Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются внезапно, с появления интенсивной боли и быстрым развитием шокового состояния. Диагностика, как правило, основывается на выявлении свободного газа в брюшной полости методом рентгенографии. Принципы ведения пациентов подразумевают инфузию растворов, назначение антибиотиков, хирургическое лечение. Частота летальных исходов высока и зависит от фоновой патологии и общего состояния здоровья пациента.
(См. также Острая боль в животе (Acute Abdominal Pain).)
Этиология острой перфорации ЖКТ
Результатом как тупой, так и проникающей травмы может быть перфорация любого участка желудочно-кишечного тракта (см. таблицу Некоторые причины перфорации желудочно-кишечного тракта).
Проглоченные инородные тела, даже острые, редко вызывают перфорацию, если они не затронуты, вызывая ишемию и некроз от местного давления (см. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте).
Инородные тела, введенные через анус, могут перфорировать прямую или сигмовидную кишки (см. Инородные тела в прямой кишке).
Некоторые причины перфорации отделов желудочно-кишечного тракта
Место перфорации | Причина | Примечания |
|---|---|---|
Любая локализация | Травма | ― |
― | ||
Пищевод | Форсированная рвота | Обозначается как синдром Бурхаве |
Ятрогенные причины | Чаще - перфорация эзофагоскопом, баллонным расширителем или бужом | |
Проглатывание едких веществ | ― | |
Желудок или 12-перстная кишка | Может развиться у пациентов без предшествующих симптомов язвы в анамнезе Иногда свободный воздух не определяется на рентгенографии | |
Проглатывание едких веществ | Как правило, желудок | |
Кишечник | ― | |
Возможно - при остром аппендиците и воспалении меккелева дивертикула | Свободный газ в брюшной полости при рентгенографии определяется редко | |
Толстая кишка | Непроходимость | Как правило, перфорация возникает в слепой кишке Высокий риск: диаметр толстой кишки ≥ 13 см, прием преднизона или других иммуносупрессоров (симптомы и признаки в этой группе больных могут быть выражены минимально) |
― | ||
Воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) | ― | |
― | ||
Иногда - спонтанная | ― | |
Желчный пузырь | Ятрогенное повреждение в ходе холецистэктомии или биопсии печени | Обычно повреждены желчные пути или двенадцатиперстная кишка |
Редко - острый холецистит | Как правило, прикрыта сальником |
Симптоматика острой перфорации ЖКТ
Перфорация пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к внезапному и бурному проявлению, с резким появлением симптомов острого живота, разлитой острой болью в животе, слабостью и перитонеальными симптомами. Боль может иррадиировать в плечо.
Перфорация других отделов желудочно-кишечного тракта нередко развивается в рамках воспалительных процессов. Такие перфорации обычно имеют очень малый размер и нередко оказываются прикрытыми сальником, поэтому боль может развиваться постепенно и остается локализованной. Болезненность при пальпации также более ограниченная. Такие особенности затрудняют распознавание перфорации и её отличие от основной патологии с обострением и неэффективности лечения.
Для всех типов перфорации характерны тошнота, рвота, анорексия. Кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются.
Диагностика острой перфорации ЖКТ
Серийная рентгенография органов брюшной полости
При неинформативности – КТ брюшной полости
Рентгенограммы брюшной полости (в положении на спине и стоя, включая снимки грудной клетки) часто оказываются информативными: газ под диафрагмой определяется в 50–75% случаев (1, 2). Спустя некоторое время вероятность выявления газа нарастает. Рентгенография в боковой проекции более чувствительна в отношении выявления воздуха в брюшной полости по сравнению с исследованием в передней проекции.
Если рентгенография брюшной полости не проясняет диагноз, целесообразно провести КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием и/или ректальным контрастированием. При подозрении на перфорацию не следует использовать барий.
Справочные материалы по диагностике
1. Chen CH, Yang CC, Yeh YH. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers. Hepatogastroenterology. 2001;48(40):1082-1084.
2. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg. 1988;123(6):709-712. doi:10.1001/archsurg.1988.01400300051008
Лечение острой перфорации ЖКТ
Хирургическое лечение
Внутривенное введение растворов и антибиотиков
Если выявлена перфорация, необходима немедленная операция, поскольку смертность от перитонита с увеличением срока до начала лечения быстро возрастает. При формировании абсцесса или воспалительного инфильтрата можно ограничиться дренированием абсцесса.
Перед оперативным лечением в ряде случаев устанавливают назогастральный зонд. При наличии признаков снижения объема циркулирующей крови необходимо контролировать объем отделяющейся по катетеру мочи. Жидкостный баланс поддерживают за счет внутривенного введения жидкостей и электролитов. Необходимо назначить внутривенные антибиотики широкого спектра, активные в отношении кишечной микрофлоры.
Основные положения
Боль возникает внезапно, с последующим быстрым появлением признаков перитонита и шока.
Диагностическую ценность имеют такие методы визуализации, как обзорная рентгенография и/или КТ.
Необходимо хирургическое восстановление целостности органа в сочетании с внутривенным введением жидкостей и антибиотиков.
