Перед ампутацией врач описывает пациенту обширную программу необходимой послеоперационной реабилитации. Можно указать также психологические консультации. Реабилитационная бригада и пациент принимают решение о том, что целесообразнее применять для пациента: протез или инвалидную коляску. (См. также Обзор реабилитации [Overview of Rehabilitation] и протезов конечностей [Limb Prosthetics]).
Реабилитация учит навыкам передвижения, она включает упражнения для улучшения общего состояния и равновесия, растяжения тазобедренного и коленного суставов, укрепления всех конечностей и помогает пациентам переносить протез. Из-за того, что ампутация требует увеличения расхода энергии на 10–40% после ампутации ниже колена и увеличения на 60–100% после ампутации выше колена, могут быть показаны упражнения на выносливость. Как только состояние пациентов стабилизируется, следует начинать реабилитацию, чтобы помочь пред-отвратить возникновение вторичной инвалидности. Пациентам пожилого возраста следует как можно скорее начинать стоять и делать упражнения на сохранение равновесия с параллельными брусьями.
Может быстро развиться сгибательная контрактура тазобедренного или коленного суставов, что делает установку и применение протеза затруднительными; возникновение контрактуры можно предотвратить с помощью шины для вытяжения, выполненной врачами-трудотерапевтами.
Физиотерапевты обучают пациентов ухаживать за культей и распознавать первые признаки разрушения кожных покровов.
Подготовка культи к протезированию и протезы
Подготовка остаточной конечности относится к процессу подготовки культи к использованию протеза и включает в себя уход за кожей, физиотерапию и обезболивание. Эти меры способствуют естественному процессу ее стягивания, которое должно произойти, прежде чем будет использован протез (см. Подготовка к протезированию конечности). Уже через несколько дней кондиционирования объем культи может значительно уменьшиться. Использование упругого вкладыша или ношение эластичных бинтов 24 ч/день может помочь сузить конец культи и предотвратить развитие отека (см. Возникновение отека культи). Упругий вкладыш легко использовать, но повязки могут быть предпочтительнее, поскольку они лучше контролируют силу и расположение участков давления. Однако применение эластичных бинтов требует навыка, повязки должны накладываться повторно всякий раз, когда они ослабевают.
Раннее передвижение с временным протезом помогает следующим образом:
Позволяет пациенту вести активный образ жизни
Ускоряет "усадку" культи
Предотвращает контрактуру сгибания
Снижает фантомные боли
Гильза протеза (внутренняя основа или каркас протеза) должна соответствовать культе таким образом, чтобы обеспечить комфорт; это стало возможным благодаря современному компьютерному дизайну и производственному процессу. Имеются различные временные протезы с регулируемой гильзой. Пациенты с временным протезом могут начать выполнять упражнения на движение на параллельных брусьях и продолжить ходить с помощью костылей или трости, пока не будет изготовлен постоянный протез.
Постоянный протез должен быть легким и удовлетворять потребностям и требованиям бе-зопасности пациента. Если протез изготовлен до того, как культя перестанет уменьшаться, могут потребоваться корректировки. Таким образом, изготовление постоянного протеза обычно задерживается на несколько недель, до окончания формирования культи. Для большинства пожилых пациентов с ампутацией ноги ниже колена наилучшим вариантом будет протез типа ботфорта с твердой лодыжкой, усиленной стопой и манжетной подвеской. Без особой необходимости пациентам подколенный протез с бедренным креплением и поясным ремнем не назначают, потому, что он тяжелый и громоздкий. Для конечностей, ампутированных выше колена, существует несколько вариантов протеза с фиксацией коленного сустава, соответствующих навыкам пациента и уровню его активности. Некоторые новые технологии включают в себя микропроцессорное управление коленными и голеностопными суставами, которое позволяет пациентам регулировать их движение по мере необходимости.
Уход за культей и протезом
Пациенты должны научиться заботиться о своей культе (см. Обеспечение ухода за кожей культи). Так как протез ноги предназначен только для передвижения, пациенты должны снимать его перед сном. Перед сном культю следует тщательно осмотреть (с помощью зеркала, если пациент осматривает ее сам), вымыть теплой водой с мягким мылом и тщательно высушить. Пациенты должны проконсультироваться с врачом или протезистом перед лечением любой из следующих возможных проблем:
Сухая кожа: на культю можно наносить ланолин или вазелин.
Чрезмерная потливость: можно применять антиперспирант без запаха.
Воспаление кожи: раздражитель следует немедленно удалить, а культю обработать пудрой или нанести кортикостероидный крем или мазь со слабой активностью.
Разрушение кожных покровов: протез не следует носить, пока не заживет рана.
Носок на культю следует менять ежедневно, а для очистки внутренней поверхности гильзы можно использовать мягкий мыльный раствор. Стандартные протезы не являются ни влагостойкими, ни водонепроницаемыми. Поэтому если даже часть протеза становится влажной, ее следует немедленно и тщательно просушить; нагрев применять не следует. Для пациентов, которые плавают или предпочитают принимать душ с надетым протезом, можно изготовить протез, который выдерживает погружение в воду.
Осложнения
Боль в культе является наиболее распространенным осложнением (см. Боль в культе). Распространенные причины болевого синдрома
Плохо пригнанная приемная гильза протеза: эта причина является наиболее распространенной.
Неврома: ампутационная неврома, как правило, пальпируется. Лечение включает в себя ультразвуковую терапию, инъекции кортикостероидов или анальгетиков в неврому или окружающую ее область, криотерапию и постоянное тугое бинтование культи. Для лечения рефрактерной боли доступны хирургические методы.
Формирование шпоры на ампутированном конце кости: шпоры можно диагностировать при пальпации и рентгенограмме. Единственно эффективным методом лечения является хирургическая резекция.
Фантомные ощущения в конечностях (ощущение, что ампутированная часть все еще присутствует, возможно, сопровождающееся покалыванием) испытывают некоторые люди, недавно перенесшие ампутацию. Это ощущение может длиться несколько месяцев или лет, но обычно исчезает без лечения. Часто пациенты чувствуют лишь часть недостающей конечности, часто при ходьбе пешком, это фантомное ощущение исчезает последним. Фантомные ощущения безвредны, однако пациенты, обычно не задумываясь, пытаются встать на обе ноги и падают, особенно когда они просыпаются ночью, чтобы пойти в туалет.
Фантомные боли в конечностях наблюдаются реже и могут быть тяжелыми и трудно контролируемыми. Некоторые эксперты считают их более вероятными, если у пациентов наблюдались болезненные состояния до ампутации или если боль не контролируется должным образом во время операции и после операции. Имеются сообщения об эффективности различных методов лечения, таких как одновременные физические упражнения для ампутированной и контралатеральной конечностей, массаж культи, пальцевая перкуссия культи, применение механических устройств (например, вибратора) и ультразвука. Может помочь прием лекарственных препаратов (например, габапентина).
Возникает тенденция к разрушению кожных покровов, поскольку имеет место давление протеза, натирающего кожу, и между культей и гильзой скапливается пот. Повреждение кожи может быть первым признаком того, что протез нуждается в немедленной подгонке. Первым признаком пролежней является покраснение, затем могут появиться раны, волдыри, язвы, ношение протеза часто болезненное или невозможно в течение длительного периода времени, может развиться инфекция. Некоторые меры могут помочь предотвратить или отсрочить разрушение кожных покровов
Хорошо подогнанное крепление протеза
Поддержание стабильной массы тела (даже небольшое изменение в весе может повлиять на примыкание протеза)
Здоровое питание и обильное питье воды (для контроля массы тела и поддержания здоровой кожи)
Для пациентов с сахарным диабетом мониторинг и контроль за уровнем сахара в крови (для предотвращения развития сосудистых заболеваний и поддержания притока крови к коже)
Для пациентов с протезами нижних конечностей сохранение правильного положения тела (например, ношение обуви только со сходной высотой каблука)
Однако проблемы могут возникнуть даже при хорошей подгонке протеза. Культя изменяется по форме и размеру в течение дня, в зависимости от уровня физической активности, диеты и погоды. Таким образом, временами крепление бывает хорошо подогнано, а временами хуже. В ответ на происходящие изменения люди хотят стараться сохранить хорошую подгонку, применяя лайнер или носок потолще или потоньше, надевая или снимая тонкие носки. Но даже так размер культи может достаточно изменяться, чтобы вызвать разрушение кожных покровов. При наличии признаков разрушения кожных покровов пациенты должны незамедлительно обратиться к поставщику медицинских услуг и протезисту; по возможности также избегать ношения протеза, пока не будет выполнена его подгонка. (См. также Расшатывание протеза).
