Обзор заместительной почечной терапии (Overview of Renal Replacement Therapy)

Почечная заместительная терапия заменяет неэндокринную почечную функцию у больных почечной недостаточностью и иногда используется при некоторых формах отравления. Методы включают пролонгированную гемофильтрацию и гемодиализ, периодический гемодиализ и перитонеальный диализ. Все методики основаны на обмене растворенных веществ и удалении жидкости и патологических продуктов из крови, с использованием диализа и фильтрации через водопроницаемые мембраны.

Почечная заместительная терапия не исправляет эндокринные расстройства почечной недостаточности (сниженная продукция эритропоэтина и 1,25-дигидроксивитамин D3). При диализе растворенные в плазме крови вещества (например, натрий, хлор, калий, бикарбонат, кальций, магний, фосфат, мочевина, креатинин, мочевая кислота) пассивно диффундируют между жидкостными пространствами по градиенту концентрации (диффузионный транспорт). При фильтрации вода плазмы крови перемещается между компартаментами по гидростатическому градиенту давления, увлекая за собой растворенные вещества (активный транспорт). Эти 2 процесса часто используются в комбинации (гемодиафильтрация). Гемоперфузия – редко используемая методика, которая удаляет токсины при токе крови через колонку адсорбента (обычно из смол или активированного угля).

Гемодиализ и фильтрация могут проводиться периодически или постоянно. Назначение постоянной терапии используется почти исключительно при острой почечной недостаточности. Постоянная терапия иногда лучше переносится тяжелыми пациентами, чем периодическая, потому что растворы и вода удаляются медленнее. Все формы почечной заместительной терапии, кроме перитонеального диализа, требуют сосудистого доступа; для длительной заместительной терапии требуется прямой артериовенозный или венозно-венозный круг.

Выбор методики зависит от множества факторов, включая непосредственную цель ПЗТ (например, восполнение объема и/или потерь жидкости), показания (например, острую или хроническую почечную недостаточность, отравление), сосудистый доступ, гемодинамическую стабильность, доступность, местную экспертизу, предпочтения и возможности пациента (например, проведение диализа в домашних условиях). В таблице Показания и противопоказания к проведению общепринятых методов заместительной терапии почечной недостаточности перечислены показания и противопоказания к основным видам ЗПТ.

Медицинская помощь пациенту, которому требуется ПЗТ, в идеале, помимо помощи социального работника, включает наблюдение нефролога, психиатра, диетолога, сосудистого хирурга (или другого хирурга, владеющего техникой установки катетера для перитонеального диализа), диализных медсестер и команды хирургов-трансплантологов. Обследование пациента должно начинаться, когда ожидается терминальная стадия заболевания почек, но до того, как потребуется ЗПТ, чтобы можно было координировать лечение и информировать пациентов об имеющихся у них вариантах, оценивать ресурсы и потребности, а также создать сосудистый доступ.

Психосоциальная оценка очень важна, так как ЗПТ делает пациентов социально и эмоционально уязвимыми. Это нарушает обычную работу, успеваемость в школе и деятельность в свободное от работы время; формирует раздражительность, неудовлетворенность, напряженность и вину зависимости; изменяет имидж тела из-за сниженной физической энергии, потери или изменения половой функции, изменения внешнего вида в результате следов хирургического доступа, диализного катетера, инъекций, патологии костей или другой физической деградации. Некоторые пациенты выражают эти чувства отчуждением или несовместимостью с командой лечения почечной заместительной терапии.

Черты индивидуальности, которые улучшают прогноз успешной долгосрочной адаптации, включают адаптируемость, независимость, самообладание, толерантность к расстройствам и оптимизм. Эмоциональная стабильность, семейная поддержка, последовательная поддержка команды лечения, участие пациента и семьи в принятии решения также важны. Программы, которые поощряют независимость пациента и максимальное возобновление прежних интересов жизни, более успешны в преодолении психосоциальных проблем.