Токсокароз — заражение человека личинками нематод (глистов) аскарид рода Toxocara, которые обычно поражают животных. Симптомы – лихорадка, анорексия, гепатоспленомегалия, сыпь, пневмонит, астма или ухудшение зрения. Диагноз ставится по иммуноферментному анализу. Лечение – албендазол или мебендазол. Кортикостероиды могут быть добавлены при тяжелых симптомах или поражении глаз.
Ресурсы по теме
В Соединенных Штатах оценка серопозитивности токсокароза у людей превышает 10% (1), а в других странах составляет примерно 19% (2).
В Соединенных Штатах заражение Toxocara canis у щенков является распространенным явлением, поскольку вертикальная передача инцистированных личинок не устраняется при стандартной дегельминтизации, однако взрослые собаки также могут заразиться. Заражение T. cati у кошек встречается реже.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций (Approach to Parasitic Infections)).
Общие справочные материалы
1. Lee RM, Moore LB, Bottazzi ME, Hotez PJ. Toxocariasis in North America: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(8):e3116. Published 2014 Aug 28. doi:10.1371/journal.pntd.0003116
2. Rostami A, Riahi SM, Holland CV, et al. Seroprevalence estimates for toxocariasis in people worldwide: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(12):e0007809. Published 2019 Dec 19. doi:10.1371/journal.pntd.0007809
Патофизиология токсокароза
Яйца Toxocara canis, T. cati и других аскаридных гельминтов животных созревают в почве и заражают собак, кошек и других животных. Люди могут случайно проглотить яйца с почвой, зараженной калом инфицированных животных или при употреблении в пищу недоваренного мяса инфицированных переносчиков (например, кроликов). Яйца вылупляются в тонком кишечнике человека. Личинки проникают через стенку кишечника и могут мигрировать в печень, легкие, центральную нервную систему (ЦНС), глаза или другие ткани. Повреждение тканей вызвано паразитом и местным иммунным ответом, который он вызывает.
Личинки обычно не заканчивают свое развитие в теле человека, но могут оставаться там живыми в течение многих месяцев.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки токсокароза
Синдром larva migrans, висцеральная форма
Висцеральная форма синдрома мигрирующей личинки (ВФСМЛ) проявляется лихорадкой, анорексией, гепатоспленомегалией, сыпью, пневмонией и астматическими симптомами, в зависимости от пораженных органов. Личинки других гельминтов, включая Baylisascaris procyonis, представителей родов Strongyloides и Paragonimus могут вызывать подобные симптомы и признаки миграции через ткани.
Синдром висцеральной мигрирующей личинки встречается главным образом у 2–5-летних детей с геофагией в анамнезе или у взрослых, которые глотают глину.
Синдром купируется в течение 6–18 месяцев, если потребление яиц прекращается. Смертельные случаи из-за вторжения в мозг или сердце встречаются редко.
Глазная мигрирующая личинка
Глазная форма синдрома larva migrans (ГМЛ), или так называемый глазной токсокароз, обычно имеет односторонний характер и проявляется умеренными системными симптомами или протекает совсем без симптомов. Поражения при ГМЛ обычно включают гранулематозные воспалительные реакции на личинку, которые вызывают увеит и/или хориоретинит. В результате может быть нарушено или потеряно зрение.
Данное явление встречается у детей старшего возраста и реже у молодых совершеннолетних. Поражение можно перепутать с ретинобластомой или другими внутриглазными опухолями.
Диагностика токсокароза
Иммуноферментный анализ фермента на антитела против токсокары плюс клинические данные
Диагноз токсокариз основан на результатах клинических, эпидемиологических и серологических данных.
Для висцеральная мигрирующая личинка (ВМЛ), иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела против токсокары (Toxocara) рекомендуется для подтверждения диагноза. Изоагглютинин может быть повышен, но это явление не является специфичным. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут показать несколько плохо определяемых овальных поражений размером 1,0- 1,5 см, разбросанных в печени, или слабо очерченных субплевральных узелков в груди.
Гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и явная эозинофилия характерны для ВМЛ.
Биопсия печени или других пораженных органов может показать эозинофильные гранулематозные реакции, но личинки трудно обнаружить в ткани. Анализ кала не информативен.
При глазной форме синдрома larva migrans (ГМЛ), важное значение для диагностики играет офтальмологическая экспертиза. Гранулематозные реакции проявляются в виде овальных, белых поражений на заднем полюсе или по периферии сетчатки. У некоторых пациентов наблюдается эндофтальмит, который проявляется в виде покраснения и болезненности глаза с диффузным внутриглазным воспалением.
Серологические тесты полезны для подтверждения клинического диагноза ВЛМ (висцерального личиночного мигрирующего синдрома) и ОЛМ (окулярного личиночного мигрирующего синдрома). Наличие анти-Toxocara антитела и характерные результаты офтальмологического осмотра помогают дифференцировать ОLM от ретинобластомы и предотвратить неоправданную хирургическую энуклеацию глаза. К сожалению титры антител к токсокарам могут быть низкими или не обнаруживаться у пациентов с глазной мигрирующей личинкой. Положительный тест на антитела может быть обусловлен перенесенной инфекцией (глобальная серопревалентность антител к Toxocara составляет примерно 19%) (1); поэтому серологические результаты следует интерпретировать в контексте анамнеза пациента и клинической картины.
Справочные материалы по диагностике
1. Rostami A, Riahi SM, Holland CV, et al. Seroprevalence estimates for toxocariasis in people worldwide: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(12):e0007809. Published 2019 Dec 19. doi:10.1371/journal.pntd.0007809
Лечение токсокароза
Альбендазол или мебендазол
Симптоматическое лечение
Пациенты с бессимптомной формой болезни или с легкими симптомами висцеральной мигрирующей личинкой (ВМЛ) не требуют антигельминтной терапии, поскольку инфекция обычно самокупируется.
Антигистаминные препараты могут помочь уменьшить легкие симптомы зуда и сыпи.
Для пациентов с умеренными или тяжёлыми симптомами применяются альбендазол или мебендазол, однако оптимальная продолжительность терапии не установлена (1).
Кортикостероиды показаны пациентам с тяжелыми симптомами для уменьшения воспаления.
Офтальмологическая экспертиза имеет важное значение при лечении глазной формы синдрома мигрирующей личинки. Кортикостероиды местно и перорально показаны, чтобы уменьшить воспаление в глазу. Точная роль глистогонной терапии не установлена. Албендазол, используемый с кортикостероидами, может уменьшить рецидивы, но сравнительные данные касающиеся оптимальной дозы и продолжительности терапии отсутствуют, и нет никаких доказательств того, что альбендазол улучшает визуальные исходы. К сожалению, почти все пациенты имеют нарушения зрения.
Лазерная фотокоагуляция используется для обезвреживания личинок в сетчатке. В некоторых случаях оптимальной лечебной стратегией будут криохирургия или витрэктомия.
Справочные материалы по лечению
1. Magnaval JF, Bouhsira E, Fillaux J. Therapy and Prevention for Human Toxocariasis. Microorganisms. 2022;10(2):241. Published 2022 Jan 22. doi:10.3390/microorganisms10020241
Профилактика токсокароза
Заражение щенков T. canis является распространенным в Соединенных Штатах; инфекции, вызванные T. cati, у кошек являются менее распространенными. Оба животных должны регулярно обрабатываться на предмет выведения паразитов из организма.
Должен быть минимизирован контакт с грязью или песком, загрязненными экскрементами животных. Песочницы должны быть недоступны для животных.
Основные положения
Жизненный цикл Toxocara canis в норме протекает в организме собак, люди могут заразиться случайно при проглатывании яиц с почвой, зараженной калом инфицированных животных или употребляя в пищу непроваренное мясо инфицированных переносчиков (например, кроликов).
В организме человека токсокароз вызывает 2 основных синдрома: синдром висцеральной мигрирующей личинки (проявляющийся различными симптомами в зависимости от инфицированного органа) и синдром глазной мигрирующей личинки (который, как правило, протекает бессимптомно или с умеренными симптомами, но может привести к нарушению или утрате зрения).
Диагноз ставится на основе анамнеза, физикального обследования и иммуноферментного анализа на антитела к Toxocara.
Большинство случаев с висцеральной формой larva migrans проходит сама собой и не требует лечения, но при необходимости можно использовать следующее: альбендазол или мебендазол при умеренных и тяжелых симптомах, возможно применение антигистаминных препаратов при мягких симптомах зуда и сыпи и кортикостероидов при тяжелых симптомах.
При глазной форме larva migrans — системные и местные кортикостероиды, иногда альбендазол, а также в зависимости от обстоятельств — лазерная терапия, криотерапия или хирургические процедуры.
Дегельминтизация собак и кошек может помочь предотвратить токсокароз.
