Пациенты с жалобами или проблемами психического характера, либо поведенческими расстройствами обращаются в различные клинические учреждения, включая центры оказания первичной помощи и неотложной помощи. Жалобы и осложнения могут развиваться как впервые, так и проявляться в виде отдаленных последствий психических нарушений. Осложнения могут быть обусловлены как опосредованно, так и непосредственно физическим состоянием головного мозга больного. Методика оценки тяжести состояния зависит от того, подлежат ли эти проявления срочному или плановому лечению. В экстренной ситуации врачу, возможно, придется сосредоточиться на более актуальном анамнезе, симптомах и поведении, чтобы иметь возможность принять решение о ведении пациента. В случае планового лечения целесообразна более тщательная оценка.
Медицинская оценка больных с психическими нарушениями направлена на выявление следующих 3-х факторов:
Соматических нарушений,мимикрирующих под психические расстройства
Соматических нарушений, вызванных психическими расстройствами или их лечением
Соматических нарушений, сопровождающих психические расстройства
Различные соматические нарушения могут вызывать симптомы, похожие на специфические психические расстройства (см. таблицу Некоторые психосоматические состояния). Некоторые соматические нарушения могут не имитировать специфические психические синдромы, но вместо этого оказывают влияние на настроение и тонус организма.
На психическое состояние могут влиять многие препараты; наиболее распространнеными являются следующие классы препаратов:
Препараты, активные в отношении центральной нервной системы (например, противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, седативные/снотворные средства, стимуляторы)
Антихолинэргические препараты (например, антигистаминные средства)
Кортикостероиды
Кроме этих групп, многие другие препараты, которые обычно не рассматриваются в качестве возможных причин психотических нарушений, способны вызывать такие расстройства (например, антибиотики, антигипертензивные средства). Вещества, вызывающие привыкание, например алкоголь, амфетамины, марихуана (конопля), кокаин, галлюциногены и фенилциклидин (диссоциативный анестетик), особенно при передозировке, также часто провоцируют развитие психической симптоматики. Кроме соматических нарушений резкая отмена алкоголя, барбитуратов или бензодиазепинов может вызывать и психические расстройства (тревожность).
Кроме того, у больных с психическими расстройствами могут развиваться несвязанные соматические нарушения (например, менингит, диабетический кетоацидоз), которые способны провоцировать развитие новых или обострение хронической психопатологической симптоматики. Таким образом, врачу не следует предполагать, что все болезненные симптомы, наблюдаемые у пациента, обусловлены только этим расстройством. Врачу следует активно выяснять вопрос о возможных соматических причинах развития психических нарушений, особенно у пациентов, которые не в состоянии самостоятельно адекватно описать свое физическое здоровье из-за психоза или слабоумия.
Здравый смысл и предостережения
|
У пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, зачастую уделяется мало внимания соматическим расстройствам, которые не являются непосредственной причиной их психического состояния, но требуют соответствующей оценки и лечения. Такие заболевания могут быть не связаны с психическим расстройством (например, гипертония, стенокардия) или вызваны им (например, недоедание из-за отсутствия мотивации к употреблению пищи в результате хронической шизофрении) или его лечением (например, гипотиреоз из-за приема лития, гиперлипидемия как побочный эффект атипичных нейролептиков).
Некоторые психосоматические состояния
Психический симптом | Соматическое нарушение* |
|---|---|
Спутанность сознания, делирий, дезориентация | Церебральный артериит, включая тот, что вызывается СКВ Инфекционные заболевания ЦНС (например, энцефалит, менингит, токсоплазмоз) Дегидратация Передозировка препарата, включая рецептурные препараты Электролитные нарушения Внутричерепное образование (например, опухоль, гематома) Заболевания щитовидной железы (например, гипотиреоз) |
Когнитивные нарушения, лабильность поведенческих реакций | Болезнь Альцгеймера и другие дегенеративные заболевания головного мозга Внутричерепное образование (например, опухоль, гематома) |
Депрессия | Противоопухолевые препараты, включая интерферон |
Эйфория, мания | |
Бессонницу | Диспноэ или гипоксия |
Раздражительность | |
Нарушение памяти | |
Изменение личности | Сосудистые заболевания головного мозга Образование (опухоль) |
Психоз (например, галлюцинации, бредовые идеи) | Сосудистые заболевания головного мозга Повреждение зрительного или преддверно-улиткового нерва Нарушения объема жидкости или электролитные нарушения |
*Кроме того, многочисленные препараты и токсины могут провоцировать развитие психических нарушений. | |
ЦНС = центральная нервная система; СКВ = системная красная волчанка. | |
Обследование
Пациентам со следующими состояниями требуется проведение медицинской оценки со сбором общего анамнеза, полным объективным обследованием, а также инструментальными методами обследования головного мозга и лабораторными анализами (1):
Впервые выявленные психические симптомы (то есть, ранее подобные симптомы не наблюдались)
Качественно разные или непредвиденные симптомы (т.е., у пациента с длительно текущим или стабильным психическим расстройством)
Психические нарушения, несвойственные данному возрасту (например, впервые возникший психоз у пожилого человека)
Цель медицинского обследования состоит не в том, чтобы выставить некий психиатрический диагноз, а в том, чтобы диагностировать основные и сопутствующие соматические расстройства.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен выяснить природу симптомов и характер их начала, в частности, было ли начало внезапным или постепенным, существует ли связь между развитием симптомов и возможными провоцирующими факторами (например, травмой, заболеванием, началом или отменой приема препарата или вещества). Врач должен выяснить, испытывал ли пациент подобные симптомы в прошлом, независимо от того, был ли выставлен психический диагноз и назначено лечение, и если да, то необходимо выяснить, перестал ли пациент принимать назначенные препараты.
Системный опрос позволяет выявить симптомы, которые могут являться причиной наблюдаемого состояния:
Рвота и/или диарея: Дегидратация, нарушение электролитного баланса
Сердцебиение: Гипертиреоидизм, медикаментозный эффект, включая синдром отмены
Полиурия и полидипсия: Сахарный диабет
Tremors: Parkinson disease, withdrawal syndromes
Трудности при ходьбе и затруднения речи: Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт
Головная боль: инфекционное поражение центральной нервной системы, комплексная мигрень, кровотечение, новообразования
Лихорадка, кашель, дизурия, рвота или диарея: Системная инфекция
Потеря веса: Инфекция, рак, воспалительные заболевания кишечника, гипертиреоз
Парестезии и слабость: Витаминная недостаточность, инсульт, демиелинизирующее заболевание
Рецидивирующие и ремитирующие неврологические симптомы: Рассеянный склероз, васкулит
История болезни помогает выявить известные соматические нарушения, которые могут быть причиной развития симптомов психических расстройств (например, заболевания щитовидной железы, печени или почек, диабет, ВИЧ или инфекция COVID-19). Необходимо выяснить, какие препараты принимает больной (как рецептурного, так и безрецептурного отпуска), злоупотребляет ли алкоголем и принимает ли запрещенные вещества (количество и продолжительность). Необходимо оценить семейный анамнез по соматическим нарушениям, в частности по наличию у родственников заболеваний щитовидной железы, рассеянного склероза. Учитываются факторы риска развития инфекционных заболеваний (например, незащищенный секс, выполнение инъекций в асептических условиях, нестерильными иглами, госпитализация и т.д.).
Объективное обследование
Оцениваются основные показатели состояния организма, на наличие, в частности, лихорадки, гипертонии, учащенного дыхания и тахикардии. Оценивается психическое состояние, при этом особое внимание уделяется случаям спутанности сознания или рассеянности внимания.
Проводится полное объективное обследование, хотя основное внимание уделяется:
Признакам инфекции (например, менингизм, застой в легких, чувствительность во фланках)
Неврологическому осмотру (включая оценку походки и слабости)
Фундоскопия выявляет признаки повышения внутричерепного давления (например, отек диска зрительного нерва, потеря венозной пульсации)
Необходимо оценить признаки заболеваний печени (например, желтуха, асцит, сосудистые звездочки). Кожу тщательно осматривают на придмет самопричиненных телесных повреждений или других признаков внешних травм (например, синяки).
Интерпретация результатов
Данные, полученные из анамнеза и физикального обследования, помогают выявить возможные причины и направляют исследования и лечение по надлежащему пути.
Спутанность сознания и ослабление внимания (сниженная способность осознавать происходящее, которая предполагает делирий), особенно при резком, внезапном начале и/или перемежающемся течении, указывает на наличие определенных соматических нарушений. Тем не менее обратное утверждение неверно (т.е., отсутствие расстройства восприятия не подтверждает, что причиной является психиатрическое заболевание). К другим симптомам, указывающим на соматическую природу состояния, можно отнести следующие:
Отклонения жизненно важных функций (например, лихорадка, тахикардия и тахипноэ)
Менингеальные симптомы (например, головная боль, светобоязнь, ригидность шеи)
Отклонения, выявленные при неврологическом осмотре, в том числе афазия
Нарушения походки и/или равновесия
Недержание
Некоторые данные помогают сделать предположение о конкретной причине, особенно когда симптомы и признаки появились впервые или изменились в сравнении с давно установленными показателями:
Расширенные зрачки (особенно в сочетании с сухой, горячей, гиперемированной кожей)─ антихолинергический эффект препарата.
Суженные зрачки: воздействие опиоидных препаратов или кровотечение в области моста головного мозга
Ротационный или вертикальный нистагм: интоксикация фенциклидином
Горизонтальный нистагм: часто возникает при интоксикации дифенилгидантоином
Несвязная речь или неспособность производить речь: поражение головного мозга (например, инсульт)
Наличие в анамнезе возвратно-ремитирующего течения неврологических симптомов, особенно с вовлечением различных нервов ─ рассеянный склероз или васкулит.
Парестезии по типу перчаток: возможная недостаточность тиамина или витамина B12.
У пациентов с галлюцинациями, тип галлюцинаций не имеет специфической диагностической ценности, кроме галлюцинаций в виде голосов, приказывающих больному выполнять определенные действия, что, возможно, свидетельствует о психическом расстройстве.
Симптомы, которые развились вскоре после травмы или после начала приема нового препарата, скорее всего будут обусловлены этими событиями. Употребление алкоголя или наркотиков не всегда может быть причиной психической симптоматики; примерно у 10–45% пациентов с психическими расстройствами (цифры варьируют в зависимости от диагноза) также присутствует расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (двойной диагноз).
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по интерпретации данных
1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.
Обследование
Обследование зависит от симптоматики. Если у больного с известным психическим расстройством наблюдается обострение типичных симптомов и он не предъявляет других жалоб, у него не наблюдаются расстройства восприятия и объективное обследование показало нормальные результаты (включая жизненно важные функции, пульсоксиметрию и тест на уровень глюкозы в крови), то в этом случае дополнительные лабораторные анализы не требуются, кроме, возможно, измерения терапевтических уровней препарата.
Хотя впервые возникшие психические симптомы или заметное изменение характера симптомов у пациентов с установленным психическим расстройством могут быть связаны не с психическим, а с иным медицинским состоянием, тем не менее, остается неясным, как часто такое расстройство протекает бессимптомно; в этой связи нет единого мнения по поводу рутинных лабораторных исследований у пациентов, не имеющих клинических проявлений. Для выявления потенциальных заболеваний некоторые врачи назначают одно или несколько из следующих исследований:
Общий анализ крови
Уровни электролитов (включая кальций и магний), азота мочевины крови и креатинина
Определение уровня скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка
Общий анализ мочи
Электролитный баланс и функциональная активность почек имеет большую диагностическую ценность и рассматриваются при решении вопроса о дальнейшем медикаментозном лечении (например, корректировка дозы нефротоксических препаратов у пациентов с почечной недостаточностью).
Пациенты с признаками или симптомами медицинского расстройства должны пройти тестирование, соответствующее диагностике этого расстройства:
КТ головы: Больным с вновь развившимися психопатологическими симптомами или делирием, головной болью после недавно перенесенной травмы головы, или при наличии очаговой неврологической симптоматики (например, слабость мышц конечностей)
Люмбальная пункция: больным с менингеальными симптомами или с нормальными результатами КТ головы в сочетании с лихорадкой, головной болью или делирием
Анализы на оценку функции щитовидной железы: Больным, принимающим препараты лития с симптомами или признаками заболевания щитовидной железы, > 40 лет и старше с впервые возникшими психическими симптомами (в особенности, женщинам или больным с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям щитовидной железы)
Рентгенография органов грудной клетки: Пациентам с низкой насыщенностью кислородом, лихорадкой, продуктивным кашлем или кровохарканьем
Культуральное исследование крови: Тяжелобольным пациентам с лихорадкой
Печеночные пробы: Больным с симптомами или признаками заболевания печени, с алкогольной или наркотической зависимостью в анамнезе или при отсутствии возможности сбора анамнеза
В некоторых случаях могут потребоваться анализы на системную красную волчанку, сифилис, демиелинизирующие заболевания, болезнь Лайма или недостаточность витамина B12 или тиамина, особенно у пациентов с признаками деменции.
Токсикологический скрининг (например, анализ мочи на наркотики, уровень алкоголя в крови) проводится, если у пациента в анамнезе имеется недавнее расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивных веществ, или физические признаки, указывающие на интоксикацию или недавнее употребление наркотиков (например, следы от уколов иглой).
Справочные материалы по обследованиям
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.
