Ресурсы по теме
Пациенты, у которых отсутствует пульс и дыхание, а также пациенты в состоянии тяжелого оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другим пациентам вводят седативные и паралитические препараты для минимизации дискомфорта и облегчения интубации (так называемая быстрая последовательная интубация) (см. таблицу Седативные и анальгетические препараты для индукции интубации).
(См. также Обзор остановки дыхания, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей, а также Интубация трахеи).
Седация и обезболивание при интубации
Ларингоскопию и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или комбинация седативных и обезболивающих средств является обязательным.
Этомидат 0,3 мг/кг — это небарбитуратный седативно-снотворный препарат, используемый для индукции. Хотя существуют опасения, что этомидат может повысить смертность у некоторых тяжелобольных пациентов, он по-прежнему рекомендуется для быстрой последовательной интубации у таких пациентов (1, 2).
Фентанил является быстродействующим синтетическим опиоидом, который может быть использован для снижения гипертонической и тахикардической реакции на стимуляцию при интубации (3). Внутривенная доза фентанила для взрослых составляет 5 мкг/кг идеальной массы тела (от 2 до 5 мкг/кг для детей). Примечание: эта доза выше анальгезирующей дозы и должна быть уменьшена в случае, если препарат применяется в комбинации с седативно-снотворным препаратом (например, пропофолом, этомидатом). Фентанил является опиоидным и обладает обезболивающим и седативным свойствами. Однако, при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки (4).
Кетамин 1–2 мг/кг внутривенно является диссоциативным анестетиком с кардиостимулирующими свойствами. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Эти побочные эффекты могут быть купированы низкими дозами бензодиазепинов. Использование кетамина и этомидата приводит к сходным показателям выживаемости в течение 28 дней после интубации у пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в интубации (5).
Пропофол, седативный и амнестический лекарственный препарат, как правило, используется при индукции в дозах от 1,5 до 3 мг/кг внутривенно, но может вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы, приводящее к гипотензии.
Барбитураты (например, тиопентал, метогекситал) обычно не используются, поскольку они способны вызвать гипотонию.
Препараты, вызывающие паралич для проведения интубации
Расслабление скелетных мышц с помощью внутривенного введения нервно-мышечного блокатора (НМБ) облегчает интубацию (6).
Сукцинилхолин (1,5 мг/кг внутривенно, для детей 2,0 мг/кг), деполяризующий миорелаксант, имеет наиболее быстрое начало (от 30 секунд до 1 мин) и короткую продолжительность действия (от 3 до 5 минут). Его следует избегать у пациентов с ожогами, травмами с размозжением мышц, произошедшими > 1–2 дней тому назад, и острым повреждением почек из-за потенциального риска развития гиперкалиемии (7). Также следует избегать применения сукцинилхолина пациентам с травмой спинного мозга и некоторыми нервно-мышечными заболеваниями (например, рассеянным склерозом, мышечной дистрофией) из-за опасений развития ятрогенной гиперкалиемии (8). Другие блокаторы нервно-мышечной передачи следует также рассматривать у пациентов с возможной проникающей травмой глаза из-за опасений по поводу повышения внутриглазного давления вследствие фасцикуляций. Злокачественная гипертермия может быть вызвана деполяризующими нервно-мышечными блокаторами, а также некоторыми анестетиками. Злокачественная гипертермия составляет небольшой процент от общей смертности, связанной с анестезией (9, 10).
Предварительное введение атропина для предотвращения возможной брадикардии перед введением сукцинилхолина не рекомендуется (11).
Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия (> 30 минут), но также и более медленное начало действия, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают паралич (1, 12). К ним относятся атракурий, цисатракурий, мивакурий, рокуроний и векуроний.
Для быстрой последовательной интубации может использоваться либо сукцинилхолин, либо рокуроний (если есть противопоказания к применению сукцинилхолина) (1).
Рекомендуется предварительное введение небольших доз недеполяризующих блокаторов нервно-мышечной передачи перед сукцинилхолином для предотвращения фасцикуляций и миалгий (13).
Седативные и анальгетические препараты для индукции интубации
Медикаментозное лечение | Доза (IV) | Рекомендации |
|---|---|---|
Пропофол* | 0,5–1 мг/кг (ударная доза) и 0,25–0,5 мг/кг (последующие поддерживающие дозы) | Препарат, который используется для быстрого (< 1 минуты) наступления седации и амнезии. |
Этомидат | 0,1–0,15 мг/кг в течение 1 минуты (ударная доза) | Этомидат не обеспечивает облегчения боли и может потребовать применения синтетических опиоидов короткого действия |
Мидазолам | 0,02–0,03 мг/кг (при ударной дозе 0,5–1 мг) | Анальгетик короткого действия (минимальная седация); максимальная разовая доза не должна превышать 2,5 мг |
Фентанил§, ¶ | 0,5 мкг/кг каждые 2 минуты | Синтетический опиоид короткого действия; начальная доза составляет 50–100 мкг для взрослых, а максимальная общая доза составляет 5 мкг/кг (или приблизительно 250 мкг) |
Кетамин | 1–2 мг/кг в течение 1–2 минут (ударная доза) и 0,25–0,5 мг/кг (поддерживающая доза) | Кетамин – диссоциативный седативный препарат короткого действия; при использовании в комбинации с другими седативными препаратами или у пациентов с ожирением необходимо корректировать дозы (исходя из идеальной массы тела, а не фактического веса) |
* Data from Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Data from Hikma. Fentanyl citrate injection [package insert]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Revised December 15, 2023. Accessed June 11, 2024 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Data from David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Местная анестезия при интубации
Интубация у пациента в сознании требует анестезии носа и глотки. Обычно для этого используют коммерческие аэрозольные препараты бензокаина, тетракаина, бутиламинобензоата (бутамбен) и бензалкония (14). В качестве альтернативы, можно распылять и вдыхать 4% лидокаин через лицевую маску. Следует проявлять осторожность при использовании бензокаина, поскольку он может вызвать метгемоглобинемию (15).
Седация и обезболивание после интубации
Соответствующие медикаменты должны быть также в немедленной доступности для пост-интубационной седации и обезболивания. Комбинации опиоидов и бензодиазепинов (например, фентанил и мидазолам) можно быстро вводить в виде болюсных доз. Также может быть использована непрерывная инфузия седативных лекарственных средств, таких как пропофол или дексмедетомидин.
После первоначальной интубации и реанимационных мероприятий клинические руководства рекомендуют использовать легкую (а не глубокую) седацию у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, а также предлагают применять пропофол или дексмедетомидин вместо бензодиазепинов. Бензодиазепины чаще вызывают делирий (16).
Справочные материалы
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
