Поддержание проходимости дыхательных путей включает в себя
Прочищение верхних дыхательных путей
Поддержание свободного доступа воздуха с помощью механических устройств
Иногда оказание вспомогательной дыхательной поддержки
(См. также Обзор остановки дыхания [Overview of Respiratory Arrest]).
Есть несколько показаний для контроля проходимости дыхательных путей (см. таблицу Ситуации, требующие контроля проходимости дыхательных путей [Situations Requiring Airway Control]).
Методы восстановления проходимости дыхательных путей включают в себя
Базовые методики, такие как положение головы и шеи, абдоминальные толчки и хлопки по спине (см. также Выполнение приема Геймлиха у пациента с сохраненным сознанием и Лечение удушья у младенцев с сохраненным сознанием).
Методы искусственной вентиляции с помощью надъязычных воздуховодов, такие как вентиляция легких с помощью мешка Амбу и ларингеальной маски
Методы вмешательства в подсвязочной области гортани (интубация трахеи)
Хирургический метод восстановления проходимости дыхательных путей (например, крикотиреотомия скальпелем)
Какие бы методы обеспечения проходимости дыхательных путей не использовались у пациента с остановкой дыхания, начальный дыхательный объем должен составлять 6–8 мл/кг идеальной массы тела пациента, а частота дыхательных движений – 8–10 вдохов/мин во избежание негативных гемодинамических последствий (1). После определения причины дыхательной недостаточности и планирования стратегий лечения с применением ИВЛ можно определить постоянный дыхательный объем и частоту дыхания. Более медленная частота дыхания, которая обычно используется у больных с выраженным симптомом "воздушной ловушки" (например, при остром приступе бронхиальной астмы, ХОЗЛ) [хроническом обструктивном заболевании легких], а также пассивная оксигенация без проведения вентиляции с положительным давлением являются перспективными в первые минуты после остановки сердца (2). Важно помнить, что вентиляция с положительным давлением является противоположностью физиологически нормальной вентиляции с отрицательным давлением; в любом состоянии гемодинамической нестабильности положительное давление и большие дыхательные объемы (или очень высокое положительное давление выдоха [ПДКВ]) могут увеличить нестабильность. При остановке сердца, физиологические потребности являются значительно меньшими, и вне остановки польза гиповентиляции при стабильной гемодинамике и протекции легких часто перевешивает негативные эффекты допустимой гиперкапнии и умеренной гипоксии.
Ситуации, требующие контроля за дыханием
Классификация | Примеры |
|---|---|
Неотложные состояния | Острый отек гортани Глубокая кома с западением языка с окклюзией голосовой щели Инородное тело в гортани Высокие травмы спинного мозга Ларингоспазм Остановка дыхания или апноэ (например, в связи с поражением центральной нервной системы, приемом наркотиков или гипоксии) Травмы верхних дыхательных путей |
Экстренные состояния | Перед процедурой у пациентов с респираторными или неврологическими нарушениями или другими состояниями:
Для того чтобы уменьшить дыхательное усилие у пациентов, испытывающих шок, сниженный сердечный выброс или стресс миокарда Потребность в поддержке дыхания (например, при остром респираторном дистресс-синдроме, отравлении дымом или ингаляции токсичными веществами, респираторных ожогах, обострении хронической обструктивной болезня легких или астмы, диффузной инфекционной или других проблемах паренхимы легких, нервно-мышечных заболеваниях, депрессии дыхательного центра, слабости дыхательной мускулатуры) Дыхательная недостаточность с противопоказаниями к неинвазивной вентиляции или ее невозможностью |
Общие справочные материалы
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
2. Pascual RM, Breit JS: Mechanical Ventilation in Obstructive Lung Disease. In Truwit JD, Epstein SK (eds). A Practical Guide to Mechanical Ventilation. John Wiley & Sons, Ltd. 2011. doi.org/10.1002/9780470976609.ch15
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
Чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей, обусловленную мягкими тканями верхних отделов дыхательных путей, и обеспечить оптимальное положение для вентиляции с помощью мешка Амбу и ларингоскопии, необходимо запрокинуть и приподнять голову пациента, чтобы наружный слуховой проход оказался в одной плоскости с грудиной, а лицо располагалось строго параллельно потолку (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей). Эта позиция несколько отличается от ранее описанных наклонных положений головы. Необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поднимая ее и подчелюстные мягкие ткани или надавив на ветви нижней челюсти по направлению вверх (см. рисунок Выдвижение челюсти).
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: ухо и яремная ямка находятся на одной линии, с лицом параллельным потолку, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Маневр выведения нижней челюсти
Анатомические ограничения, различные аномалии или состояния, вызванные травмой (например, нецелесообразно двигать шею, когда предположительно имеет место перелом шеи) могут усложнить задачу должным образом разместить шею, но внимательное отношение к оптимальному положению, насколько это возможно, может улучшить проходимость дыхательных путей, а также облегчить вентиляцию при помощи мешка Амбу и ларингоскопию.
Зубные протезы или посторонние вещества в ротоглотке (например, слизь, кровь), которые стали причиной обструкции, можно удалить пальцем и/или методом аспирации, следя за тем, чтобы не протолкнуть их глубже (что наиболее вероятно у детей грудного и младшего возраста, поэтому для них чистка ротовой полости пальцем вслепую противопоказана). Глубоко расположенные предметы могут быть удалены с помощью щипцов Мэджилла или отсоса.
Прием Геймлиха (поддиафрагмальные абдоминальные толчки)
Прием Геймлиха (для более подробных указаний см. Прием Геймлиха) заключается в мануальном резком надавливании (толчке вверх) в области эпигастрия, или – для беременных или очень тучных пациентов – надавливании на нижнюю часть грудины, пока дыхательные пути не освободятся или пока пациент не потеряет сознание, это предпочитаемый метод оказания первой помощи, применяемый у задыхающихся пациентов, находящихся в сознании.
При спасении взрослых спасатель стоит за пациентом, обхватив его руками за живот. Один кулак сжат и помещен между пупком и мечевидным отростком. Другая рука захватывает кулак и обеими руками наносится сильный толчок внутрь и вверх (см. рисунок Прием Геймлиха в положении пациента стоя или сидя).
У взрослых в бессознательном состоянии, с обструкцией верхних дыхательных путей, первоначальная помощь включает сердечно-легочную реанимацию СЛР (сердечно-легочную реанимацию). У таких пациентов компрессия грудной клетки увеличивает внутригрудное давление так же, как и толчки в области живота у пациентов в сознании. Лица, оказывающие первую помощь, должны обеспечить 30 циклов компрессии грудной клетки со скоростью 100–120 компрессий в минуту с последующим 2 вдохами. Спасатели должны осматривать ротоглотку перед каждой серией вдохов и удалять все видимые объекты с помощью пальцев. Прямая ларингоскопия с отсасыванием или с применением щипцов Меджилла тоже может быть использована для удаления инородного тела в проксимальных отделах дыхательных путей, но после прохождения инородного тела через область голосовых связок лучше применить метод положительного давления ниже уровня обструкции. Если спасатели не умеют или не хотят делать искусственное дыхание, то должна быть выполнена только компрессионная СЛР.
Прием Хеймлиха в положении пациента сидя и стоя (пострадавший в сознании)
У детей старшего возраста могут быть использованы приемы Геймлиха. Тем не менее у детей< 20 кг (обычно < 5 лет) должно применяться очень умеренное давление, а спасатель должен встать на колени у ног ребенка, а не сесть на нем верхом.
У младенцев < 1 года, не следует проводить прием Геймлиха. Младенцов следует держать в положении на животе, с опущенной вниз головой. Спасатель должен поддерживать голову пальцами одной руки, одновременно нанося 5 ударов по спине (см. рисунок Удары по спине — младенец). Затем следует нанести пять толчков на грудную клетку младенца, находящегося в положении головой вниз, спиной к бедру спасателя (лежа на спине — см. рисунок Толчки по грудной клетке — младенец). Прием с хлопками по спине повторяют, пока не произойдет эвакуация инородного тела. Более подробные инструкции см. в разделе Лечение удушья у младенцев с сохраненным сознанием.
Хлопки по спине у младенцев
Толчки в области грудной клетки у младенцев
Толчки в грудную клетку наносятся в области нижней половины грудины, чуть ниже уровня сосков. |
Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция рот-в-рот проводится редко. Выдыхаемый воздух содержит от 16 до 18% кислорода и от 4 до 5% углекислого газа, что является достаточным для поддержания близких к норме значений кислорода и углекислого газа в крови. Больший объем воздуха может вызвать вздутие желудка и связанный с этим риск аспирации.
(См. также Обзор остановки дыхания, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей, а также Интубация трахеи).
Мешочно-клапанно-масочные устройства для проведения ИВЛ
Мешочно-клапанные маски состоят из дыхательного мешка (реанимационный мешок) с нереверсивным клапанным механизмом и мягкой маски для соприкосновения с тканями лица; при подключении к источнику кислорода они поставляют от 60 до 100% вдыхаемого кислорода (см. также Искусственная вентиляция легких мешком Амбу). В руках опытных медицинских работников мешочно-клапанно-масочное устройство обеспечит адекватную временную искусственную вентиляцию легких во многих ситуациях, давая время для последовательного достижения определенного контроля над проходимостью дыхательных путей. Тем не менее при использовании мешочно-клапанной маски > 5 минут воздух, как правило, попадает в желудок и для эвакуации скопленного воздуха следует установить назогастральную трубку.
Устройства по типу мешка Амбу не поддерживают проходимость дыхательных путей, поэтому пациентов со сниженным тонусом мягких тканей следует укладывать в правильную позицию и использовать ручные маневры (см. рисунки Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей и Выдвижение нижней челюсти), а также дополнительные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей.
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: ухо и яремная ямка находятся на одной линии, с лицом параллельным потолку, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Маневр выведения нижней челюсти
Ротоглоточный воздуховоды или носоглоточный воздуховоды могут быть использованы во время вентиляции мешком Амбу для того, чтобы мягкие ткани ротоглотки не заблокировали дыхательные пути. Орофарингеальные воздуховоды могут стимулировать рвотный рефлекс, провоцировать рвоту и аспирацию у пациентов, находящихся в сознании, поэтому должны быть применяемы с осторожностью. Установка назофарингеальных воздуховодов не вызывает у пациентов рвотных позывов и рекомендуются для использования у бодрствующих или находящихся в полубессознательном состоянии пациентов, которые не переносят установку ротоглоточных воздуховодов из-за рвотного рефлекса.
К абсолютным противопоказаниям для установки носоглоточного воздуховода относятся значительные травмы средней зоны лица с подозрением на перелом решетчатой пластинки решетчатой кости (основание черепа).
К относительным противопоказаниям относятся аномалии анатомии носа (например, значительная травма носа, большие полипы, недавняя операция на носу), которые могут затруднить продвижение носоглоточного воздуховода.
Наиболее распространенным способом определения правильного размера ротоглоточного воздуховода является использование такого воздуховода, длина которого равна расстоянию между углом рта пациента и углом челюсти.
Реанимационные дыхательные мешки используются также с воздуховодами, в т. ч. с эндотрахеальными трубками, а также надгортанными и фарингеальными воздуховодами. Педиатрические дыхательные мешки имеют клапан сброса давления, который ограничивает пик давления в дыхательных путях (как правило, до 35–45 см вод. ст.); врачи должны контролировать настройки клапана, чтобы избежать непреднамеренной гипервентиляции. При необходимости клапан сброса давления можно отключить для того, чтобы обеспечить достаточное давление.
Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)
Надгортанные воздуховоды (НВ) вставляются в глотку для обеспечения вентиляции, оксигенации и введения анестезирующих газов без необходимости эндотрахеальной интубации. Такие устройства используются для следующих целей:
Первичное восстановление проходимости дыхательных путей
Экстренная вентиляция лёгких в случае, когда вентиляция с помощью мешочно-клапанно-масочного устройства затруднена
Экстренная вентиляция лёгких в случае, если предполагаются затруднения при окончательном обеспечении проходимости дыхательных путей (например, у пациентов с анатомическими аномалиями)
Проведение вентиляции легких при ограниченном количестве персонала (например, догоспитальный этап)
В качестве проводника для эндотрахеальной интубации
Наиболее часто в операционной используются ларингеальные маски (ЛМ) и аналогичные устройства, в то время как другие надгортанные воздуховоды (НГВ) чаще используются в отделении неотложной помощи и для поддержания проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе (см. Другие устройства).
Для предотвращения обструкции дыхательных путей мягкими тканями и создания эффективного канала для вентиляции ЛМ устанавливают в нижнюю часть ротоглотки (см. рисунок Ларингеальная маска). Многие ЛМ позволяют ввести эндотрахеальный зонд или зонд для желудочной декомпрессии. Как следует из названия, эти устройства герметично устанавливаются вдоль входа в гортань (а не только у лица), и, таким образом, позволяют избежать проблем с адекватным поддержанием клапана маски для лица и риском смещения челюсти и языка. Осложнения включают рвоту и рвотные позывы у пациентов, имеющих сохраненный рвотный рефлекс, и которые получили избыточную вентиляцию.
Есть множество методов для установки этих масок (см. Установка ларингеальной маски). Стандартный подход: упереться спущенной маской в твердое небо (используя длинный палец доминантной руки) и поворачивать ее в области корня языка пока маска не достигнет гортаноглотки таким образом, чтобы кончик находился в верхней части пищевода. Когда маска займет правильное положение, ее следует раздуть. Раздувают маску до половины рекомендуемого объема. В некоторых вариантах масок надувная манжета заменяется гелем, который герметизирует дыхательный контур.
Хотя гортанные маски не изолируют дыхательные пути от пищевода так хорошо, как это делают интубационные трубки, они имеют некоторые преимущества по сравнению с мешочно-клапанными масками (мешками Амбу).
Минимизируют раздувание желудка
Обеспечивают некоторую защиту от пассивной регургитации
Большинство вариантов ЛМ имеют отверстие, через которое можно вставить небольшую трубку для декомпрессии желудка.
Эффективность герметизации дыхательного контура в ГДМ, в отличие от эндотрахеальных трубок, не коррелирует с давлением наполнения маски воздухом. При использовании эндотрахеальных трубок, высокое давление надувного баллона вызывает герметичность контура; с применением ГДМ, чрезмерное внутреннее давление делает маску жестче и менее адаптируемой к анатомии пациента. Если герметичность контура является недостаточной, то давление маски должно быть снижено; если этот подход не работает, следует применить маску большего размера.
В чрезвычайных ситуациях ларингеальные маски следует рассматривать в качестве «промежуточного» устройства. Длительное размещение, перераздувание маски или, и то, и другое могут сжимать язык и вызвать его отек. Кроме того, если пациентам, находящимся в сознании, вводить миорелаксанты перед введением ЛМВ (например, при ларингоскопии), у них может возникнуть рвота и, возможно, аспирация, когда действие таких препаратов прекратится. При адекватной вентиляции и присутствии фарингеального рефлекса устройство удаляется, в другом случае вводятся препараты для устранения фарингеальной реакции с целью использования другого метода интубации.
Противопоказания использование ЛМВ - обширная травма лица.
Гортанные дыхательные маски (LMA)
ГДМ - это трубка – это трубка с надуваемой манжетой, которую вставляют в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в ротовую полость. B:Указательным пальцем манжету направляют в зону над гортанью. C: При установке в нужном положении манжету надувают. В некоторых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты. |
Эндотрахеальные трубки
Эндотрахеальная трубка вставляется непосредственно в трахею через рот. Эндотрахеальные трубки имеют объемную, низкого давления, наполняемую манжету, чтобы предотвратить утечку воздуха и минимизировать риск аспирации. Трубки с манжетами традиционно использовались только у взрослых и детей > 8 лет; однако иногда они используются у грудных детей и детей младшего возраста, чтобы ограничить утечку воздуха или аспирацию (особенно во время транспортировки). Иногда манжетки не раздувают или раздувают только в той степени, которая необходима для предотвращения очевидной утечки.
Эндотрахеальная трубка является окончательным методом обеспечения проходимости воздуха в дыхательные пути, ограничения аспирации и начала механической вентиляции легких у пациентов, находящихся в коматозном состоянии, не способных самостоятельно защитить дыхательные пути или нуждающихся в длительной механической вентиляции. Эндотрахеальная трубка также позволяет проводить очистку нижних дыхательных путей. Хотя во время остановки сердца препараты могут быть введены через интубационную трубку, эта практика не рекомендуется.
Размещение трубки, как правило, требует ларингоскопии, которая проводится квалифицированным специалистом, но также используются новые различные устройства, которые обеспечивают другие способы введения (см. Интубация трахеи).
Другие устройства
Другие надгортанные воздуховодные устройства включают ларингеальную трубку или двухпросветные воздуховоды (например, двухходовая интубационная трубка Combitube, ларингеальная трубка King — см. Как вставить пищеводно-трахеальную двухпросветную трубку (Combitube) или ларингеальную трубку King). Эти устройства используют 2 воздушных шара, чтобы фиксироваться выше и ниже гортани, и имеют вентиляционные отверстия между воздушными шарами. Как и гортанная дыхательная маска, длительное размещение и перераздувание баллона может вызвать отек языка. Эти устройства можно использовать в качестве альтернативного дыхательного пути после неудачных попыток интубации с помощью эндотрахеальной трубки.