Лихорадка

Хотя многие пациенты переживают, что лихорадка сама по себе может навредить, незначительные повышения температуры (от 38°С до 40°С), вызванные большинством острых инфекций, хорошо переносятся здоровыми взрослыми.

Однако чрезмерное повышение температуры (как правило, > 41° C) может быть опасным. Такое повышение более типично для тяжелой гипертермии, обусловленной окружающей средой, но иногда является следствием воздействия нелегальных препаратов (например, кокаин, фенциклидин), анестезирующих веществ или нейролептиков (см. Злокачественный нейролептический синдром). При такой температуре происходит денатурация белка и выделяются воспалительные цитокины, которые активизируют каскад воспаления. В результате возникает клеточная дисфункция, ведущая к сбоям в функционировании и в конечном счете недостаточности большинства органов; каскад коагуляции также активизирован, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром).

Поскольку при лихорадке скорость основного обмена веществ может увеличиваться приблизительно на 10–12% на каждый 1° C при температуре выше 37° C, лихорадка может вызвать физиологический стресс у взрослых с существующей ранее сердечной или легочной недостаточностью. Лихорадка может также ухудшить психическое состояние у пациентов со слабоумием.

У здоровых детей лихорадка может вызвать фебрильные судороги.

Фактически все инфекционные болезни могут вызывать лихорадку. Но в целом наиболее вероятны следующие причины:

• Инфекции верхних и нижних дыхательных путей

• Желудочно-кишечные инфекции

• Инфекции мочевыводящих путей

• Кожные инфекции

Большинство острых инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта являются вирусными.

Определенные факторы со стороны пациента и внешние факторы также определяют, какие причины наиболее вероятны.

Факторы со стороны пациента включают состояние здоровья, возраст, род занятий и факторы риска (например, госпитализация, недавние инвазивные процедуры, присутствие внутривенных или мочевых катетеров, использование механической вентиляции).

Внешние факторы – те, которые предопределяют для пациентов высокий риск заражения определенными заболеваниями – например, через инфекционные контакты, местные вспышки, переносчиков болезни (например, москиты, клещи), предметы общего пользования, еда, вода или географическое местоположение (например, место жительства в эндемичной области или недавнее путешествие туда).

Некоторые причины на основании этих факторов являются преобладающими (см. таблицу Некоторые причины острой лихорадки).

История настоящего заболевания должна включать данные об уровне и продолжительности лихорадки, а также о методе, использованном для измерения температуры. Тяжелый, с дрожью, стучанием зубов озноб (а не просто чувство холода) предполагает лихорадку вследствие инфекции. Боль – важный ключ к разгадке возможной причины болезни; пациента нужно спросить о боли в ушах, голове, шее, зубах, горле, груди, животе, боку, прямой кишке, мышцах и суставах.

Другие локальные симптомы включают заложенность носа и/или выделения, кашель, диарею и симптомы со стороны мочевой системы (частота мочеиспусканий, недержание, дизурия). Присутствие сыпи (включая ее характер, локализацию и время начала высыпания по отношению к другим признакам) и увеличение лимфатических узлов могут помочь в диагностике.

Должны быть идентифицированы контакты больного.

Обзор по системам должен исключить симптомы хронического заболевания, включая рецидивирующие лихорадки, ночное потоотделение и потерю веса.

Предыдущая история болезни должна включать следующее:

• Недавние хирургические вмешательства

• Условия, о которых известно, что они предрасполагают к инфекции (например, ВИЧ-инфекция, диабет, рак, трансплантация органа, серповидно-клеточная анемия, болезни клапана сердца – особенно, если есть искусственный клапан)

• Другие известные нарушения, которые предрасполагают к лихорадке (например, ревматологические нарушения, системная красная волчанка, подагра, саркоидоз, гипертиреоз, рак)

Вопросы, которые необходимо задать о недавнем путешествии, включают наведение справок о месте поездки, времени с момента возвращения, месте конкретного пребывания (например, в глуши, только в городах), прививках, проведенных перед путешествием и использовании профилактических лекарств против малярии (если требуется).

Всех пациентов следует опросить на предмет возможных контактов. В качестве примеров можно привезти небезопасные продукты питания (например, непастеризованное молоко и молочные продукты, сырые или приготовленные при недостаточной тепловой обработке мясо, рыба, моллюски) или воду, укусы насекомых, клещей или других членистоногих переносчиков, контакт с животными, незащищенный секс, а также связанный с трудовой деятельностью или отдыхом контакт с источником заражения (например, охота, пеший туризм, водные виды спорта).

Также должна быть изучена история прививок, особенно против гепатита А и B и против микроорганизмов, которые вызывают менингит, грипп или пневмококковую инфекцию.

История по использованию препаратов должна включать конкретные вопросы о следующем:

• Препараты, которые, как известно, вызывают лихорадку ( see table Некоторые причины острой лихорадки)

• Препараты, которые предрасполагают к повышенному риску инфекции (например, кортикостероиды, препараты против TNF (tumor necrosis factor), химиотерапевтические препараты и препараты против отторжения (например, трансплантата), другие иммунодепрессанты)

• Незаконное использование инъекционных препаратов (предрасполагающих к эндокардиту, гепатиту, септической легочной эмболии и инфекциям кожи и мягкой ткани)

Физикальное обследование начинается с подтверждения лихорадки. Лихорадка наиболее точно диагностируется при измерении ректальной температуры. Температура в ротовой полости обычно приблизительно на 0,6° C ниже и может быть даже еще ниже по многим причинам, таким как недавний прием с пищей холодного напитка, дыхание через рот, гипервентиляция и несоответствующее время измерения (для ртутных термометров требуется до нескольких минут). Измерение температуры барабанной перепонки инфракрасным датчиком менее точно, чем ректальная температура, но все еще приемлемо. Мониторинг температуры кожи с помощью термочувствительных кристаллов в пластиковых полосках, помещенных на лоб, или помещение стандартного термометра в подмышечную впадину, является нечувствительным для обнаружения повышения внутренней температуры и не рекомендуется. Из-за пандемии COVID-19 распространенным стало использование инфракрасных устройств для измерения температуры кожи (например, на лбу) с целью скрининга людей на лихорадку перед их входом в общественные места, несмотря на недостаточную чувствительность этого метода; температура кожи значительно варьирует в зависимости от сужения сосудов, потоотделения и других факторов и не считается точным измерением внутренней температуры. Однако повышение температуры кожи достаточно специфично.

Другие основные показатели жизнедеятельности оцениваются при присутствии тахипноэ, тахикардии или гипотонии.

Для пациентов с локализованными симптомами осмотр продолжается согласно описанию в The manual. Для пациентов с лихорадкой без локальных симптомов необходим полный осмотр, потому что ключи к диагнозу могут быть в любой системе органа.

Следует принимать во внимание общий вид пациента, включая любую слабость, летаргию, помутнение сознания, кахексию и подавленность.

Всю кожу нужно осмотреть на предмет сыпи, особенно петехиальной или геморрагической и любых поражений (например, струпа) или областей с эритемой или пузырями, что предполагает инфекцию кожи или мягких тканей. Шея, подмышечные впадины и области паха и внутреннего надмыщелка плеча должны быть осмотрены на предмет аденопатии.

У госпитализированных пациентов должно быть отмечено присутствие любого внутривенного, мочевого катетеров, назогастрального зонда и любых других трубок, размещенных в теле. Если у пациента недавно была операция, то места проведения хирургического вмешательства должны быть тщательно осмотрены.

При осмотре головы и шеи нужно обратить внимание на следующее:

• Барабанные перепонки: осмотр на предмет инфекции

• Синусы (лобный и верхнечелюстной): перкуссия

• Височные артерии: пальпация на предмет болезненности

• Нос: осмотр на предмет заложенности и выделений (чистых или с гноем)

• Глаза: осмотр на предмет конъюнктивита или желтухи

• Глазное дно: осмотр на предмет пятен Рота (предполагающих инфекционный эндокардит)

• Ротоглотка и дёсны: осмотр на предмет воспаления или изъязвления (включая любые поражения кандидозом, который предполагает снижение иммунитета)

• Шея: наклонить, чтобы выявить дискомфорт, несгибаемость или оба явления, что указывает на менингизм, и пальпировать на предмет аденопатии

Легкие исследуют на предмет посторонних звуков или признаков уплотнения, а сердце прослушивают на предмет шумов (что предполагает возможный эндокардит).

Живот пальпируется на предмет гепатоспленомегалии и болезненности (что предполагает инфекцию).

По боковым поверхностям проводят перкуссию на предмет выявления болезненности в области почек (что предполагает пиелонефрит).

Осмотр тазовой области проводят у женщин, чтобы проверить на предмет цервикальной патологии или болезненности в области придатков; осмотр половых органов проводят у мужчин, чтобы проверить на мочеиспускание и локальную болезненность.

Прямую кишку осматривают на предмет болезненности и опухоли, что предполагает параректальный абсцесс (который может быть скрытым у пациентов с иммунодефицитом).

Все основные суставы осматривают на предмет опухоли, эритемы и болезненности (что предполагает инфекцию суставов или ревматологическое нарушение). Руки и ноги осматривают на предмет признаков эндокардита, включая кровоизлияния от заноз под ногтями, болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера) и неболезненные геморрагические пятна на подошвах ног (поражения Джейнвей).

Для выявления очаговой болезненности перкутируют позвоночник.

С целью выявления очаговых нарушений проводят неврологическое обследование.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Изменение психического состояния

• Головная боль, ригидность шеи или оба явления

• Петехиальная сыпь

• Гипотензия

• Одышка

• Существенная тахикардия или тахипноэ

• Температура > 40°C или < 35° C

• Недавние поездки в регионы с серьезными эндемичными заболеваниями (например, малярией)

• Недавнее использование иммуносупрессоров

Степень повышения температуры обычно не связана с причиной инфекции. Паттерн лихорадки, когда-то считавшийся клинически значимым, редко бывает полезен, за исключением возможно трехдневной и четырехдневной малярии и рецидивирующие эпизоды (например, бруцеллез).

Рассматривается вероятность тяжелого заболевания. Если подозревается тяжелое заболевание, необходимы непосредственное и быстрое проведение анализов, а часто и госпитализация.

Сигналы опасности в существенной степени предполагают тяжелое нарушение, как в следующих случаях:

• Головная боль, ригидность шеи и петехиальная, или пурпурная, сыпь предполагают менингит.

• Тахикардия (ниже обычного повышения, обычно проявляющегося при лихорадке) и тахипноэ, с или без гипотонии или изменения психического состояния предполагают сепсис.

• Малярию следует подозревать у пациентов, которые недавно побывали в эндемичном по этому заболеванию регионе.

Снижение иммунитета, вызванное либо известной причиной, либо использованием иммуносупрессоров, либо предполагаемое результатами осмотра (например, потеря веса, кандидоз полости рта), также вызывают беспокойство, как и другие известные хронические болезни, внутривенное введение препаратов и шум в сердце.

Пожилые люди, особенно проживающие в домах престарелых, относятся к группе повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции (например, COVID-19) (смотрите Основы гериатрии: лихорадка).

Локализованные симптомы, выявленные в истории заболевания или при физикальном осмотре, оцениваются и интерпретируются (см. в The manual). Другими наводящими на размышления симптомами являются генерализованная аденопатия и сыпь.

Генерализованная аденопатия может возникать у детей старшего возраста и молодежи с острым мононуклеозом; обычно сопровождается существенным фарингитом, недомоганием и гепатоспленомегалией. Первичная ВИЧ-инфекция или вторичный сифилис должны быть заподозрены у пациентов с генерализованной аденопатией, иногда сопровождаемой артралгиями, сыпью или и тем, и другим. ВИЧ-инфекция развивается спустя 2–6 недель после заражения (хотя пациенты, возможно, не всегда сообщают о незащищенном половом контакте или других факторах риска). Вторичному сифилису обычно предшествует твердый шанкр с системными признаками, развивающимися на 4–10 недель позже. Однако пациенты могут его и не заметить, поскольку он безболезненный и может быть расположен вне поля зрения: в прямой кишке, влагалище или в полости рта.

У лихорадки и сыпи есть много причин быть связанными с инфекцией или применением препаратов. На петехиальную или пурпурную сыпи следует обратить особое внимание; они предполагают возможную менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор (особенно, если поражены ладони или подошвы ног) или, реже, некоторые вирусные инфекции (например, лихорадку денге, геморрагические лихорадки). Другие наводящие на размышления поражения кожи включают классическую мигрирующую эритему при болезни Лайма, поражения при синдроме Стивенса – Джонсона, а также болезненную эритему при целлюлите и других бактериальных инфекциях мягких тканей. Возможность отсроченной повышенной чувствительности к препарату (даже после длительных периодов использования) должна быть учтена.

Если нет никаких локальных явлений, у здоровых людей с острой лихорадкой и одними только неспецифическими явлениями (например, недомогание, генерализованные боли) с большой вероятностью имеется самолимитирующееся вирусное заболевание, если нет истории контакта с источником заражения (включая новый, незащищенный половой контакт), переносчиком заболевания или пребывания в эндемичной области (включая недавнее путешествие).

У пациентов с существенными нарушениями имеется большая вероятность скрытой бактериальной или паразитарной инфекции. У потребителей инъекционных наркотиков и пациентов с протезом сердечного клапана или внутрисердечной инородной тканью (например, кардиостимулятором) может развиться эндокардит. У пациентов с внутрисосудистым инородным материалом (например, сосудистым трансплантатом) может развиться инфекционный эндартериит. Пациенты с ослабленным иммунитетом предрасположены к инфицированию определенными микроорганизмами ( see table Некоторые причины острой лихорадки).

Лихорадка, обусловленная приемом препарата (с сыпью или без нее), является диагнозом исключения, часто требует принятия решения по прекращению приема препарата. Сложность состоит в том, что, если антибиотики являются причиной, то болезнь, которую лечат, также может вызвать лихорадку. Иногда подсказка в том, что лихорадка и сыпь начинаются после клинического улучшения по инфекции и без ухудшения или повторного появления базовых симптомов (например, у пациента, которого лечат от пневмонии, лихорадка вновь появляется без кашля, одышки или гипоксии).

Проведение анализов зависит от того, имеются ли локальные явления.

Если имеются локальные проявления, проведение анализов осуществляется в соответствии с клиническими гипотезами и симптомами (см. в THE MANUAL), например:

• Мононуклеоз или ВИЧ-инфекция – серологический анализ;

• Пятнистая лихорадка Скалистых гор – биопсия поражений кожи для подтверждения диагноза (серологический анализ в остром периоде бесполезен);

• Бактериальная или грибковая инфекция – гемокультуры для диагностики возможных инфекций кровотока

• Менингит – немедленная поясничная пункция и дексаметазон внутривенно и антибиотики (компьютерную томографию головы нужно сделать до проведения поясничной пункции, если у пациентов наблюдается риск синдрома вклинения головного мозга; дексаметазон внутривенно и антибиотики следует назначать немедленно после того, как гемокультуры взяты на посев и до проведения компьютерной томографии головы);

• специфические исследования основаны на данных о возможном заражении (например, контакты, переносчики или пребывание в эндемичных областях): анализ на эти заболевания, особенно мазок периферической крови на малярию

• Респираторная инфекция: быстрые молекулярные тесты (идентификация на основе нуклеиновых кислот) для распространенных вирусных и бактериальных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей и измерение уровня прокальцитонина в крови может помочь различить бактериальную и вирусную этиологию; анализ мочи на антиген при болезни легионеров

Если нет никаких локальных явлений у в остальном здоровых пациентов и тяжелое заболевание не подозревается, пациентов можно обычно наблюдать дома без проведения анализов. У большинства из них симптомы быстро исчезают; а те немногие, у кого появляются беспокоящие или локализованные симптомы, должны пройти повторный осмотр и быть проверены на основе новых данных.

Если у пациента подозревается тяжелое заболевание, но нет никаких локальных явлений, необходимо проведение анализов. Пациентам с опасными признаками, предполагающими сепсис, требуется проведение посевов (моча и кровь), рентгенографии грудной клетки и оценка метаболических отклонений с измерением электролитов сыворотки, глюкозы, аота мочевины, креатинина, лактата и ферментов печени. Как правило, делается общий анализ крови, но чувствительность и специфика диагностики тяжелой бактериальной инфекции низкие. Однако число лейкоцитов крови прогностически важно для пациентов с ослабленным иммунитетом (низкое количество лейкоцитов может быть связано с неблагоприятным прогнозом), при этом высокий процент палочкоядерных лейкоцитов указывает на бактериальную инфекцию. Повышение уровня С-реактивного белка может свидетельствовать о наличии септического процесса, но не является его специфическим индикатором. Повышенный уровень прокальцитонина указывает на бактериальный процесс, но является недостаточно чувствительным для рутинного использования.

Пациентам с выраженными нарушениями, возможно, понадобится проведение анализов, даже если у них нет никаких локальных явлений, и они не кажутся тяжелобольными. Из-за риска и разрушительных последствий эндокардита, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, в случае лихорадки обычно госпитализируются для проведения последовательных гемокультур и часто эхокардиографии. Пациентам, принимающим иммуносупрессанты, требуется общий анализ крови; если нейтропения присутствует, начинают проведение анализов и делают рентгенографию грудной клетки, а также посев крови, мокроты, мочи, стула, и любых подозрительных выделений из поражений кожи. Поскольку бактериемия и сепсис – частые причины лихорадки у пациентов с нейтропенией, эмпирически следует немедленно начать применение внутривенных антибиотиков широкого спектра, не ожидая результатов посева.

Фебрильные пожилые пациенты часто нуждаются в тестировании (см. Гериатрические основы: Лихорадка).