Нейропатическая боль возникает из-за повреждения или дисфункции периферической или центральной нервной системы, а не стимуляции болевых рецепторов. О нейропатической боли следует думать, если при неврологическом осмотре выявляют несоответствие интенсивности боли характеру повреждения, дизестезии (жжение, покалывание) и симптомы повреждения нерва. Лечение часто проводится с использованием вспомогательных препаратов, а не анальгетиков (например, антидепрессантов, противосудорожных препаратов, баклофена, местных препаратов) или немедикаментозной терапии (например, физиотерапия, нейромодуляция).
(См. также Обзор боли [Overview of Pain].)
Боль может развиться после повреждения нервной системы на любом уровне, периферической или центральной, а также вследствие вовлечения в процесс симпатической нервной системы, приводя к симпатической боли. К специфическим синдромам относятся:
Болезненная травматическая мононейропатия
Болезненная полинейропатия (включая нейропатию, вызванную диабетом или химиотерапией)
Центральные болевые синдромы (потенциально вызываемые практически любым поражением на любом уровне нервной системы)
Постоперационные болевые синдромы (например, постмастэктомический и постторакотомический синдромы, фантомная боль в конечностях)
Комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия и каузалгия)
Этиология нейропатической боли
Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).
Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции периферического нерва. Примеры:
Мононейропатии (задействован один нерва [например, синдром запястного канала, радикулопатия вследствие грыжи межпозвоночного диска])
Плексопатии (задействованы множественные нервы в пределах определенного нервного сплетения; как правило, вызваны травмой, воспалением или сдавлением нерва, например, опухолью)
Полинейропатии (поражают множество нервов, часто по всему телу, обычно вызванные различными метаболическими нарушениями, парапротеинемиями, токсическим воздействием [например, алкоголем, химиотерапией]), наследственной предрасположенностью или, редко, иммуноопосредованными механизмами — см. таблицы Причины заболеваний периферической нервной системы)
Механизмы нейропатической боли сложные и включают изменения
На уровне периферических ноцицепторов и нервов
Дорсального корешкового ганглия
Ноцицептивных путей и терминальных структур центральной нервной системы (ЦНС)
На уровне периферических нервов и ноцицепторов повреждение приводит к воспалению, активации и избыточной стимуляции катионных каналов, особенно натриевых. Эти изменения снижают порог активации и увеличивают ответ на вредные раздражители. При хронических состояниях периферический нерв постоянно запускает ноцицептивные эктопические сигналы в ЦНС. Эта бомбардировка непрерывным периферическим ноцицептивным притоком приводит к изменениям в рецептивных ноцицепторах (центральная сенсибилизация); они изначально возбуждены, и боль от незначительных раздражителей (включая безболезненные стимулы [аллодиния]) чувствуется, как выраженная, и исходящая из более обширной области, чем на самом деле. Эти изменения могут быть обращены вспять, по крайней мере на время, если прервать периферический ноцицептивный приток.
Центральные нейропатические болевые синдромы, возникающие вследствие дисфункции соматосенсорных путей в ЦНС, могут развиваться при различных поражениях ЦНС — чаще всего после инсульта, травмы спинного мозга или демиелинизации, связанной с рассеянным склерозом. Чтобы классифицироваться как центральная нейропатическая боль, боль должна возникать в области, пораженной поражением ЦНС, хотя она не обязательно должна охватывать весь пораженный участок.
Ключевой особенностью центральной нейропатической боли является дисфункция спиноталамического тракта, который передает сигналы о боли, температуре и грубом осязании. Хотя повреждение спиноталамического тракта тесно связано с центральной нейропатической болью, другие механизмы также могут вносить свой вклад. Если болевая и температурная чувствительность в болезненной области сохранены, клиницистам следует рассмотреть альтернативные источники боли. У пациентов с неврологическими нарушениями скелетно-мышечная боль является более распространенным объяснением (например, боль в плече из-за гемипареза после инсульта или синдромы перенапряжения верхних конечностей у пользователей инвалидных колясок с травмой спинного мозга).
Деафферентационная боль возникает вследствие частичного или полного прерывания периферических или центральных афферентных путей. Примеры:
Фантомная боль (боль ощущается в области ампутированной части тела).
Механизмы их возникновения до конца неизвестны, но, по-видимому, могут быть связаны с сенситизацией центральных нейронов, снижением порога активации и расширением рецепторных полей.
Нейропатические болевые синдромы иногда связаны с гиперактивностью симпатической нервной системы. Симпатическая гиперактивность не вызывает невропатической боли, но может влиять на ее клинические особенности и тяжесть. Возникающая боль называется симпатически поддерживаемой болью, которая зависит от эфферентной симпатической активности. Комплексный региональный болевой синдром иногда включает в себя симпатически поддерживаемую боль. Другие типы нейропатической боли в ряде случаев имеют симпатически опосредованный компонент. Что провоцирует симпатическую гиперактивность при одних нейропатических болевых состояниях, но не при других - неизвестно. Патофизиологические механизмы включают патологические симпатико-соматические соединения (эфапсы), изменения на уровне спинного мозга и локальное воспаление.
Симптомы и признаки нейропатической боли
Типичным проявлением нейропатической боли являются дизестезии (спонтанные жгучие боли, к которым часто присоединяются боли стреляющего характера), но возможна и глубинная тупая постоянная боль. Возможны и другие патологические ощущения, например гиперестезия, гипералгезия, аллодиния (боль в ответ на действие неболевых раздражителей), гиперпатия (особо неприятная чрезмерная болевая реакция).
Пациенты могут ограничивать движения в больной части тела, что приводит к мышечной атрофии, анкилозу суставов, потере костной ткани и ограничению движений.
Симптомы наблюдаются в течение длительного времени, обычно сохраняясь после разрешения первичной причины (если таковая присутствовала) вследствие сенситизации и ремоделирования ЦНС.
Диагностика нейропатической боли
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Диагноз нейропатической боли ставят при наличии типичных симптомов, в случае повреждения или подозрения на повреждение нерва. Причина может быть очевидна (например, ампутация конечности, сахарный диабет, компрессия). Если это не так, диагноз часто предполагают на основании описания симптомов; однако эти описания (например, жжение) не являются ни чувствительными, ни специфичными для нейропатической боли. Таким образом, дополнительное обследование, включая неврологическое обследование и электрофизиологические исследования, полезно для подтверждения диагноза и выявления поврежденного нерва. Если боль купируется после блокады симпатического нерва, она является симпатически опосредованной.
Лечение нейропатической боли
Мультимодальная терапия (например, физические методы, антидепрессанты, противосудорожные препараты, психотерапевтические методы, нейромодуляция, иногда хирургическое лечение)
Успешное лечение нейропатической боли начинается с подтверждения правильного диагноза и лечения излечимых причин (например, грыжи межпозвоночного диска, синдрома запястного канала). В дополнение к лекарственным препаратам необходимы мобилизация и физиотерапия для десенсибилизации областей аллодинии и предотвращения трофических изменений, атрофии от бездействия и анкилоза суставов. С самого начала следует учитывать психологические факторы. Тревога и депрессия должны лечиться надлежащим образом. Если боль сохраняется, может помочь блокада нерва. Когда отсутствует ответ на лечение дисфункции препаратами первой линии, пациентам может быть полезен комплексный подход клинике, специализирующейся на лечении боли.
Нейромодуляция (стимуляция спинного мозга или периферических нервов) особенно эффективна при нейропатической боли.
Несколько классов препаратов являются эффективными (см. таблицу Препараты для лечения нейропатической боли), но полное облегчение боли маловероятно, и важно установить реалистичные ожидания. Цель фармакологического лечения заключается в уменьшении нейропатической боли, для того чтобы она не была менее изнурительной.
Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли
Класс/Препарат | Примечания |
|---|---|
Противоэпилептические препараты | |
Карбамазепин | Контролируйте общий анализ крови, уровень натрия и функцию печени в ходе лечения Индукторы CYP3A4 могут снижать эффективность гормональных контрацептивов и одновременно усиливать собственный метаболизм, что требует повышения их доз после начала терапии Первоочередное лечение невралгии тройничного нерва Может вызывать синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН); рассмотрите возможность генетического тестирования на HLA*B 1502 в группах повышенного риска |
Габапентин | Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью |
Лакосамид | Мониторинг ЭКГ на предмет удлинения интервала PR Ограниченные доказательства при тригеминальной невралгии, используется вне инструкции при нейропатической боли |
Ламотриджин | Может вызывать ССД и ТЭН; в группах высокого риска следует рассмотреть генетическое тестирование на HLA*B 1502 Лекарственные взаимодействия с гормональными контрацептивами |
Окскарбазепин | Считается таким же эффективным, как карбамазепин, при невралгии тройничного нерва, полезен также при других приступообразных невропатических болях. Способен вызывать гипонатриемию или снижать эффективность оральных контрацептивов Может вызывать ССД и ТЭН; в группах высокого риска следует рассмотреть генетическое тестирование на HLA*B 1502 |
Фенитоин | Недостаточно информации; препарат второго ряда |
Прегабалин | Механизм действия схож с габапентином, но обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью |
Топирамат | Мониторинг функции почек; может вызывать образование камней в почках Контроль когнитивных побочных эффектов Может вызывать потерю веса Может вызывать метаболический ацидоз, поэтому требуется периодический контроль уровня бикарбоната в сыворотке Одобрен для профилактики мигрени, используется не по инструкции (off-label) при нейропатической боли. |
Соли вальпроевой кислоты | Данные ограничены, однако настоятельно рекомендуются для лечения мигрени |
Зонисамид | Мониторинг на предмет реакций гиперчувствительности, поскольку это производное сульфаниламида Используется вне инструкции при мигрени и нейропатической боли Мониторинг на предмет метаболического ацидоза, когнитивных нарушений и гипертермии (может нарушать потоотделение) |
Антидепрессанты | |
Амитриптилин | Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому что он имеет сильное антихолинергическое действие Для облегчения симптомов сопутствующей депрессии обычно требуются более высокие дозы, чем те, которые эффективно снимают боль |
Дезипрамин или нортриптилин | Переносятся лучше, чем амитриптилин; профиль побочных эффектов лучше при использовании дезипрамина, чем нортриптилина Для облегчения симптомов сопутствующей депрессии обычно требуются более высокие дозы, чем те, которые эффективно снимают боль Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому что он имеет сильное антихолинергическое действие |
Дулоксетин | Лучше переносится по сравнению с трициклическими антидепрессантами Дозировка при болевом синдроме обычно достаточна для лечения сопутствующей депрессии или тревоги. |
Милнаципран | Эффективен при фибромиалгии; не используется при нейропатических болевых состояниях |
Венлафаксин | При более высоких дозах больший процент ингибиции обратного захвата норадреналина (≥ 150 мг/день); более низкие дозы неэффективны при нейропатических болях Механизм действия, аналогичный дулоксетину В такой дозе эффективен при болях, депрессии и тревожности |
Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов | |
Клонидин | Также может применяться трансдермально или интратекально |
Тизанидин | Реже вызывает артериальную гипотензию, чем клонидин |
Кортикостероиды | |
Дексаметазон | Применяется только при боли с воспалительным компонентом |
Преднизон | Применяется только при боли с воспалительным компонентом |
Антагонисты NMDA-рецепторов | |
Мемантин | Ограниченная доказательная база по эффективности |
Декстрометорфан | Может играть определенную роль в нейропатической боли у пациентов, у которых развилась выносливость или более низкий болевой порог в результате центральной сенсибилизации. Для > 90% представителей европеоидной расы характерен ускоренный метаболизм c участием печеночных ферментов системы цитохрома P-450 2D6, снижающих терапевтический эффект. Метаболизм декстрометорфана, блокируемый хинидином Комбинация декстрометорфан/хинидин, доступная для применения при псевдобульбарном синдроме у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом |
Пероральные блокаторы натриевых каналов | |
Мексилетин | Применяется только при нейропатической боли Пациентам с серьезными заболеваниями сердца до начала терапии рекомендуется кардиологическое обследование |
Препараты местного действия | |
Капсаицин 0,025-0,075% (например, крем, лосьон) | Есть сведения об эффективности при нейропатической боли и артрите Местное применение 4–5% лидокаина за 1 час до применения капсаицина может помочь уменьшить раздражение. |
Пластырь с 8%-ным капсаицином | Вызывает сильную реакцию кожи в виде ожогов; для того, чтобы облегчить обостряющуюся кожную боль, в течение 1 недели после применения капсаицина 8% в большинстве случаев необходимо принимать пероральные опиоидные препараты. Значительное облегчение боли после однократного применения наблюдается в течение 3 месяцев Местное применение 4–5% лидокаина за 1 час до применения капсаицина может помочь уменьшить раздражение. |
ЭМЛА | Как правило, пробуется при неэффективности пластыря с лидокаином; дорогой |
Лидокаин 5% | Доступен в виде пластыря |
Другое | |
Баклофен | Может действовать на GABA-B -рецепторы Эффективен при тригеминальных болях; применяется при других нейропатических болевых синдромах |
Кетамин | Используется при нейропатической боли; больше всего доказательств для комплексного регионарного болевого синдрома Используются различные протоколы Контролировать функцию печени и ЭКГ во время лечения Может вызывать гипертензию, дисфорию/галлюцинации, а при хроническом применении — цистит |
* Путь введения – пероральный, если не указано иного. | |
ОАК = общий анализ крови; ЭМЛА = эвтектическая смесь местных анестетиков; ГАМК = γ-аминомасляная кислота; NMDA = N-метил-d-аспартат; WBCs = количество лейкоцитов. | |
Опиоидные анальгетики могут принести некоторое облегчение, но, как правило, менее выраженное, чем при острой ноцицептивной боли, их прием ассоциирован с риском развития зависимости; побочные эффекты могут препятствовать адекватному обезболиванию.
Адъювантные анальгетики, такие как антидепрессанты и противосудорожные препараты, наиболее часто используются для лечения нейропатической боли, и их эффективность подтверждается данными рандомизированных исследований (1; см. таблицу Препараты для лечения нейропатической боли).
Противосудорожные препараты, наиболее часто используемые при невропатической боли, включают габапентин и прегабалин, который аналогичен габапентину, но имеет более стабильную фармакокинетику. Некоторые пациенты, которые плохо реагируют на габапентин или не переносят его, могут позитивно реагировать на прегабалин и переносить его, и наоборот, несмотря на то, что оба препарата имеют схожий основной механизм действия (связывание с альфа-2-дельта лигандом пресинаптического кальциевого канала, что модулирует ноцицептивную передачу сигналов.
Для трициклических антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) основным механизмом действия является блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Анальгетические дозы обычно недостаточны при лечении депрессии или тревоги. Антихолинергические и адренергические побочные эффекты часто ограничивают возможность эффективной дозировки. Вторичные аминные трициклические антидепрессанты (нортриптилин и дезипрамин) имеют более благоприятный профиль побочных эффектов, чем третичные (амитриптилин).
Дулоксетин является ингибитором со смешанным механизмом обратного захвата (серотонина и норадреналина), который, по-видимому, может быть эффективным при диабетической нейропатической боли, фибромиалгии, костно-мышечных болях (включая боль в пояснице) и вызванной химиотерапией нейропатии. Дозы, которые эффективны при депрессии и чувстве тревоги, а также при лечении боли, являются аналогичными.
Эффекты и механизм действия венлафаксина аналогичны таковым у дулоксетина.
Топические лекарственные средства и пластырь, содержащий лидокаин, могут быть эффективны при лечении периферических синдромов.
Другие потенциально эффективные методы лечения включают
Стимуляция спинного мозга некоторых видов невропатической боли (например, хронической боли в ноге после хирургического вмешательства на позвоночнике) с помощью электрода, размещенного эпидурально
Электроды, имплантированные вдоль периферических нервов и ганглиев, при некоторых хронических невралгиях (стимуляция периферических нервов)
Симпатическая блокада обычно неэффективна, за исключением случаев комплексного регионарного болевого синдрома
Блокада нерва или абляция (радиочастотная абляция, криоабляция, хемонейролиз)
Справочные материалы по лечению
1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 14 (2):162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0
Основные положения
Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).
Рассматривается возможность возникновения невропатической боли, если у пациентов наблюдается дизестезия или боль, непропорциональная повреждениям тканей, и при подозрении на повреждение нерва.
Лечение пациентов проводится с использованием нескольких методов (например, антидепрессантов или противосудорожных препаратов, анальгетиков, психотерапевтических методов, физиотерапии и эрготерапии, нейромодуляции, хирургии).
