Боль в культе

К причинам фантомных болей в конечностях относятся

• Послеоперационный болевой синдром

• Инфекция кожи

• Инфекции глубоких тканей (например, остеомиелит, инфекции сосудистого трансплантата)

• Точки давления с/без повреждения кожи

• Неврома культи

• нейропатия

• Костные шпоры

• Ишемия конечностей

• Фантомные боли

• Комплексный региональный болевой синдром

Послеоперационная боль в ране обычно проходит по мере заживления тканей обычно в течение 3-6 месяцев. Продолжающаяся после этого боль имеет многочисленные причины, включающие инфицирование, расхождение краев раны, артериальную недостаточность, гематомы, недостаточную мышечную массу над отсеченными концами кости и плохо подогнанный подготовительный протез.

Нейропатическая боль часто встречается у пациентов с ампутированными конечностями и обычно описывается как стреляющая или жгучая боль и, как правило, развивается в течение 7 дней после ампутации. Симптом может исчезнуть сам по себе, но часто бывает хроническим. Боль может быть неослабевающей и сильной либо периодической. Она часто является результатом повреждения нерва из-за травмы или разрыва нервов во время ампутации.

Болезненная неврома может возникнуть в любом перерезанном нерве (по причине операции или травмы) и вызвать фокальную или распространяющуюся боль, которую можно временно блокировать (в качестве диагностического маневра) путем местной инъекции анестетика.

Пациенты, перенесшие ампутацию, также могут испытывать боль в других конечностях, суставах, спине и шее из-за компенсаторных движений тела, производимых для восполнения утраченных функций ампутированной части.

Часто для оценки состояния пациентов с остаточными болями в конечностях достаточны анамнез и объективное обследование, но иногда необходимо проведение анализов.

Боль, сопровождаемая изменениями кожных покровов (например, эритема, изъязвление), указывает на раздражение кожи или инфицирование. Инфекции кожи и разрушение кожи имеют четкие визуально заметные проявления, и должны быть пролечены. Распространяющаяся болезненная и чувствительная эритема предполагает наличие флегмоны. У пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе, изъязвление может быть также вызвано рецидивирующей ишемией.

Постоянные боли без изменений кожных покровов указывают на невропатию, комплексный региональный болевой синдром, инфицирование глубоких тканей, а у пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе — на рецидивирующую ишемию. Если боль усиливается при компрессии и/или появляются системные проявления (например, недомогание, лихорадка, тахикардия), это может указывать на инфицирование глубоких тканей.

Глубокая тканевая инфекция может быть более сложной для диагностики, поскольку фокальный отек и эритема не становятся очевидными до тех пор, пока боль не будет ощущаться в течение некоторого времени; вначале могут проявиться системные проявления, такие как лихорадка или тахикардия, которые не следует игнорировать.

Периодическая боль без изменений кожных покровов, которая возникает при использовании протеза и исчезает после его снятия, указывает на наличие проблем с посадкой, невромы или костных шпор. Дизестезия и/или невропатическое качество боли предполагают неврому. Периодическая боль, не связанная с использованием протеза, а также при отсутствии измененных кожных покровов указывает на различные первичные причины, в том числе неврому, дисфункциональную атрофию мышц с трофическими изменениями в сосудах, ухудшение кровоснабжения, а боль глубоко в кости –на наличие незакрывшихся участков костного мозга.

Диагноз невромы предполагается по результатам анамнеза и объективного обследования. Боль, вызванная невромой может иметь нейрогенные признаки, такие как ощущение прохождения электрического тока, иметь дергающий, стреляющий, острый, режущий, колющий характер или ощущение пощипывания. Боль обычно локализуется в культе конечности. К другим симптомам, указывающим на неврому, относится дизестезия (необычные и неприятные ощущения), которая возникает без провоцирующей стимуляции, при сокращении мышц остаточной конечности или при легкой пальпации кожи. Неврогенные боли, возникающие при использовании протеза и быстро или медленно исчезающие после его снятия, также свидетельствуют о наличии невромы. Чем дольше неврома раздражается механически, протезом или сокращением мышц, тем дольше угасает дизестезия. Для подтверждения диагноза невромы могут быть использованы магнитно-резонансная томография и/или ультразвуковое исследование.

Пациенты, у которых ампутация была проведена по причине ишемической болезни периферических артерий, имеют риск дальнейшего развития ишемии, которую бывает трудно диагностировать, но можно предположить по очень низкому уровню транскутального напряжения кислорода (< 20 мм рт. ст.) на коже дистальных отделов конечности.

• Модификация протеза и/или прекращение его использования до утихания боли

• Фармакологическая терапия

• Хирургическая нейроэктомия

• Упражнения на растяжку и силовые упражнения

• Чрескожная остеоинтеграция

Лечение послеоперационной боли в хирургической ране направлено на устранение причины и может также включать модификацию протеза, прекращение использования протеза до заживления и прием анальгетиков.

Для лечения нейропатической боли используются комбинированные методы (например, психологические методы лечения, физические методы, назначение антидепрессантов или противоэпилептических препаратов).

Пациентам с невромой, вызывающей сильную боль, может быть рекомендована хирургическая нейроэктомия.

При отсутствии заболеваний, причиняющих боль, массаж и легкое простукивание в сочетании с подъемом культи может снять болевые ощущения. Если это неэффективно, можно использовать анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен. Если боль персистирует, пациента можно направить к специалисту по обезболиванию.

При болях в других конечностях, суставах, спине и шее из-за компенсаторных движений тела, протезист должен регулярно исследовать статическую и кинематическую эффективность протеза и при необходимости вносить коррективы. Помимо этого, регулярная растяжка и силовые упражнения помогают уравновешивать тело и облегчать боль. Физиотерапевт может помочь разработать соответствующую программу упражнений.