, замедляют скорость электрического проведения и увеличивают рефрактерность. Ритм сердца замедляется, удлиняется интервал PR, и АВ-соединение с меньшей частотой проводит предсердный ритм на желудочки. Эти препараты используются прежде всего для лечения суправентрикулярных тахикардий. Они также могут быть использованы для замедления скорости реакции желудочков при фибрилляции предсердий или трепетании предсердий. Одну из форм ЖТ (левостороннее септальное трепетание, Belhassen-тип ЖТ или фасцикулярная ЖТ) можно лечить с помощью верапамила.
