Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).
(См. также Обзор остановки дыхания, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей, а также Интубация трахеи).
Подготовка к интубации
Предварительная обработка обычно включает в себя:
100% кислород
Лидокаин и/или фентанил
Иногда атропин или нервно-мышечные блокаторы или, и то, и другое
Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% кислород от 3 до 5 минут; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 минут. Для преоксигенации (1) могут быть использованы неинвазивная вентиляция легких (НИВ) или высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNC). Было показано, что даже у пациентов с апноэ такая предоксигенация улучшает степень насыщения артериальной крови кислородом и продлевает период безопасного времени апноэ (2). Тем не менее расход кислорода и безопасное время апноэ очень зависят от частоты пульса, функции легких, количества эритроцитов и множества других метаболических факторов.
Ларингоскопия может стимулировать кашель и вызвать симпатико-опосредованный прессорный ответ с повышением частоты сердечных сокращений, артериального давления и, возможно, внутричерепного давления. Если позволяет время, некоторые врачи для уменьшения кашля и, возможно, для снижения прессорного ответа, опосредованного симпатическим фактором, вводят за 1–2 минуты до седации и миорелаксации лидокаин в дозировке 1,5 мг/кг внутривенно, хотя доказательства эффективности этого неоднозначны. Фентанил (например, от 3 до 5 мкг/кг внутривенно), вводимый за 1–2 минуты до интубации, может также притупить усиление симпатически опосредованной прессорной реакции.
Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин 0,02 мг/кг внутривенно (минимум: 0,1 мг у детей раннего возраста, 0,5 мг у детей и подростков).
Некоторые врачи для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина, у пациентов > 4 лет используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний 0,01 мг/кг внутривенно. Фасцикуляции могут привести к боли в мышцах при пробуждении и вызвать кратковременную гиперкалиемию, однако фактические преимущества такой профилактики не ясны.
Седация и обезболивание при интубации
Ларингоскопию и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или комбинация седативных и обезболивающих средств является обязательным.
Основным лекарственным средством может стать этомидат 0,3 мг/кг внутривенно, безбарбитуратное снотворное.
Фентанил в дозе 5 мкг/кг в/в (2-5 мкг/кг для детей) оказывает также хороший эффект и не вызывает угнетения сердечно-сосудистой системы. Примечание: эта доза выше анальгезирующей дозы и должна быть уменьшена в случае, если препарат применяется в комбинации с седативно-снотворным препаратом, например, пропофолом или этомидатом. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающим и седативным свойствами. Однако, при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки.
Кетамин 1–2 мг/кг внутривенно является диссоциативным анестетиком с кардиостимулирующими свойствами. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Эти побочные эффекты могут быть купированы низкими дозами бензодиазепинов.
Пропофол, седативный и амнестический лекарственный препарат, как правило, используется при индукции в дозах от 1,5 до 3 мг/кг внутривенно, но может вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы, приводящее к гипотензии.
В\в использование тиопентала 3–4 мг/кг и метогекситала 1–2 мг/кг обычно вызывает гипотензию, поэтому препараты используются реже.
Препараты, вызывающие паралич для проведения интубации
Релаксация скелетных мышц с помощью внутривенных миорелаксантов заметно облегчает интубацию.
Сукцинилхолин (1,5 мг/кг внутривенно, для детей 2,0 мг/кг), деполяризующий миорелаксант, имеет наиболее быстрое начало (от 30 секунд до 1 мин) и короткую продолжительность действия (от 3 до 5 минут). Следует избегать его применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц > 1–2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии от сукцинилхолина. Детям сукцинилхолин всегда должен вводиться совместно с атропином, т.к. может возникнуть выраженная брадикардия.
Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия (> 30 минут), но также и более медленное начало действия, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают паралич. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий 0,5 мг/кг, мивакуриум 0,15 мг/кг, рокуроний 1,0 мг/кг, и векуроний от 0,1 до 0,2 мг/кг (вводится в течение 60 секунд).
Местная анестезия при интубации
Интубация у пациента в сознании (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки. Обычно для этого используют коммерческие аэрозольные препараты бензокаина, тетракаина, бутиламинобензоата (бутамбен) и бензалкония. В качестве альтернативы, можно распылять и вдыхать 4% лидокаин через лицевую маску. Следует проявлять осторожность при использовании бензокаина, поскольку он может вызвать метгемоглобинемию.
Седация и обезболивание после интубации
Соответствующие медикаменты должны быть также в немедленной доступности для пост-интубационной седации и обезболивания. Комбинации опиоидов и бензодиазепинов (например, фентанил и мидазолам) можно быстро вводить в виде болюсных доз. Также может быть использована непрерывная инфузия седативных лекарственных средств, таких как пропофол или дексмедетомидин. После первоначальной интубации и реанимационных мероприятий клинические руководства рекомендуют использовать легкую (а не глубокую) седацию у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, а также предлагают применять пропофол или дексмедетомидин вместо бензодиазепинов. Бензодиазепины чаще вызывают делирий (3).
Общие справочные материалы
1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
