Лоаоз — это заражение филяриатозными нематодами (червями) Loa loa. Симптомы включают отек Квинке (Калабарская опухоль) кожи и подконъюнктивальное перемещение взрослых червей. Диагноз ставится по обнаружению микрофилярий в периферической крови или наблюдению червей, локализующихся в тканях глаза. Лечение – диэтилкарбамазин.
Ресурсы по теме
Лоаоз ограничен поясом тропических лесов в западной и центральной Африке. Единственным известным естественным резервуаром паразита Loa loa являются люди.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций и Обзор инфекций, вызываемых филяриями нематод.)
Патофизиология лоаоза
Микрофилярии Loa loa передаются кровососущими мухами-слепнями (Chrysops [слепень]), активными в дневное время. Микрофилярии развиваются во взрослых червей в подкожных тканях человека; самки достигают длины 40–70 мм, самцы – 30–34 мм. Взрослые особи продуцируют микрофилярии. Взрослые черви мигрируют в подкожные ткани и под конъюнктиву глаза, а микрофилярии циркулируют в крови. Слепни заражаются, когда они питаются кровью больного человека в течение дня (когда наиболее высокая микрофиляриемия).
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Иногда развивается кардиомиопатия, нефропатия или энцефалит. Эозинофилия встречается часто, но она неспецифична.
Симптомы и признаки лоаоза
Большинство зараженных людей асимптоматичны.
Инфекция может вызывать ангионевротический отек (калабарская опухоль), который может развиться в любом месте тела, преимущественно на конечностях; предполагается, что такие отеки отражают реакции гиперчувствительности на аллергены, выделяемые мигрирующими взрослыми особями. У местных жителей отеки обычно продолжаются от 1 до 3 дней; у приезжих они встречаются чаще и протекают тяжелее. Черви могут также мигрировать субконъюнктивально. Это перемещение может быть неприятным, но без негативных последствий.
Нефропaтия обычно проявляется в виде протеинурии, возможна умеренная гематурия которая связана с отложением иммунных комплексов на базальной мембране клубочков.
Иногда развивается умеренная энцефалопатия, с неясными симптомами центральной нервной системы (ЦНС).
Диагностика лоаоза
Визуализация взрослого червя, пересекающего глаз в субконъюнктивальном пространстве
Идентификация взрослого червя, изъятого из глаза или кожного покрова
Идентификация и количественное определение микрофилярий в крови с помощью микроскопического исследования или количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Лоаоз следует заподозрить у иммигрантов или туристов, которые подвергались воздействию в эндемичных районах и имеют глазных червей, калабарский оттек или необъяснимую периферическую эозинофилию.
Иногда диагноз лоаоза подтверждается путем наблюдения взрослого червя, перемещающегося под конъюнктивой, или его идентификации после удаления из глаз или кожи.
Микроскопическое обнаружение микрофилярий в периферической крови подтверждает диагноз; количество микрофилярий на миллилитр крови должно быть определено количественно. Образцы крови должны быть взяты между 10 и 12 часами утра, когда уровень микрофиляриемии самый высокий.
Многие серологические анализы на антитела не отличают Loa loa от других инфекций, вызываемых филяриями нематод. Были разработаны Loa loa-специфические тесты на антитела, но они не являются широко доступными в Соединенных Штатах. Кроме того, положительный серологический тест не различает предшествующую и текущую инфекцию. Количественный тест ПЦР в реальном времени (КПЦР), чтобы подтвердить диагноз и определить нагрузку микрофиляриями, доступен в Лаборатории паразитарных заболеваний, Национальных институтах здравоохранения.
Люди из эндемичных районов Африки должны быть проверены на лоаоз прежде, чем начинать лечение диэтилкарбамазином или ивермектином от других расстройств, поскольку эти препараты могут иметь существенные побочные эффекты при использовании их у людей с лоаозом. Если лечение диэтилкарбамазином или ивермектином проводится пациентам с концентрацией микрофилярий Loa loa ≥ 8000 на мл крови, то они подвергаются риску потенциально смертельной энцефалопатии, вызванной высвобождением антигенов из погибающих микрофилярий.
Лечение лоаоза
Диэтилкарбамазин
При тяжелых инфекциях для начального лечения используется альбендазол и/или проводится аферез
Лоаоз сложно поддается лечению. Диэтилкарбамазин является единственным препаратом, который убивает микрофилярий и взрослых червей. В Соединенных Штатах Америки, он доступен только из Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) после лабораторного подтверждения лоаоза; клиницисты перед началом лечения должны получить экспертную консультацию; прежде чем начать лечение диэтилкармабазином, необходимо сделать следующее:
Необходимо измерение количества микрофилярий в крови, так как использование диэтилкарбамазина для лечения тяжёлой инфекции (> 8000 микрофилярий/мл крови) сопряжено с риском развития смертельной энцефалопатии
Необходимо исключить коинфекцию с онхоцеркозом, поскольку диэтилкарбамазин может вызывать тяжелую реакцию гиперчувствительности (реакцию Маццотти) и ухудшить течение заболеваний глаз и кожи у пациентов с данной инфекцией
Клиницисты должны получить экспертную помощь при измерении количества микрофилярий и определении таким способом тяжести инфекции.
Лечение легкой инфекции
Пациентам, имеющим симптомы лоаоза и < 8000 микрофилярий на мл крови, дается диэтилкарбамазин в дозе от 2,7 до 3,3 мг/кг 3 раза в день на протяжении 21 дня.
Пациентам, у которых было ≥ 2 безуспешных курсов лечения ДЭК, можно назначать альбендазол по 200 мг перорально 2 раза в день в течение 21 дня (1).
Ивермектин не является предпочтительным из-за возможности серьезных побочных реакций у пациентов с тяжелой формой инфекции (2).
Лечение тяжелой инфекции
У пациентов с тяжелой инфекцией филярийные антигены (выделяемые филяриями при гибели их от диэтилкарбамазина (ДЭК)) могут вызвать энцефалопатию, приводящую к коме и смерти. Пациенты с концентрацией микрофилярий > 8000/мл крови подвержены риску возникновения этого неблагоприятного эффекта и могут получить пользу от афереза или начального лечения альбендазолом по 200 мг перорально 2 раза в день в течение 21 дня; цель состоит в том, чтобы снизить концентрацию микрофилярий до < 8000/мл перед началом ДЭК. Может потребоваться несколько курсов диэтилкарбамазина, и необходимо подтвердить уровень микрофилярий перед его применением.
Лечение сопутствующей инфекции
Сопутствующая инфекция лоаозом и онхоцеркозом требует специализированного подхода, поскольку у пациентов с высоким уровнем микрофилярий Loa loa могут развиться серьезные неблагоприятные явления после лечения онхоцеркоза ивермектином. Аналогично, диэтилкарбамазин противопоказан пациентам с онхоцеркозом из-за потенциальных тяжёлых воспалительных реакций на коже и в глазах (реакция Маззотти). В районах, где оба паразита являются эндемичными, примерно 31 000 человек, по оценкам, подвержены риску коинфекции. (3).
При легкой коинфекции Loa loa (микрофилярии < 8000/мл крови) ивермектин можно вводить до ДЭК. Оптимальный интервал между лечением ивермектином и ДЭК неизвестен; систематический обзор показал снижение уровня микрофилярий на 85% через 1 неделю после однократной дозы ивермектина (4).
При тяжелой коинфекции Loa loa (микрофилярии > 8000/мл крови) для снижения нагрузки микрофилярий перед последовательным лечением ивермектином и ДЭК можно использовать аферез или альбендазол. Альбендазол, по-видимому, обладает большей активностью против взрослых червей, чем против микрофилярий, поэтому его следует использовать для снижения количества микрофилярий Loa loa только у пациентов без поражения глаз при онхоцеркозе (5).
Справочные материалы по лечению
1. Klion AD, Massougbodji A, Horton J, et al. Albendazole in human loiasis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis. 1993;168(1):202-206. doi:10.1093/infdis/168.1.202
2. Gardon J, Gardon-Wendel N, Demanga-Ngangue, Kamgno J, Chippaux JP, Boussinesq M. Serious reactions after mass treatment of onchocerciasis with ivermectin in an area endemic for Loa loa infection. Lancet. 1997;350(9070):18-22. doi:10.1016/S0140-6736(96)11094-1
3. Vinkeles Melchers NVS, Coffeng LE, Boussinesq M, et al. Projected Number of People With Onchocerciasis-Loiasis Coinfection in Africa, 1995 to 2025. Clin Infect Dis. 2020;70(11):2281-2289. doi:10.1093/cid/ciz647
4. Pion SD, Tchatchueng-Mbougua JB, Chesnais CB, et al. Effect of a Single Standard Dose (150-200 μg/kg) of Ivermectin on Loa loa Microfilaremia: Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2019;6(4):ofz019. Published 2019 Jan 11. doi:10.1093/ofid/ofz019
5. Klion AD. Loiasis (Loa loa infection) In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. Accessed January 6, 2025.
Профилактика лоаоза
Диэтилкарбамазин (ДЭК) 300 мг перорально 1 раз в неделю может быть использован для предотвращения лоаоза у длительно путешествующих людей в эндемичные регионы.
Используя средства от насекомых (включая перметрин – для пропитывания одежды) и ношение длинной, скрывающей ноги одежды с длинными рукавами, может сократить количество укусов зараженными слепнями. Поскольку слепни кусаются днем, москитные сетки (для кровати) не актуальны.
Основные положения
Люди являются единственным известным окончательным хозяином для Loa loa, который передается во время укусов слепней, активных в дневной период.
Большинство инфицированных людей не имеет симптомов, но у некоторых появляется острый ограниченный отёк (калабарская опухоль), возникающий в основном на конечностях, или же эти черви мигрируют в глаза.
Диагностика путем микроскопического исследования периферической крови производится между 10 и 14 часами дня, когда уровень микрофиляриемии самый высокий, затем диагноз подтверждают измерением концентрации микрофилярий количественной полимеразной цепной реакцией (кПЦР).
Иногда диагноз лоаоза подтверждается путем наблюдения взрослого червя, перемещающегося под конъюнктивой, или его идентификации после хирургического удаления из глаз или кожи.
Диэтилкарбамазин, который не следует назначать пациентам, одновременно инфицированным Onchocerca volvulus, является единственным препаратом, который убивает микрофилярии и взрослых особей; в Соединенных Штатах он доступен только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний.
Обратитесь за консультацией к специалисту для определения количества микрофилярий и степени тяжести инфекции, а также перед началом лечения ДЭК.
Для пациентов с тяжелой инфекцией рекомендуется предварительный аферез или прием альбендазола, так как у этих пациентов антигены филярий, высвобождаемые при гибели паразитов под воздействием диэтилкарбамазина, могут вызвать энцефалопатию, что приводит к коме и смерти.
