При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками полупроницаемых мембран. В любой конфигурации кровь в первом компартементе подается вдоль одной стороны полупроницаемой мембраны, а кристаллоидный раствор (диализат) подается вдоль другой стороны, во втором компартементе, в противоположном направлении. (См. Обзор заместительной почечной терапии [Обзор заместительной почечной терапии] для других заместительных терапий почечной недостаточности [ЗТПН]).
Градиенты концентрации растворенного вещества между кровью и диализатом приводят к желаемым изменениям растворенных в плазме крови пациента веществ, например, к снижению концентраций мочевины и креатинина, к повышению уровня бикарбоната и выравниванию концентраций натрия, хлора, калия и магния. Компартмент диализата имеет отрицательное давление по отношению к компартменту крови, также имеет более высокую осмоляльность для предотвращения фильтрации диализата в кровоток и удаления излишней жидкости из организма пациента. Диализированная кровь затем возвращается пациенту.
Обычно во время гемодиализа пациент получает системные антикоагулянты для профилактики образования тромбов в диализном аппарате. Однако можно проводить гемодиализ и используя региональную антикоагулянтную обработку диализного контура (с использованием гепарина или тринатрийцитрата) или промывку физиологическим раствором, при которой 50–100 мл физиологического растфора каждые 15–30 минут промывают диализный контур от всех кровяных сгустков.
Первоочередные цели гемодиализа следующие:
Коррекция нарушений обмена жидкостей и электролитов
Удаление токсинов
Долгосрочные цели для пациентов с почечной недостаточностью:
Оптимизировать функциональное состояние пациента, его самочувствие, артериальное давление
Предотвращение осложнений при уремии
Продление выживаемости
Оптимальная «доза» гемодиализа неизвестна, но большинству пациентов требуется 3 сеанса в неделю по 3–5 часов. Один из возможных способов оценить эффективность каждого такого сеанса – измерить концентрацию азота мочевины в крови (АМК) до и после сенса. Снижение уровня А мк ≥ 65% по сравнению со значением до деализа ([преддиализный АМК – постдиализный АМК]/преддиализный АМКх100% ≥ 65%) означает, что сеанс эффективен. Специалисты могут использовать другие, более сложные формулы, такие как Kt/V ≥ 1,2 (где K – мочевинный клиренс диализатора в мл/минут, t – продолжительность диализа в минутах, а V – объем распределения мочевины [который практически равен общему содержанию воды в организме] в мл). Дозу гемодиализа можно увеличивать путем увеличения времени диализа, скорости кровотока, площади поверхности мембраны, проницаемости мембраны. Ночные сеансы гемодиализа (6–8 часов, 3–6 дней в неделю) и короткие дневные сеансы (1,5–2,5 часа) по возможности применяются у следующих групп пациентов:
Накопление избыточной жидкости между сеансами диализа
Частые приступы гипотензии во время диализа
Плохо контролируемое артериальное давление
Гиперфосфатемия, которую трудно контролировать другим способом
Эти дневные сеансы наиболее экономически выгодны, если пациенты могут проводить их дома.
Параметры гемодиализа
Внутрицентровый гемодиализ является наиболее распространенным типом гемодиализа в Соединенных Штатах. Большинство процедур проводят 3 раза в неделю с длительностью одного сеанса 3–5 часов. Основным преимуществом проведения гемодиализа в специализированном центре является то, что персонал, проводящий диализ полностью контролирует течение процедуры. Техник по диализу устанавливает катетер в фистулу, решает, какой объём жидкости необходимо удалить, после чего проводит всю процедуру диализа под наблюдением медсестры и нефролога диализного зала.
Ночной гемодиализ в центре проводится 3 раза в неделю. Сеанс длится 6–8 часов. Этот метод наиболее подходящий для пациентов с выраженными отеками, низким артериальным давлением или трудно контролируемой гиперфосфатемией. Он также привлекателен для тех, кто работает в течение дня и не хочет проводить диализ в домашних условиях.
Гемодиализ на дому так же приемлем, как и гемодиализ в центре. Пациенты на домашнем гемодиализе, имеют большую продолжительность жизни и лучший контроль гипертонии, уровней фосфора и жидкости, а также лучшее качество жизни по сравнению с пациентами, которым процедуру проводят в центре гемодиализа. Домашний гемодиализ чаще всего проводят 5–7 дней в неделю по 2 часа в день. Тем не менее, домашний гемодиализ также можно проводить 3 раза в неделю в дневное или ночное время. Большинство программ домашнего гемодиализа требуют наличия помощника, способного оказать помощь в случае необходимости. Как и перитонеальный диализ домашний гемодиализ требует гораздо более активного участия пациента, чем в центре гемодиализа.
Сосудистый доступ для диализа
Хирургически создана артериовенозная фистула (предпочтительно)
Центральный венозный катетер
Гемодиализ требует формирования сосудистого доступа, который достигают временной катетеризацией центральной вены или хирургическим созданием артериовенозной фистулы.
Хирургически созданные артериовенозные фистулы лучше центральных венозных катетеров, поскольку долговременней и реже инфицируются. Но они тоже склонны к осложнениям (тромбоз, инфекция, аневризма или псевдоаневризма). Чтобы новообразованная фистула стала пригодной для использования может пройти от 2 до 3 месяцев. Тем не менее, может потребоваться дополнительное время для ревизии фистулы, поэтому пациенту с хронической болезнью почек фистула должна быть создана как минимум за 6 месяцев до предполагаемого начала диализа. Хирургическая процедура подразумевает анастомоз между лучевой, плечевой или бедренной артерией со смежной веной по типу «конец вены в бок артерии». Когда смежная вена непригодна для создания фистулы, применяют сосудистый протез. У пациентов с плохими венами может быть использован аутогенный трансплантат большой подкожной вены ноги.
Центральный венозный катетер используют для диализа, если артериовенозная фистула еще не сформирована, не готова к использованию или ее установка не представляется возможной. Основное преимущество состоит в том, что катетер может быть быстро установлен больным, требующим срочного диализа; основные недостатки – относительно небольшой калибр катетера, который не позволяет получить достаточный кровоток для достижения оптимального клиренса, и высокий риск инфицирования места введения катетера и тромбоза. Правая внутренняя яремная вена лучше всего подходит для установки центрального венозного катетера и проведения гемодиализа. Большинство венозных катетеров остается пригодными в течение 2–6 недель, при строгом асептическом уходе за кожей и использовании катетера только для гемодиализа. Кроме того, катетеры с подкожным туннелем и тканевой манжетой имеют более долгий срок службы (29-91% функциональны в течение 1 года) и могут быть полезными для тех пациентов, кому невозможно создать артериовенозную фистулу.
Осложнения сосудистого доступа
Осложнения сосудистого доступа включают в себя:
Инфекцию
Стеноз
Тромбоз (часто в стенозированном проходе)
Аневризма или псевдоаневризма
Эти осложнения значительно ограничивают качество предоставляемого гемодиализа, увеличивают частоту отдаленных осложнений и летальность; они достаточно распространены, поэтому пациенты и практикующие врачи должны проявлять бдительность при наводящих изменениях. Эти изменения включают в себя боль, отек, эритему, кожные разрывы више места доступа, отсутствие звука при аускультации и пульсации в месте доступа, гематому вокруг места доступа и длительное кровотечение из места прокола диализной канюли. Лечение включает антибактериальную терапию и/или хирургическое лечение.
Проходимость фистулы можно проверить при серии допплеровских исследований потока крови, термических методиках разжижения, или с использованием мочевины, или при измерении статического венозного давления. Ежемесячно рекомендуется проводить одно из этих исследований. Лечение стеноза, тромбоза, псевдоаневризмы или аневризмы может потребовать проведения ангиопластики, стентирования или открытого хирургического вмешательства.
Осложнения диализа
Осложнения перечислены в таблице Осложнения заместительной терапии почечной недостатосности.
Наиболее частым осложнением диализа является
Гипотензия
Гипотензия имеет множество причин, включая слишком быструю потерю жидкости, движение жидкости через клеточные мембраны вследствие изменения осмолярности, ацетатный диализ, вазодилатацию, обусловленную перегревом, аллергические реакции, сепсис и исходные заболевания (например, автономную нейропатию, кардиомиопатию со слабой фракцией выброса, ишемию миокарда, аритмию).
К другим частым осложнениям относятся:
Судороги
Зуд
Тошнота и рвота
Головная боль
Боль в груди и спине
В большинстве случаев осложнения возникают по неизвестным причинам. Некоторые могут быть частью синдрома "первого использования" (при контакте крови пациента с купрофановыми или целлюлозными мембранами диализатора) или дизэквиллибриум синдрома (синдрома нарушенного осмотического равновесия), который возникает из-за слишком быстрого удаления мочевины и других осмолитов из сыворотки, что приводит к осмотическому перемещению жидкости к головному мозгу. Более тяжелые случаи неустойчивости диализа проявляются в виде дезориентировки, суетливости, нарушения зрения, оглушения и судорог и даже могут приводить к смерти.
Диализный амилоидоз развивается у пациентов, которые находятся на гемодиализе в течение многих лет, и проявляется запястным туннельным синдромом, кистами костей, артритом и цервикальной спондилоартропатией. Диализный амилоидоз реже встречается при применении диализаторов с высокой плотностью потока, потому что бета-2-микроглобулин (белок, вызывающий амилоидоз) более эффективно удаляется с помощью этих диализаторов.
Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности
Тип | Гемодиализ | Перитонеальный диализ |
|---|---|---|
Сердечно-сосудистая система | Воздушная эмболия остановка сердца (редко) | Аритмия Гипотензия* Отек легких |
Инфекционные | Колонизация постоянных центральных венозных катетеров Инфекция выходных отверстий как постоянных, так и временных центральных венозных катетеров Целлюлит или абсцесс в местах сосудистого доступа | Инфекция выходного отверстия катетера* |
Механические | Обструкция артериовенозной фистулы в результате тромбоза или инфекции Стеноз или тромбоз подключичной вены или верхней полой вены вследствие повторных катетеризаций подключичной и внутренней яремной вен | Обструкция катетера сгустками, фибрином, сальником или его фиброз Вытекание диализата из катетера Попадание жидкости в брюшную полость Гематома в канале катетера перфорация внутреннего органа катетером |
Метаболическое | Гипогликемия при инсулинотерапиипри сахарном диабете гипонатриемия или гипернатриемия Потеря железа | Гипоальбуминурия Гипергликемия Гиперлипидемия Ожирение |
Легочные нарушения | Диспноэ вследствие анафилактической реакции на гемодиализную мембрану Гипоксия при использовании ацетатного буфферного диализата | |
Различные | Амилоидные накопления Кровоизлияния, связанные с катетеризацией Лихорадка вследствие бактериемии, воздействия пирогенов или перегретого диализата Кровоизлияние (желудочно-кишечное, внутричерепное, ретроперитонеальное, внутриглазное) Бессонницу Мышечные спазмы* Зуд Беспокойство Судороги | Паховые грыжи и грыжи передней брюшной стенки Внутрибрюшное кровотечение, связанное с катетеризацией Гипотермия Перитонеальный склероз Судороги |
* Наиболее распространенные осложнения. | ||
Прогноз
Общая ежегодная летальность пациентов на гемодиализе составляет около 16%. Показатель 5-летней выживаемости ниже у пациентов с сахарным диабетом, чем у больных с гломерулонефритом. Смерть, как правило, связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, развитием инфекции и прекращением гемодиализа. Факторы, которые вносят вклад в летальность и не связаны с гемодиализом, включают сопутствующие заболевания, возраст, нарушения питания и позднее направление на диализ.
