Тщательный физикальный осмотр новорожденного должен быть проведен в течение 24 часов после рождения. Проведение осмотра с присутствующими родителями позволяет им задавать вопросы и позволяет врачу указывать на физические данные и предоставлять предварительные инструкции. Также проводятся регулярные скрининговые тесты для выявления проблем, которые могут быть не замечены во время объективного обследования (см. Скрининговые тесты для новорожденных).
Основные измерения включают определение длины, массы и окружности его головы (см. также Параметры роста новорожденных (Growth Parameters in Neonates)). Длину тела измеряют от макушки до пяток; нормальные значения зависят от внутриутробного возраста и должны быть нанесены на стандартную карту физического развития. Если срок беременности точно не известен или ребенок выглядит слишком большим для своего гестационного возраста или слишком маленьким для своего гестационного возраста, гестационный возраст может быть более точно установлен с помощью определения физических и нервно-мышечных показателей (см. рисунок Оценка гестационного возраста – новая шкала Баллард). Эти методы, как правило, позволяют определить возраст с погрешностью ± 2 недели, однако у новорожденных с патологиями эти методы менее надежны.
Оценка внутриутробного возраста - новая шкала Баллард
Баллы, полученные при нервно-мышечной и физической оценке, добавляются к общему баллу. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. Pediatrics 119(3):417–423, 1991. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82056-6; used with permission of the CV Mosby Company.) |
Многие врачи начинают с обследования сердца и легких с последующим систематическим общим обследованием, обращая внимание, в частности, на наличие признаков родовой травмы и врожденных аномалий.
Кардиореспираторная система
(См. также Врожденные сердечно-сосудистые аномалии (Congenital Cardiovascular Anomalies)).
Сердце и легкие оценивают, когда ребенок находится в состоянии покоя.
Врач должен определить область грудной клетки, где тоны сердца выслушиваются громче, чтобы исключить декстрокардию. Проверяют частоту сердечных сокращений (нормальная: 100–160 уд/минуту) и ритм сердцебиения. Ритм должен быть регулярным, хотя нерегулярный ритм, обусловленный незрелостью предсердий или желудочков, не является редкостью. Шум в сердце, услышанный в первые 24 часа, чаще всего вызван незаращением артериального протока. Ежедневное обследование сердца подтверждает исчезновение этого шума, как правило, в течение 3 дней.
Проверяют пульс на бедренной артерии и сравнивают его с пульсом на плечевой артерии. Слабый пульс или задержка пульса на бедренной артерии предполагает коарктацию аорты или другую обструкцию выходного тракта левого желудочка. Центральный цианоз означает врожденный порок сердца, болезнь легких или сепсис.
Оценку дыхательной системы проводят путем подсчета числа актов дыхания в течение 1 минуты, поскольку дыхание у новорожденных нерегулярное; нормальная частота составляет 40–60 вдохов в минуту. Стенка грудной клетки должна быть проверена на предмет симметрии, и шумы легких должны быть одинаковы по всей грудной клетке. Кряхтение, раздувание крыльев носа и ретракции являются признаками rдыхательной недостаточности.
Голова и шея
В родах при теменном предлежании плода голова обычно деформируется с наезжанием костей черепа на черепные швы, а также выражена некоторая отечность и экхимоз волосистой части головы (родовая опухоль). При тазовом предлежании голова меньше изменяется, c образованием отека с экхимозов в предлежащей части (т.е., на ягодицах, половых органах или ногах). Диаметр родничка варьируется от размера кончика пальца до нескольких сантиметров. Передний родничок больших размеров и задний родничок размером больше кончика пальца могут быть признаками гипотиреоза.
Кефалогематома обнаруживается часто; кровь скапливается между надкостницей и костью, образуя опухоль, которая не пересекает линии шва. Это может произойти в области одной или обеих теменных костей, а иногда и над затылком. Кефалогематомы обычно не видны, пока не спадет отек мягких тканей; они постепенно исчезают в течение нескольких месяцев.
Оценку размера и формы головы проводят для выявления врожденной гидроцефалии.
Многочисленные генетические синдромы обуславливают возникновение черепно-лицевых аномалий. Лицо проверяют на симметрию и нормальное развитие, в особенности, нижней челюсти, нёба, ушных раковин и внешних слуховых каналов.
Исследование глаз легче проводить на следующий день после рождения, потому что процесс появления на свет вызывает отек вокруг век. Глаза должны быть проверены на красный рефлекс, его отсутствие может означать наличие глаукомы, катаракты или ретинобластомы. Субконъюнктивальные кровоизлияния являются распространенным явлением и вызваны сдавлением во время родов.
Низко посаженные уши могут указывать на генетические аномалии, в том числе на трисомию 18 и трисомию 21 (синдром Дауна). Деформированные уши и/или наружные слуховые проходы могут сопровождать многие генетические синдромы. Врачи должны искать на внешнем ухе ушные ямочки или небольшие выросты, которые иногда ассоциируются с потерей слуха и почечными расстройствами.
Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
Врач должен осмотреть и пальпировать небо, для проверки на наличие дефектов мягкого или твердого неба. Оролицевые расщелины являются одними из самых распространенных врожденных дефектов. Некоторые новорожденные рождаются с эпулисом (доброкачественная гамартома десны), при большом размере опухоль может вызвать сложности грудного вскармливания и затруднить дыхание. Эти поражения могут быть удалены; они не возникают повторно. Некоторые новорожденные рождаются с первичными или врожденными зубами. Врожденные зубы не имеют корней, и их нужно удалить, чтобы предотвратить их выпадение и возможную аспирацию. Кистозные включения, называемые жемчужинами Эпштейна, могут проявляться на нёбе.
При осмотре шеи врач должен поднять ребенку подбородок для поиска аномалий, таких как кистозные гигромы, зоб и остатки жаберной дуги. Кривошея может быть вызвана грудино-ключично-сосцевидной гематомой вследствие родовой травмы.
Брюшная полость и таз
Живот должен быть круглым и симметричным. Втянутый живот может указывать на диафрагмальную грыжу, что позволило кишечнику во внутриутробном периоде мигрировать через нее в грудную полость; в результате могут развиться легочная гипоплазия и постнатальный респираторный дистресс-синдром. Асимметричный живот может свидетельствовать о наличии объемного образования в брюшной полости.
Край селезенки пальпируется примерно у 30% новорожденных. Спленомегалия (селезеночный край пальпируется на 2 см ниже левого реберного края) указывает на врожденную инфекцию или гемолитическую анемию.
Почки могут пальпироваться при глубокой пальпации; левую почку легче нащупать, чем правую. Большие почки могут указывать на наличие непроходимости, опухоли или поликистоза.
Печень в норме пальпируется на 1–2 см ниже края реберной дуги. Пупочная грыжа вследствие слабости мышц пупочного кольца является частым симптомом, но редко бывает серьезной. Должно быть подтверждено наличие нормально расположенного, проходимого ануса.
У мальчиков необходимо обследовать пенис на наличие гипоспадии или эписпадии. У доношенных мальчиков яички должны располагаться в мошонке (см. Крипторхизм). Припухлость мошонки может свидетельствовать о наличии гидроцеле, паховой грыжи или, реже, о перекруте яичка. При гидроцеле мошонка просвечивается. Перекрут требует срочного хирургического вмешательства, вызывает экхимоз и отечность.
У доношенных девочек половые губы выступают. Слизистые вагинальные и серозно-геморрагические выделения (псевдоменструации) являются нормальным проявлением; они возникают в результате воздействия материнских гормонов в утробе матери и прекращаются при рождении. Иногда присутствует небольшой вырост на ткани девственной плевы задней уздечки половых губ, возникающий, как считается, из-за стимулирующего воздействия гормонов матери, однако он исчезает в течение нескольких недель.
Наружные половые органы промежуточного типа (признак интерсексуальности) могут указывать на наличие нескольких редких патологий (например, врожденную гиперплазию надпочечников, дефицит 5-альфа-редуктазы, синдром Кляйнфельтера, синдром Тернера или синдром Свайера). Направление к эндокринологу показано для оценочного обсуждения с семьей преимуществ и рисков немедленного или отсроченного определения пола.
Опорно-двигательный аппарат
Конечности исследуют на наличие деформаций, ампутации (неполные или отсутствующие конечности), контрактур и аномалий развития. Паралич плечевого нерва вследствие родовой травмы может проявляться ограниченными или непроизвольными движениями руки на стороне поражения, иногда с приведением и внутренней ротацией плеча и пронацией предплечья.
Позвоночник осматривают для выявления признаков расщепления позвоночных дуг, особенно оголенных мозговых оболочек, спинного мозга или и того и другого (менингомиелоцеле).
Ортопедический осмотр включает пальпацию длинных костей для выявления родовой травмы (особенно переломов ключицы), но с фокусированием на выявлении дисплазии тазобедренного сустава. Факторы риска развития дисплазии включают женский пол, тазовое предлежание плода, беременность двумя плодами и положительный семейный анамнез. Приемы Барлоу и Ортолани используются для оценки на наличие дисплазии. Эти приемы должны быть проведены, когда новорожденные находятся в покое. Для обоих упомянутых приемов изначальное положение одинаковое: новорожденных укладывают на спину, бедра и колени согнуты под углом 90° (стопы не касаются кровати), ноги направлены к врачу, который помещает указательный палец на большой вертел бедренной кости, а большой палец на малый вертел бедренной кости.
Во время выполнения приема Барлоу врач приводит бедро (т.е., колено перемещается вдоль всего тела), нажимая на бедро сзади. Ощущаемый, но не слышимый щелкающий звук указывает, что головка бедра выходит из вертлужной впадины; прием Ортолани позволяет вернуть ее на место и подтверждает диагноз.
Во время выполнения приема Ортолани бедро возвращают в исходное положение, а затем обследуемое бедро отводят (т.е., колено перемещают от средней линии в положение лягушачьих лапок на столе для обследований) и осторожно толкают вперед. Пальпируемый щелчок, исходящий от головки бедренной кости при ее отведении, означает перемещение уже дислоцированной головки бедренной кости в вертлужную впадину и означает положительный результат теста на дисплазию тазобедренного сустава.
Приемы могут быть ложноотрицательными у младенцев > 3 месяцев и старше из-за гипертонуса мышц бедра. Если результаты обследования неоднозначны или ребенок находится в группе высокого риска (например, девочки, находившиеся в ягодичном положении), следует на 4–6 неделе провести УЗИ тазобедренного сустава; некоторые эксперты рекомендуют проводить скрининговое УЗИ на 4–6 неделе для всех детей с факторами риска.
JEANETTE ENGQVIST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Нервная система
Оцениваются внешний вид новорожденного, уровень настороженности, движения конечностей и рефлексы. Как правило, оценивают неонатальные рефлексы, включая рефлексы Моро, сосательный и поисковый рефлексы:
Рефлекс Моро: реакция новорожденного на испуг вызывается небольшим отрыванием рук от кровати и внезапном их отпускании. В ответ на это новорожденный раздвигает руки с расставленными пальцами, сгибает бедра и плачет.
Корневой рефлекс и другие рефлексы орального автоматизма: при поглаживании щеки или края губ новорожденный поворачивает голову в сторону прикосновения и открывает рот.
Сосательный рефлекс: чтобы вызвать этот рефлекс, используют соску или палец в перчатке.
Эти рефлексы присутствуют в течение нескольких месяцев после рождения и являются маркерами нормального формирования периферической нервной системы.
Кожа
Кожа новорожденного обычно красноватая; синюшность пальцев рук и ног обычно выражена в первые несколько часов. Первородная смазка покрывает большинство новорожденных после > 24 недель беременности. В течение нескольких дней часто развиваются сухость и шелушение, особенно в области складок на запястьях и лодыжках.
Петехии могут возникнуть в участках, травмированных во время родов, таких как лицо, когда оно является предлежащей частью; однако новорожденных с диффузными петехиями необходимо обследовать на наличие тромбоцитопении.
Многие новорожденные имеют токсическую эритему, доброкачественную сыпь с эритематозным основанием и папулами белого или желтого цвета. Эта сыпь обычно появляется через 24 часа после рождения, покрывает все тело и может сохраняться до 2 недель.
© Springer Science+Business Media
