Миокардит - воспаление миокарда с некрозом кардиомиоцитов. Миокардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, кардиотоксинами, лекарственными препаратами, систематическими расстройствами, такими как саркоидоз), но часто является идиопатическим. Симптомы могут варьировать и включают усталость, одышку, отек, учащенное сердцебиение и внезапную смерть. Диагноз основан на симптомах и клинических данных патологической электрокардиограммы, кардиальных биомаркерах и кардиовизуализации при отсутствии сердечно-сосудистых факторов риска. Эндомиокардиальная биопсия подтверждает клинический диагноз миокардита. Лечение зависит от причины, но общие меры включают лекарства и устройства для лечения сердечной недостаточности и аритмий и, в редких случаях, хирургическое вмешательство (например, внутриаортальный баллон-насос, устройство поддержки левого желудочка, трансплантация). Иммуносупрессия используется при некоторых типах миокардита (например, миокардит, связанный с реакцией гиперчувствительности, гигантоклеточный миокардит, миокардит, вызванный саркоидозом).
Патофизиология миокардита
Миокардит - воспаление миокарда с некрозом кардиомиоцитов. Подтвержденный с помощью биопсии миокардит обычно представляет собой воспалительный инфильтрат миокарда, состоящий из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, гигантских клеток, гранулем или смеси клеток.
Патофизиология миокардита остается предметом исследований. Потенциальные механизмы, которые приводят к повреждению миокарда, включают
Прямое повреждение кардиомиоцитов, вызванное инфекционным или другим кардиотоксическим агентом
Повреждение миокарда, вызванное аутоиммунной реакцией на инфекционный или другой кардиотоксический агент
Воспаление миокарда может быть диффузным или очаговым. Воспаление может распространяться на перикард, вызывая миоперикардит. Степень поражения миокарда и распространения на соседний перикард может определять тип симптомов. Диффузное поражение может привести к сердечной недостаточности, аритмии и иногда внезапной сердечной смерти. Очаговое поражение менее вероятно вызывает сердечную недостаточность, но может привести к аритмиям и внезапной сердечной смерти. Поражение перикарда приводит к боли в груди и другим симптомам, характерным для перикардита. Некоторые пациенты остаются бессимптомными, как при очаговом так и при диффузном поражении миокарда.
Этиология миокардита
Миокардит может быть вызван инфекционными или неинфекционными причинами. Многие случаи являются идиопатическими (см. таблицу Причины миокардита).
Инфекционный миокардит в США и в других развитых странах наиболее часто имеет вирусную этиологию (1). Наиболее распространенными вирусными причинами в США являются парвовирус В19 и вирус герпеса человека 6-го типа. В странах с низким уровнем дохода инфекционный миокардит чаще всего связан с ревматическим кардитом, болезнью Шагаса или ВИЧ-инфекцией (2). Прямое повреждение миокарда вследствие инфекции SARS-CoV-2, с симптомами, варьирующимися от умеренного дискомфорта в грудной клетке до фульминантного миокардита, редко встречается у пациентов с COVID-19, но риск миокардита в 16 раз выше у пациентов с инфекцией, чем у неинфицированных (3).
Неинфекционные причины включают кардиотоксины, некоторые лекарственные средства и некоторые системные расстройства. Миокардит, вызванный лекарственными средствами, называется гиперчувствительным миокардитом. Миокардит после вакцинации от COVID-19 вакцинами на основе мРНК возникает нечасто и встречается гораздо реже, чем миокардит, ассоциированный с COVID (4). Он возникает в основном у подростков и молодых взрослых мужчин, обычно в течение недели после вакцинации, и обычно протекает в легкой форме.
Эозинофильный миокардит имеет различные причины. Это воспалительная кардиомиопатия, характеризующаяся эозинофильной инфильтрацией; среди причин – гиперчувствительный миокардит (5).
Причины миокардита
Причина | Примеры |
|---|---|
Аутоиммунные заболевания | |
Бактериальные инфекции | Группа А стрептококки |
Кардиотоксины | Алкоголь Кокаин |
Грибковые инфекции | |
Идиопатический | — |
Воспалительные заболевания | |
Медицинские препараты | Клозапин Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа Пенициллины Тиазидные диуретики |
Паразитарные инфекции | |
Лучевая терапия | — |
Вирусные инфекции | Вирус Coxsackie B Парвовирус В19 |
Гигантоклеточный миокардит
Гигантоклеточный миокардит - редкая форма миокардита с фульминантным течением. Этиология неясна, но может включать аутоиммунный механизм. При биопсии определяют характерные многоядерные гигантские клетки. Пациенты с гигантоклеточным миокардитом поступают в состоянии кардиогенного шока и часто страдают от стойких желудочковых аритмий или полной атриовентрикулярной блокады. Гигантоклеточный миокардит имеет плохой прогноз, но его важно исключить у пациента, не имеющего других заболеваний, с фульминантной сердечной недостаточностью или стойкими аритмиями, потому что иммуносупрессивная терапия может помочь улучшить выживаемость.
Справочные материалы по этиологии
1. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360(15):1526-1538. doi:10.1056/NEJMra0800028
2. Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol 2021;18(3):169-193. doi:10.1038/s41569-020-00435-x
3. Boehmer TK, Kompaniyets L, Lavery AM, et al. Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data - United States, March 2020-January 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(35):1228-1232. Опубликовано 3 сентября 2021 г. doi:10.15585/mmwr.mm7035e5
4. Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risk of Myocarditis After Sequential Doses of COVID-19 Vaccine and SARS-CoV-2 Infection by Age and Sex. Circulation 2022;146(10):743-754. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059970
5. Zhong Z, Yang Z, Peng Y, Wang L, Yuan X. Diagnosis and treatment of eosinophilic myocarditis. J Transl Autoimmun 2021;4:100118. Опубликовано 2 сентября 2021 г. doi:10.1016/j.jtauto.2021.100118
Симптомы и признаки миокардита
Клинические проявления миокардита разнообразны. Пациенты могут иметь минимальные клинические проявления или фульминантную сердечную недостаточность и летальные аритмии. Симптомы зависят как от этиологии миокардита, так и от степени тяжести поражения миокарда.
Симптомы сердечной недостаточности могут включать усталость, одышку и отек. У пациентов могут наблюдаться признаки перегрузки жидкостью в виде хрипов, усиленной пульсации яремных вен и отеков. При исследовании сердца можно обнаружить третий (S3) или четвертый (S4) сердечные тоны. У пациентов с увеличением желудочков могут наблюдаться систолические шумы митральной регургитации, а также трикуспидальной регургитации.
Внезапная сердечная смерть, связанная со смертельной аритмией иногда является показательной особенностью. Пациенты могут переносить предшествующие трепетания или обмороки.
Когда пациенты имеют сопутствующее воспаление перикарда, они могут обращаться с болью в груди, типичной для перикардита. Тупая или острая прекордиальная или ретростернальная боль может иррадиировать в шею, трапециевидную мышцу (особенно слева) или плечи. Боль варьирует от незначительной до выраженной. Боль может уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. В отличие от боли при ишемии, боль при перикардите обычно усиливается при движениях грудной клетки, кашле, дыхании или глотании. Шум трения перикарда можно выслушать у пациентов с перикардиальным выпотом.
Некоторые клинические данные могут указывать на конкретную причину миокардита. Инфекционному миокардиту могут предшествовать лихорадка, миалгии и другие симптомы в зависимости от точного патогена. Миокардит, связанный с лекарственными средствами или миокардит, обусловленный реакцией гиперчувствительности может сопровождаться сыпью. Увеличенные лимфатические узлы могут свидетельствовать о саркоидозе как об основной этиологии. Фульминантная сердечная недостаточность и аритмии могут свидетельствовать о гигантоклеточном миокардите.
Миокардит может быть острым, подострым или хроническим. Не существует установленных временных рамок для каждого периода заболевания. Острая фаза обычно длится несколько дней, в то время как подострая фаза длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Если миокардит не разрешается через несколько месяцев, его называют хроническим миокардитом. В некоторых случаях миокардит может приводить к дилатационной кардиомиопатии.
Диагностика миокардита
Электрокардиография (ЭКГ) и сердечные ферменты
Визуализация сердца
Иногда эндомиокардиальная биопсия
Тесты для определения причины
Миокардит следует подозревать, если не имеющие других заболеваний пациенты без сердечных факторов риска обращаются с симптомами сердечной недостаточности или аритмий. ЭКГ, уровень сердечных ферментов и кардиовизуализация не являются специфическими для миокардита, но могут быть диагностическими в соответствующих клинических условиях (1).
ЭКГ может быть нормальным или ненормальным у пациентов с миокардитом. Аномалии сегмента ST являются распространенными и могут имитировать миокардиальную ишемию. Иногда наблюдается элевация сегмента ST, но более типичные признаки включают неспецифические изменения волны ST-T. У пациентов может наблюдаться замедление проводимости и предсердные или желудочковые аритмии, включая синусовую тахикардию, желудочковую тахикардию, а также фибрилляцию желудочков.
Уровень кардиальных ферментов у пациентов с острым миокардитом может быть патологическим. Сердечный тропонин и креатинкиназа-MB (сердечный изофермент креатинкиназы) могут быть повышенными вследствие некроза кардиомиоцитов.
Кардиовизуализация может выявить патологию у пациентов с миокардитом. Эхокардиограмма может быть нормальной при ранней стадии или легкой степени миокардита, однако, могут наблюдаться сегментарные нарушения сократимости стенок (имитирующие миокардиальную ишемию). Дилатация и систолическая дисфункция левого желудочка также могут рассматриваться как дилатационная кардиомиопатия. Показатели диастолической релаксации при эхокардиографии часто оказываются патологическими. МРТ сердца играет важную роль в диагностике миокардита. МРТ сердца у пациентов с миокардитом может показать характерный паттерн позднего усиления с гадолинием в субэпикардиальных и среднемиокардиальных стенках (в отличие от ишемии, когда позднее усиление с гадолинием обычно наблюдается субэндокардиально с распространением к средине стенки миокарда и эпикарду). Другими диагностическими признаками миокардита при МРТ сердца являются наличие отека миокарда и гиперемии миокарда по сравнению со скелетной мышцей.
Эндомиокардиальная биопсия, которая выявляет воспалительный инфильтрат в миокарде с некрозом соседних миоцитов, является золотым стандартом диагностики миокардита. Тем не менее, этот тест имеет низкую чувствительность для диагностики миокардита в связи с ошибкой при взятии образца. Поэтому положительный результат биопсии является диагностическим для миокардита, но отрицательный результат не исключает его. Кроме того, биопсия несет риск осложнений, в том числе разрыва миокарда и смерти, поэтому ее не проводят рутинно. Эндомиокардиальную биопсию следует делать в случаях фульминантной сердечной недостаточности, желудочковых аритмий или блокады сердца, или же в том случае, если результаты повлияют на лечение (например, если есть подозрение на гигантоклеточный миокардит, когда оперативное лечение может снизить смертность).
Этиологическая диагностика
После установления диагноза миокардита выполняются исследования, цель которых – установить этиологию заболевания. Молодым, ранее здоровым взрослым пациентам с симптомами вирусной инфекции и миокардита, как правило, нет необходимости проводить обширные обследования. Дифференциальная диагностика между вирусным и идиопатическим миокардитами является сложной, дорогой и в целом представляет небольшое клиническое значение.
Общий анализ крови целесообразен для оценки периферической эозинофилии, которая присутствует при миокардите, вызванном реакцией гиперчувствительности.
Катетеризация сердца может быть целесообразной для исключения ишемии, поскольку миокардит может имитировать инфаркт миокарда или миокардиальную ишемию.
В других случаях для установления диагноза может потребоваться биопсия тканей миокарда. Окрашивание кислотостойких бактерий из ткани миокарда необходимо, если не исключается туберкулез (туберкулезный миокардит может быть агрессивным и способен быстро прогрессировать в случае терапии кортикостероидами). Образцы миокарда исследуются на предмет наличия гигантских клеток, которые характерны для гигантоклеточного миокардита и гранулем, которые случаются при саркоидозе.
Другие тесты включают ревматические пробы, рутинные биохимические анализы, посевы на микрофлору, аутоиммунные тесты и, при необходимости, тесты на ВИЧ-инфекцию, инфекцию SARS-CoV-2, реакцию связывания комплемента при гистоплазмозе или уровень титров на болезнь Лайма (в эндемичных районах) и тесты на антитела к вирусу Коксаки, вирусу гриппа и стрептококкам.
Справочные материалы по диагностике
1. Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol 2021;18(3):169-193. doi:10.1038/s41569-020-00435-x
Лечение миокардита
Лечения сердечной недостаточности и аритмий
Лечение основного заболевания
Лечение сердечной недостаточности включает диуретики и нитраты для симптоматического облегчения. В случаях фульминантной сердечной недостаточности может потребоваться применение внутриаортального баллон-насоса (ВАБН), устройства поддержки левого желудочка (УПЛЖ), или трансплантация. Продолжительное медикаментозное лечение сердечной недостаточности включает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-блокаторы, антагонисты рецепторов альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или комбинацию блокаторов ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов неприлизина (БРАН). Предсердные и желудочковые аритмии лечатся с помощью антиаритмической терапии. Блокаду сердца можно лечить с помощью применения временного кардиостимулятора, но если сохраняются нарушения проводимости может потребоваться постановка постоянного кардиостимулятора.
В случае ассоциированной сердечной недостаточности и аритмий, инфекционный миокардит обычно лечится поддерживающей терапией. Противовирусная терапия не показала свою эффективность при лечении большинства вирусных этиологий, но нирматрелвир и ритонавир могут помочь в лечении миокардита, вызванного SARS-CoV2-инфекцией (1), а осельтамивир может помочь в лечении миокардита, вызванного гриппом (2). Кортикостероиды также могут быть полезными в лечении миокардита, вызванного инфекцией SARS-CoV2 (3). Миокардит бактериальной этиологии можно лечить антибиотиками, но их эффективность не доказана, за исключением, возможно, острой инфекционной фазы. Паразитарную инфекцию следует лечить соответствующими противопаразитарными средствами.
Кортикостероиды назначаются пациентам с эозинофильной или гигантоклеточной инфильтрацией миокарда или миокардитом вследствие системных ревматических заболеваний (4). Гиперчувствительный миокардит лечат путем немедленного прекращения приема препарата, вызывающего заболевание, или кардиотоксина и кортикостероидов. Пациенты с гигантоклеточным миокардитом имеют лучший профиль выживаемости при лечении иммунодепрессантами, обычно кортикостероидами и циклоспоринами (5). Миокардит, вызванный саркоидозом, можно лечить кортикостероидами или другими иммунодепрессантами (6).
Справочные материалы по лечению
1. Souza KM, Carrasco G, Rojas-Cortés R, et al. Effectiveness of nirmatrelvir-ritonavir for the treatment of patients with mild to moderate COVID-19 and at high risk of hospitalization: Systematic review and meta-analyses of observational studies. PLoS One 2023;18(10):e0284006. doi:10.1371/journal.pone.0284006
2. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; February 2010.
3. Kamarullah W, Nurcahyani, Mary Josephine C, Bill Multazam R, Ghaezany Nawing A, Dharma S. Corticosteroid Therapy in Management of Myocarditis Associated with COVID-19; a Systematic Review of Current Evidence. Arch Acad Emerg Med 2021;9(1):e32. Опубликовано 16 апреля 2021 г. doi:10.22037/aaem.v9i1.1153
4. Ammirati E, Moslehi JJ. Diagnosis and Treatment of Acute Myocarditis: A Review. JAMA 2023;329(13):1098-1113. doi:10.1001/jama.2023.3371
5. Cooper LT Jr, Hare JM, Tazelaar HD, et al. Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis. Am J Cardiol 2008;102(11):1535-1539. doi:10.1016/j.amjcard.2008.07.041
6. Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021;58(6):2004079. Published 2021 Dec 16. doi:10.1183/13993003.04079-2020
Основные положения
Клинические проявления миокардита варьируют от субклинических симптомов до фульминантной сердечной недостаточности, стойких аритмий и внезапной сердечной смерти.
Диагностика часто основана на клинических признаках и неинвазивном исследовании, включая МРТ сердца; эндомиокардиальную биопсию проводят, если пациенты поступают с фульминантной сердечной недостаточностью или стойкими аритмиями или же если результаты изменят лечение.
Необходимо лечить пациентов с сердечной недостаточностью и аритмиями; иммуносупрессия добавляется при саркоидозе или миокардите, связанном с лекарственными средствами и гигантоклеточном миокардите.
