Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания и интерстициального пневмонита. Проявления хронической болезни заключаются в поражении различных систем и органов. Диагноз подтверждается несколькими серологическими методами, выявлением возбудителя или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Лечение доксициклином.
(См. также Обзор риккетсиозных и ассоциированных инфекций (Overview of Rickettsial and Related Infections)).
Coxiella burnetii – маленькая внутриклеточная плеоморфная бацилла, которая больше не классифицируется как Rickettsia. Молекулярные исследования повторно классифицировали этот организм как протеобактерию из той же самой группы, что и виды Legionella
Ку-лихорадка может протекать в следующих формах:
Острая
Хроническая
Острое заболевание вызывает фебрильное заболевание, которое часто поражает дыхательную систему, хотя иногда поражена и печень. У женщин, инфицированных во время беременности, повышается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
Хроническая Ку-лихорадка наблюдается у < 5% пациентов. Обычными манифестациями являются эндокардит или гепатит; также возможен остеомиелит.
Заболевание регистрируется во всем мире, Ку-лихорадка обнаруживается в качестве бессимптомной инфекции у домашних и сельскохозяйственных животных. Овцы, крупный рогатый скот и козы – основные переносчики инфекции человеку. C. burnetii сохраняются в стуле, моче, грудном молоке и тканях (особенно плаценте), поэтому инфекция легко передается через предметы и воздушно-капельным путем. C. burnetii также сохраняется в природе через цикл животное-клещ, но членистоногие не задействованы в инфицировании человека.
Этиология ку-лихорадки
Случаи Ку-лихорадки регистрируются среди рабочих, чей род занятий связан с тесным контактом с сельскохозяйственными животными (которые часто заражены бессимптомно) или их продуктами. Передача обычно происходит при вдыхании инфицированных аэрозолей, которые могут перемещаться на большие расстояния по ветру, заражая людей, вблизи зараженной козьей или овцеводческой фермы. Болезню также можно заразиться через употребление в пищу сырого молока.
C. burnetii является очень вирулентным микроорганизмом, устойчивым к инактивации и остается жизнеспособным в пыли и кале в течение многих месяцев; даже единичный микроорганизм может вызвать инфекцию. Из-за этих характеристик C. burnetii является потенциальным кандидатом агента биологического оружия.
Очень редко болезнь передается от человека человеку.
Симптомы и признаки лихорадки Ку
Инкубационный период в среднем составляет 18–21 день (диапазон 9–28 дней). Острая ку-лихорадка часто протекает бессимптомно. У других пациентов внезапно начинаются гриппоподобные симптомы: лихорадка, сильная головная боль, озноб, тяжелое недомогание, миалгия, анорексия и потоотделение. Лихорадка может достигать 40° C и сохраняться от 1 до более чем 3 недель.
В редких случая, острая ку-лихорадка проявляется в виде энцефалита или менингоэнцефалита.
Респираторные симптомы (сухой непродуктивный кашель, плевритные боли в груди) появляются спустя 4–5 дней после начала болезни. Эти симптомы могут быть особенно тяжелыми у пожилых или истощенных пациентов. Во время осмотра обычно отмечаются потрескивающие звуки в области легких и явления, предполагающие наличие уплотнения. В отличие от риккетсиозов, острая Ку-лихорадка не вызывает сыпь.
Острая недостаточность печени, которая выявляется у некоторых пациентов, напоминает вирусный гепатит с лихорадкой, недомоганием, гепатомегалией, с болью в правой верхней части живота и, возможно, желтухой. Головная боль и респираторные симптомы часто отсутствуют.
Синдром повышенной утомляемости после лихорадки Ку, как сообщается, встречается у 20% пациентов, переболевших острой лихорадкой Ку (1). Пациенты жалуются на быструю утомляемость, мышечные боли, головную боль, светобоязнь и/или изменения настроение и сна.
Проявления хронической Ку-лихорадки могут манифестировать как через несколько недель, так и через много лет после первичного инфицирования. Люди с наличием в анамнезе пороков сердечных клапанов, артериальных аневризм или сосудистых трансплантатов имеют повышенный риск развития хронической формы лихорадки Ку. Беременность и иммуносупрессия также связаны с развитием хронической формы лихорадки Ку. Гепатит может проявиться как лихорадка неясного генеза. Биопсия печени может показать гранулемы, которые должны быть дифференцированы от других причин гранулемы печени (например, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сифилис).
Эндокардит напоминает культурально-негативный подострый бактериальный эндокардит; чаще всего поражается аортальный клапан, но вегетации могут возникнуть на любом сердечном клапане. Отмечаются дрожание пальцев, артериальная эмболия, гепатомегалия, спленомегалия и пурпурная сыпь. Только у 20–40% пациентов, у которых развивается эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой, наблюдаются симптомы острой инфекции.
Летальность при острой Ку-лихорадке у нелеченных пациентов составляет всего около 1%. Нелеченный хронический эндокардит, вызванный Q-лихорадкой, всегда имеет летальный исход. Адекватная антибиотикотерапия снижает уровень смертности от эндокардита, вызванного Ку-лихорадкой, до < 5% (2). У некоторых пациентов с неврологическими нарушениями сохраняются остаточные явления.
Справочные материалы по симптоматике
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
2. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3
Диагностика Ку-лихорадки
Иммунофлуоресцентный анализ (ИФА) или полимеразная цепная реакция (ПЦР) инфицированных образцов ткани или крови
Иногда серологический анализ в острой фазе и в периоде выздоровления
Симптомы не всегда однозначно указывают на диагноз Ку-лихорадки. Начало Ку-лихорадки напоминает многие инфекции (например, грипп, другие вирусные инфекции, сальмонеллез, малярия, гепатит, бруцеллез). Позже заболевание напоминает многочисленные формы бактериальных, вирусных, микоплазменных и других атипичных пневмоний. Контакт с животными или продуктами животного происхождения – важная подсказка.
МФА инфицированной ткани является диагностически предпочитаемым методом; в качестве альтернативы может быть сделан иммуноферментный анализ (ИФА). Могут использоваться образцы крови в острой стадии и в фазе выздоровления (как правило, реакция связывания комплемента). Антитела к антигенам II фазы используются для диагностики острого заболевания, а для диагностики хронического заболевания используются антитела к антигенам I и II фазы.
ПЦР может идентифицировать микроорганизм в биоптатах или образцах крови, но отрицательные результаты не исключают диагноз.
Возбудитель C. burnetii может быть выявлен в клинических анализах, но только в специальных научно-исследовательских лабораториях; обычные тест-культуры крови и мокроты дают отрицательные результаты.
Пациентам с респираторными симптомами или признаками требуется рентгенография грудной клетки; проявления поражения легких могут включать ателектаз, плевральный выпот и долевое уплотнение ткани. При патологоанатомическом исследовании внешний вид легких может напоминать таковой при бактериальной пневмонии, но гистологически больше напоминает орнитоз и некоторые вирусные пневмонии.
При острой Ку-лихорадке биохимия крови может быть в норме, но приблизительно у 30% пациентов повышено число белых кровяных телец. Щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) слегка повышены в 2–3 раза по сравнению с нормальным уровнем в типичных случаях. Если проводится биопсия печени, образцы часто показывают диффузные гранулематозные изменения.
Диагностика эндокардита, вызванного Ку-лихорадкой, может быть сложной, поскольку посевы крови при заболевании отрицательные, а вегетативные поражения клапанов сердца небольшие и визуализируются с помощью эхокардиографии только у 12% пациентов (см. CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group).
Лечение Ку-лихорадки
Доксициклин
При острой Ку-лихорадке основным лечением является доксициклин до тех пор, пока состояние пациента не улучшится, у него не будет лихорадки в течение примерно 5 дней и он не получит лечение в течение 14 дней; при тяжелом заболевании может потребоваться более длительное лечение. Резистентность к тетрациклину не подтверждена.
Несмотря на то, что некоторые тетрациклины могут вызывать окрашивание зубов у детей < 8 лет, Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют назначать курс доксициклина (1) на 5 дней при легкой форме заболевания, а детям из группы высокого риска — на 10 дней. Исследования показывают, что короткие курсы доксициклина (5–10 дней, как при риккетсиозе) могут быть использованы у детей, не вызывая окрашивания зубов или ослабления зубной эмали (2). Беременным женщинам можно назначать триметоприм/сульфаметоксазол, но не позднее 32 недель беременности.
При эндокардите лечение следует продлевать (на протяжении нескольких месяцев, лет или пожизненно), как правило, на срок не менее 18 месяцев (3). В настоящее время рекомендуется сочетание доксициклина с гидроксихлорохином. Вследствие побочных явлений гидроксихлорохина со стороны сердца у пациентов, принимающих этот препарат, необходимо проводить мониторинг интервала QTc с помощью повторных ЭКГ. Мониторинг клинических признаков, реакции оседания эритроцитов, анализов крови и титров антител помогает определить, когда можно завершить лечение. Консультация со специалистом по инфекционным болезням может быть эффективна при обсуждении сложных случаев заболевания и их лечении. Лечение антибиотиками часто дает только частичный эффект, а пораженные клапаны должны быть заменены хирургическим путем, хотя иногда восстановление проходит без операции.
Оптимальный режим лечения хронического гранулематозного гепатита не установлен.
Справочные материалы по лечению
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
2. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
3. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3
Профилактика лихорадки Ку
Вакцины эффективны, и в Австралии, где вакцина против Ку-лихорадки коммерчески доступна, прививка рекомендуется для защиты людей групп профессионального риска (например, работники скотобойни, молокозавода, утилизационного завода по переработке отходов, пастухи, работающие с шерстью животных, фермеры).
Скрининг с проведением анализов кожи и крови должен быть сделан перед проведением прививки, чтобы идентифицировать наличие ранее существовавшего иммунитета против Ку-лихорадки, потому что вакцинация тех людей, у которых уже есть иммунитет, может вызвать тяжелые локальные реакции.
Основные положения
Овцы, крупный рогатый скот и козы – основные переносчики ку-лихорадки к человеку, которая является распространенной по всем миру.
Передача к человеку, как правило, при вдыхании инфицированных аэрозолей. Членистоногие не вовлечены в данный процесс.
Острые симптомы напоминают таковые при гриппе; респираторные симптомы могут быть особенно тяжелыми у пожилых или истощенных пациентов.
Хроническая Ку-лихорадка наблюдается у < 5% пациентов, и обычно проявляется симптомами эндокардита или гепатита.
Диагностика проводится с помощью иммунофлуоресцентного анализа или ПЦР-тестирования инфицированных тканей или образцов крови.
Лечат острую Ку-лихорадку доксициклином, как правило, в течение 2 недель или дольше при тяжелом заболевании; эндокардит требует более длительного лечения (от нескольких месяцев до нескольких лет).
Вакцина для предотвращения ку-лихорадки является имеется в продаже, но только на территории Австралии.
