Грыжа брюшной стенки представляет собой протрузию содержимого брюшной полости в местах приобретенной или врожденной слабости или дефектов брюшной стенки. Грыжи могут протекать бессимптомно, но в ряде случаев осложняются невправимостью или ущемлением, с появлением боли и показаний к неотложному хирургическому вмешательству. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение подразумевает проведение восстановительной операции.
(См. также Острая боль в животе (Acute Abdominal Pain).)
Абдоминальные грыжи весьма широко распространены, в особенности среди мужчин; около 700 000 оперативных вмешательств в Соединенных Штатах ежегодно проводятся у больных с грыжами.
Классификация грыж брюшной стенки
Абдоминальные грыжи подразделяются на
Грыжи брюшной стенки
Паховые грыжи
Примерно 75% абдоминальных грыж – паховые. Послеоперационные грыжи составляют 10–15%. На бедренные и редковстречающиеся грыжи приходятся оставшиеся 10-15%.
Ущемленные грыжи характеризуются ишемизацией вследствие пережатия кровоснабжающих сосудов. Результатом ущемления может стать инфаркт кишечника, перфорация и перитонит.
Грыжи брюшной стенки
Грыжи брюшной стенки включают:
Пупочные грыжи
Эпигастральные грыжи
Грыжи спигелиевой линии
Постоперационные (вентральные) грыжи.
Пупочные грыжи (выпячивание сквозь пупочное кольцо) являются главным образом врожденными, но могут развиваться у взрослых вследствие ожирения, асцита, беременности, хронического перитонеального диализа.
Эпигастральные грыжи пролабируют через белую линию.
Грыжи спигелиевой линии развиваются в слабых местах поперечной мышцы живота латеральнее влагалища прямой мышцы живота, как правило, ниже уровня пупка.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Постоперационная грыжа образуется в результате разреза, оставшегося от предыдущей операции на животе.
Паховые грыжи
Паховые грыжи включают
Паховые грыжи
Бедренные грыжи
Ворота паховых грыж расположены выше паховой связки. Косые паховые грыжи проникают через внутреннее паховое кольцо по ходу пахового канала, прямые паховые грыжи пролабируют в прямом направлении и не проходят через паховый канал. (См. также Паховая грыжа у новорожденных [Inguinal hernia in neonates]).
Бедренные грыжи определяются ниже паховой связки и проникают через бедренный канал.
Спортивные грыжи
Спортивная грыжа не является истинной грыжей из-за отсутствия дефекта в брюшной стенке, через который выпячивается содержимое брюшной полости. Отмечается разрыв одной и более мышц, сухожилий, связок в нижней части живота или паховой области, особенно в месте прикрепления к лобковой кости. Его более правильно называть спортивной пубалгией.
Симптомы и признаки грыж брюшной стенки
Большая часть пациентов отмечает лишь видимое выбухание, которое может причинять небольшой дискомфорт или вовсе не вызывать беспокойства. Часто они могут уменьшать размеры грыжи, сместив ее обратно через дефект брюшной стенки.
Ущемление грыжи вызывает стойкую, постепенно нарастающую боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Сам грыжевой мешок болезненный при пальпации, может определяться покраснение кожи над ним; в зависимости от локализации может наблюдаться развитие перитонита, для которого характерна разлитая болезненность, мышечная защита и феномен «рикошетной болезненности» (симптом Щеткина – Блюмберга).
Диагностика грыжи брюшной стенки
Клиническая оценка
Диагностика грыж брюшной стенки основывается на клинических признаках. Поскольку грыжа может проявляться только при повышении давления в брюшной полости, пациент должен обследоваться в положении стоя. Если при пальпации грыжа не определяется, пациента просят покашлять или натужиться (проба Вальсальвы), в это время врач пальпирует брюшную стенку. Особое внимание уделяют области пупка, паховым областям (вводя палец в паховый канал у мужчин), бедренному треугольнику и послеоперационным рубцам (при их наличии).
Большинство грыж, даже большого размера, поддаются ручному вправлению с помощью постоянного мягкого давления; задача может облегчаться в положении пациента в позиции Тренделенбурга. Невправимая грыжа не поддается вправлению и может послужить причиной кишечной непроходимости.
Объемные образования в паховых областях, напоминающие грыжевые выпячивания, могут быть проявлением аденопатии (в рамках инфекционного или злокачественного процесса), эктопированного яичка или липомы. Эти образования имеют плотную консистенцию и не поддаются вправлению. Объемное образование в области мошонки может быть варикоцеле, гидроцеле, или новообразование яичка. При сомнительных результатах объективного осмотра можно прибегнуть к УЗИ.
Лечение грыжи брюшной стенки
Хирургическое лечение
В отдельных случаях показано ушивание паховых грыж, т.к. имеется риск ущемления и последующих осложнений (и даже летального исхода у пожилых). Бессимптомно протекающие паховые грыжи у мужчин могут наблюдаться; при появлении симптоматики в отдельных случаях проводится оперативное лечение. Ушивание проводится через стандартный доступ или лапароскопически.
При невправимости или ущемлении любой грыжи показано неотложное хирургическое лечение.
Прогноз при грыже брюшной стенки
Врожденные пупочные грыжи редко ущемляются, и специальное лечение не показано; в большинстве случаев они самопроизвольно разрешаются по истечении нескольких лет. Дефекты очень большого размера в отдельных случаях подлежат восстановлению в возрасте старше 2 лет.
Пупочные грыжи у взрослых вызывают косметический дефект, и их можно ушивать; ущемление и инкарцерация наблюдаются редко, но если они развиваются, то грыжевой мешок чаще содержит сальник, а не петли кишечника.
