Болезнь минимальных изменений имеет острое начало и проявляется отеками и тяжелой протеинурией, главным образом у детей. Почечная функция обычно сохранена. Диагноз устанавливается эмпирически или на основании биопсии почки. Лечение включает назначение глюкокортикоидов или циклофосфамида или циклоспорина для пациентов, не отвечающих на глюкокортикоидную терапию. Прогноз благоприятный.
(См. также Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephrotic Syndrome)).
Болезнь минимальных изменений (БМИ) является самой частой причиной нефротического синдрома у детей 4–8 лет (80–90% нефротического синдрома у детей), но она также встречается и у взрослых (10–20% нефротического синдрома у взрослых). Причина почти всегда неизвестна, хотя в редких случаях возможно вторичное развитие болезни на фоне приема лекарственных препаратов (особенно нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС]) и лимфопролиферативных заболеваний (особенно лимфомы Ходжкина).
Симптомы и признаки болезни минимальных изменений
Болезнь минимальных изменений вызывает нефротический синдром, как правило, без артериальной гипертензии или азотемии; микрогематурия встречается приблизительно у 20% пациентов, преимущественно взрослых. Азотемия может встречаться при вторичных случаях заболевания и у больных старше 60 лет. Пациенты с минимальными изменениями заболевания теряют альбуминс мочой в большем количестве, чем более крупные сывороточные белки, вероятно, потому, что болезнь вызывает изменения заряда гломерулярного фильтрационного барьера, который влияет на альбумин избирательно.
Диагностика болезни минимальных изменений
У взрослых с идиопатическим нефротическим синдромом проводят биопсию почек
У детей диагноз может быть заподозрен (и начато лечение) на основе следующих типичных характеристик:
Внезапное необъяснимое появление протеинурии нефротического диапазона, в основном за счет альбумина
Нормальная функция почек
Ненефритический мочевой осадок
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Биопсия почек необходима взрослым и детям с атипичными проявлениями. При электронной микроскопии определяется отек с диффузным набуханием отростков (ножек) эпителиальных подоцитов (см. рисунок Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии). При иммунофлюоресцентном исследовании не находят отложений комплемента и иммуноглобулинов. Хотя сглаживание не наблюдают в отсутствии протеинурии, тяжелая протеинурия может встречаться и при нормальных отростках подоцитов.
Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии
Лечение болезни минимальных изменений
Кортикостероиды
Иногда циклофосфамид, ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин или такролимус), микофенолата мофетил или ритуксимаб
Кортикостероиды
Спонтанная ремиссия происходит в 40% случаев, но большинство пациентов принимают кортикостероиды. Около 80–90% пациентов реагируют на начальную терапию высокими дозами кортикостероидов (например, преднизон 60 мг/м2 перорально 1 раз в день в течение 4–6 недель у детей и 1–1,5 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 6–8 недель у взрослых), но у 40–73% респондентов возникает рецидив. Пациенты, которые отвечают на терапию (т.е., уменьшается протеинурия или увеличивается диурез, если есть отеки), должны продолжать принимать преднизолон еще в течение 2 недель и перейти на поддерживающий режим, чтобы минимизировать побочные эффекты (2–3 мг/кг через день в течение 4–6 недель у детей и 8–12 недель у взрослых, постепенное снижение дозы в течение следующих 4 месяцев). Более длительная исходная терапия и более медленная отмена преднизолона снижают частоту рецидивов. Нечувствительность к данной терапии может быть обусловлена предсуществующим фокальным склерозом, который не определили при биопсии из-за неправильного забора материала.
Лечение обычно продолжается в течение 1–2 лет. Однако, не менее половины рецидивов требуют лечения по такой же или другой схеме.
Другие виды иммуносупрессивной терапии
При неэффективности кортикостероидов (< 5% детей и > 10% взрослых), у часто рецидивирующих и кортикостероид-зависимых пациентов, длительная ремиссия может быть достигнута с добавлением другого иммунодепрессанта (1, 2). Эти средства включают циклофосфамид, ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус), микофенолата мофетил и, возможно, ритуксимаб. Выбор препарата зависит от предпочтений врача и пациента, доступности и стоимости препарата, переносимости и потенциальной токсичности.
Справочные материалы по лечению
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Прогноз при заболевании минимальных изменений
Прогноз для пациентов с болезнью минимальных изменений, получающих лечение, благоприятный, и > 80% пациентов достигают ремиссии. Прогрессирование до почечной недостаточности наблюдается у < 5% пациентов и более распространено среди тех, у кого изначально отсутствует результат на лечение кортикостероидами (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Основные положения
Гломерулонефрит с минимальными изменениями является причиной большинства случаев нефротического синдрома у детей и, как правило, носит идиопатический характер.
Следует подозревать болезнь минимальных изменений у детей с внезапно проявившейся протеинурией в нефротическом диапазоне при нормальной функции почек, а также при анализе осадка мочи не нефритического характера.
Необходимо подтвердить диагноз с помощью биопсии почки у взрослых и атипичных случаев заболевания у детей.
Лечение начинается с кортикостероидов.
Прогноз благоприятный, и у большинства пациентов при начальном лечении достигается ремиссия.
