Падение определяется как событие, которое происходит, когда человек случайно падает на землю или на другой более низкий уровень; иногда какая-то часть тела ударяется о предмет, который прерывает это падение. Как правило, случаи, вызванные острыми расстройствами (например, инсульт, приступ), или наличие подавляющих опасностей окружающей среды (например, поражение движущимся объектом) не считаются падением.
У лиц ≥ 65 лет падения являются основной причиной смерти от травм и седьмой по значимости причиной всех смертей (1).
В Соединенных Штатах каждый год около 14 миллионов (около 28%) взрослых ≥ 65 лет сообщают о падениях, что составляет в общей сложности около 36 миллионов падений каждый год, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ [2]). Не все падения приводят к травме, но около 37% упавших сообщают о травме, которая требует медицинского лечения или которая ограничивает их активность в течение по крайней мере одного дня, что приводит к приблизительно 8 миллионам травм от падения в год (3).
Падения угрожают самостоятельности пожилых людей и вызывают ряд индивидуальных и социально-экономических последствий. Однако врачи часто не подозревают о фактах падения у пациентов, которые не упоминают о травмах, т.к. обычный сбор анамнеза и физическое обследование, как правило, не включают в себя специфической оценки падения. Многие люди старшего возраста неохотно сообщают о падении, потому что они объясняют падения результатом старения или по причине страха впоследствии получить ограничения в своей деятельности или попасть в учреждения закрытого типа. Сообщать врачу о падении необходимо для предотвращения будущих падений. Когда о падении не сообщается и профилактические меры не предпринимаются, пациенты подвергаются риску повторного падения, тем самым накладывая значительное бремя на систему здравоохранения. Это бремя, как ожидается, будет увеличиваться с учетом прогнозируемого роста стареющего населения.
Справочные материалы
1. Burns E, Kakara R: Deaths from falls among persons aged ≥ 65 years — United States, 2007–2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 67 (18):509–514, 2018. doi: 10.15585/mmwr.mm6718a1
2. CDC : Older Adult Falls Data. По состоянию на 18.1023 г.
3. Moreland B, Kakara R, Henry A: Trends in nonfatal falls and fall-related injuries among adults aged ≥ 65 years — United States, 2012–2018. MMWR Morb Mortal Wkly 69 (27):875–881, 2020.doi: 10.15585/mmwr.mm6927a5
Этиология падений
Самым верным предвестником падения является предыдущее падение. Однако, падения у пожилых людей редко имеют одну причину или фактор риска. Падение обычно бывает многофакторным, вызванным сложным взаимодействием следующих факторов:
Внутренних факторов (возрастное снижение функций, заболевания, побочные эффекты применения лекарственных препаратов)
Внешних факторов (опасности со стороны окружающей среды)
Ситуационных факторов (связанных со специфической деятельностью или обстоятельствами, при которых производится такая деятельность, например, при спешке в ванную комнату ночью)
Внутренние факторы
Возрастные изменения могут нарушать системы, участвующие в поддержании баланса и стабильности (например, положение стоя, ходьба пешком или положение сидя), и повышать риск падений. Наблюдается снижение остроты зрения, контрастной чувствительности, глубины восприятия и адаптации в темноте. Потеря или нарушения чувствительности и мозжечковая дисфункция могут снизить постуральные рефлексы и нарушить равновесие. Изменения в активации мышц, структуре и способности генерировать достаточную мышечную силу и скорость могут нарушать способность сохранять или восстанавливать баланс в ответ на возмущения (например, наступив на неровную поверхность, наткнувшись на что-либо). На самом деле, мышечная слабость любого типа является основным показателем падений. Поскольку когнитивные нарушения увеличиваются с возрастом, увеличивается и риск падений, отчасти потому, что пожилые люди с когнитивными нарушениями могут не помнить о мерах безопасности, которые уменьшают риск падений.
Хронические и острые заболевания (см. таблицу Некоторые расстройства, повышающие риск падения) и применение лекарств (см. таблицу Некоторые лекарственные препараты, повышающие риск падения) являются основными факторами риска падений. Риск падения увеличивается от количества принимаемых препаратов. Некоторые классы препаратов увеличивают риск, но повышение как риска падений, так и травм, связанных с падениями, чаще всего регистрируется при приеме психотропных препаратов.
Риск травматического падения, приводящего к перелому, увеличивается вследствие
Остеопороза и возрастных изменений качества костной ткани, что увеличивает хрупкость костей
Потери мышечной массы (саркопения), что снижает защитные реакции на резкое изменение положения тела
Внешние факторы
Экологические факторы сами по себе также могут повышать риск падений или, что более важно, при их взаимодействии с внутренними факторами. Риск является наибольшим, когда среда обитания требует большего постурального контроля и мобильности (например, при передвижении по скользкой поверхности) и нахождение в незнакомой среде (например, при переезде в новый дом).
Ситуационные факторы
Определенная деятельность или решения могут увеличить риск падений и травм, связанных с падениями. Примеры:
Ходьба во время разговора
Рассеянность из-за многозадачности, что из-за чего можно не заметить внешнее препятствие (например, бордюр или ступеньку)
Спешка в ванную (особенно ночью, когда человек не до конца проснулся или при плохом освещении)
Поспешность при ответе на телефонный звонок
Многие из этих опасных ситуаций, которые приводят к падению, может усугубить деменция. Нарушение когнитивных функций, способности к суждениям и осознанию опасности может привести к тому, что пожилые люди будут отвлекаться, спешить и не замечать опасностей в окружающей среде, что значительно увеличивает риск падения.
Осложнения
Падения, в частности, многократные падения, увеличивают риск травмы, госпитализации и смертности у немощных пожилых людей, имеющих сопутствующие заболевания (например, остеопороз) и снижения жизненных показателей в повседневной жизни (например, недержания мочи). Отсроченные осложнения могут включать снижение двигательной функции, боязнь падений и институционализацию.
Каждый год среди пожилых людей регистрируется приблизительно 36 миллионов падений, что приводит к более чем 32 000 смертей, а отделения неотложной помощи каждый год лечат приблизительно 3 миллиона пожилых людей от травм, связанных с падениями. Большинство падений не причиняют серьезного вреда, но около 20% вызывают серьезные травмы, такие как переломы или травмы головы. Каждый год по меньшей мере 300 000 пожилых людей госпитализируют с переломами бедра, которые возникают в результате падения в > 95% случаев. Женщины, как правило, падают чаще, чем мужчины, при этом около 75% всех переломов бедра происходят у женщин (1).
Около половины пожилых людей, которые склонны к падениям, не могут встать без посторонней помощи (2). Нахождение на полу > 2 часов после падения увеличивает риск обезвоживания, возникновения пролежней, рабдомиолиза, гипотермии и пневмонии.
Активность и качество жизни после падения могут резко ухудшиться; до 60% пожилых людей не восстанавливают прежний уровень своей физической активности (3). После падения пожилые люди могут бояться упасть снова, поэтому подвижность иногда снижается из-за потери уверенности. Из-за этого страха некоторые люди могут даже избегать определенных видов деятельности (например, хождение по магазинам, уборка). Снижение активности может увеличить совокупность закостенения и слабости, дальнейшее снижение мобильности.
Некоторые расстройства, увеличивающие риск падений
Функциональное нарушение | Заболевание |
|---|---|
Регуляция артериального давления | Кардиоингибиторная каротидная синусовая гиперчувствительность ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) Дегидратация Инфекции (например, пневмония, сепсис) Метаболические нарушения (например, диабет, заболевания щитовидной железы, гипогликемия, гиперосмолярные состояния) Нейрокардиогенное торможение после мочеиспускания Ортостатическая (постуральная) гипотензия Постпрандиальная гипотензия |
Обработка данных, связанных с ЦНС | |
Походка | Деформация стопы |
Постуральная и нейромоторная функция | Миелопатия (например, из-за цервикального или люмбарного спондилеза) Вертебрально-базилярная недостаточность |
Проприоцепция | Периферическая невропатия (например, из-за сахарного диабета) |
Отоларингологическая функция | Острый лабиринтит |
Зрение | Макулярная дегенерация (возрастная) |
Некоторые лекарственные препараты, способствующие возникновению риска падений
Медицинские препараты | Механизм |
|---|---|
Аминогликозиды | Нанесение прямого ущерба вестибулярному аппарату |
Анальгетики (особенно опиоиды) | Сниженное чувство бдительности или замедление работы ЦНС |
Противоаритмические препараты | Снижение церебральной перфузии |
Антихолинергические препараты | Спутанность сознания/делирий |
Антигипертензивные препараты (особенно вазодилаторы) | Снижение церебральной перфузии |
Нейролептики | Экстрапирамидные синдромы, другие антиадренергические эффекты, снижение концентрации внимания или ухудшение работы головного мозга |
Диуретики (особенно при обезвоживании пациента) | Снижение церебральной перфузии |
Петлевые диуретики (высокая доза) | Нанесение прямого ущерба вестибулярному аппарату |
Психотропные препараты (особенно антидепрессанты, антипсихотики и бензодиазепины) | Сниженное чувство бдительности или замедление работы ЦНС |
Справочные материалы по этиологии
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Keep on Your Feet—Preventing Older Adult Falls. По состоянию на 18.1023 г.
2. Gurley RJ, Lum N, Sande M, et al: Persons found in their homes helpless or dead. N Engl J Med 334 (26), 1710–1716, 1996, doi.org/10.1056/nejm199606273342606
3. Haslam-Larmer L, Donnelly C, Auais M, et al: Early mobility after fragility hip fracture: a mixed methods embedded case study. BMC Geriatr 21 (1):181, 2021. doi: 10.1186/s12877-021-02083-3
Обследование при падениях
Клиническая оценка
Тестирование производительности
Иногда лабораторные исследования
После лечения сильных травм оценка должна быть направлена на выявление факторов риска и соответствующих вмешательств таким образом, чтобы снизить риск дальнейших падений и получения травм, связанных с ними (1).
Некоторые падения распознаются сразу же, т.к. очевидна травма, полученная при падении, или возникают опасения относительно полученного возможного повреждения. Однако поскольку взрослые старшего возраста часто не сообщают о падениях или других проблемах с двигательной активностью, их следует спрашивать о падениях или проблемах с передвижением при каждом посещении. Врач должен также опросить пациента о предыдущих падениях, а также о состояниях, принимаемых лекарственных препаратах и ситуационных факторах, которые увеличивают риск падений.
Пациенты, рассказавшие об одном падении, должны быть обследованы на сохранение равновесия или нарушение походки с помощью основного теста «Поднимись и иди» (2) Для проведения тестирования пациентов наблюдают, когда они поднимаются со стандартного кресла, проходят 3 м (10 футов) по прямой линии, разворачиваются, возвращаются к креслу и садятся в него. Наблюдение может определить слабость нижних конечностей, дисбаланс в положении стоя или сидя, неуверенную походку. Иногда тест проводится с хронометрированием. Время, превышающее 12 секунд, указывает на значительно повышенный риск падений.
В более полную оценку факторов риска падений пациентов включают тех, которые:
Испытывают трудности при прохождении теста «Поднимись и иди»
Сообщают о множественных падениях
Оцениваются после недавнего падения (после получения сильной травмы, выявленной и подвергшейся лечению)
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Когда существует необходимость проведения более полной оценки факторов риска падения, акцент делается на выявлении внутренних, внешних и ситуационных факторов, которые могут быть уменьшены путем вмешательств, нацеленных на них. Однако полностью исключить риск будущих падений может быть невозможным.
Пациентам задают прямые вопросы о самом последнем падении или падениях, а затем более конкретные вопросы о том, когда и где произошло падение, и о том, что они делали в это время. Свидетелям происшествия задают те же вопросы. Пациентов необходимо опросить, имели ли они предшествующие или связанные с падениями симптомы (например, учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди, вертиго, головокружение) и терял ли пациент сознание. Пациентов также следует опросить, могли ли быть задействованы какие-либо очевидные внешние или ситуационные факторы. В анамнез должны включаться вопросы о прошлых и настоящих медицинских проблемах, использовании рецептурных и безрецептурных лекарств, употреблении алкоголя или психоактивных препаратов. Пациентов следует спросить, смогли ли они подняться без посторонней помощи после падения и были ли у них какие-либо травмы; цель – снизить риск осложнений, связанных с будущими падениями.
Медицинский осмотр должен быть достаточно всеобъемлющим, для того чтобы исключить очевидные внутренние причины падений. Если падение произошло недавно, должна быть замерена температура пациента для определения, не являлась ли повышенная температура фактором риска падения. Должны быть оценены пульс и сердечный ритм с целью определения очевидной брадикардии, тахикардии покоя или аритмии. Для исключения ортостатической гипотензии артериальное давление пациентов должно быть измерено в положении лежа и после нахождения пациентов в положении стоя в течение 1-3 минут. Аускультация позволяет обнаружить многие виды нарушений функции сердечных клапанов. Острота зрения должна быть оценена у пациентов, носящих коррегирующие линзы, при их привычном присутствии, если это необходимо. Нарушения остроты зрения должны требовать более подробную их визуальную проверку у окулиста или офтальмолога. Шея, позвоночник и конечности (особенно ноги и стопы) должны оцениваться на наличие слабости, деформаций, боли и ограничения в диапазоне движения.
Для скрининга когнитивных нарушений неврологическое обследование стоит начинать с оценки психического статуса. Неврологическое обследование также включает в себя проверку двигательной функции (включая силу, тонус и диапазон движений мышц), чувствительности (включая проприоцепцию), координации (включая мозжечковую функцию), стационарного равновесия и походки. При помощи теста Ромберга (при проведении которого пациенты стоят в положении "ноги вместе, глаза открыты-закрыты") оцениваются основной постуральный контроль и проприоцептивная и вестибулярная системы. Тесты для определения функции высокоуровневого равновесия включают наблюдение за пациентом в позиции стоя на одной ноге и тандемную походку. Если пациенты могут стоять на одной ноге в течение 10 секунд с открытыми глазами и тандемной походкой проходят 3 метра (10 футов), какой-либо дефицит внутреннего постурального контроля скорее всего будет минимальным. Врачи должны оценить позиционную вестибулярную функцию (например, тест Дикса–Холпайка–Сайдбара—см. Нистагм).
Тесты производительности
Оценка движений, ориентированная на производительность, или проведение теста на время «Поднимись и иди» могут выявить проблемы с нарушением равновесия и устойчивости при ходьбе и других видах движений и указывать на повышенный риск падений. Эти тесты особенно полезны, если больной испытывает затруднения при выполнении теста "Поднимись и иди".
Тест оценки результативности двигательной активности включает количественную оценку различных аспектов равновесия и походки и занимает от 10 до 15 минут. Низкие показатели, как правило, означают повышенный риск падений (см. таблицу Производительно-ориентированная оценка мобильности)
Лабораторные методы
Не существует стандартной диагностической лабораторной оценки для точного определения причины падения. Исключить различные причины помогает тестирование, которое должно базироваться на анамнезе и результатах обследований. Обследования включают:
Клинический общий анализ крови (ОАК) для выявления анемии или лейкоцитоза
Измерение уровня глюкозы в крови для выявления гипогликемии или гипергликемии
Измерение уровня электролитов для выявления обезвоживания
Исследования, такие как электрокардиография (ЭКГ), амбулаторный мониторинг сердечной деятельности и эхокардиография, рекомендуются только в случае подозрения на нарушение функций работы сердца. Массаж каротидного синуса, осуществляемый под контролем (внутривенно доступ и мониторинг сердечной деятельности), был предложен для определения повышенной чувствительности сонной артерии и в конечном счете, может инициировать лечение при помощи кардиостимулятора. Рентгенография позвоночника, компьютерная томография (КТ) черепа или магнитно-резонансная томография (МРТ) показаны только тогда, когда анамнез и физическое обследование определяют новые неврологические нарушения.
Справочные материалы по обследованиям
1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions. По состоянию на 18.1023 г.
2. Podsiadlo D, Richardson S: The timed "Up & Go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 39 (2), 142–148, 1991. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x
Профилактика падений
Акцент должен быть сделан на предотвращение или снижение числа последующих падений, вызванных падениями травм и осложнений, в то же время на поддержание как можно большего количества функций пациента и его независимости, насколько это возможно. На регулярном медицинском осмотре или профилактическом обследовании пациенты должны быть опрошены о случившихся за последний год падениях и проблемах с равновесием или передвижением (1).
Пациентам, которые сообщают о единственном падении и не имеют проблем с равновесием или походкой при прохождении теста "Поднимись и иди" или аналогичного ему, должна быть предоставлена общая информация о снижении риска падений. Она должна включать в себя безопасное использование лекарственных средств и снижение вредного воздействия окружающей среды (см. таблицу Контрольный список по условиям проживания).
Для пациентов, которые сообщают о более чем одном падении или имеют проблемы с равновесием или походкой, необходимо провести оценку падения для определения факторов риска и возможностей для его снижения.
Контрольный список по условиям проживания при опасностях, способствующих увеличению риска падений
Расположение | Опасность | Коррекция | Обоснование |
|---|---|---|---|
Общие бытовые | |||
Освещение | Слишком тусклое | Обеспечить достаточным освещением все участки места проживания | Улучшает остроту зрения и контрастную чувствительность |
Слишком прямое, создающее блики | Сокращать отражение света с равномерно распределением света, создать косвенное освещение или полупрозрачный сумрак | Улучшает остроту зрения и контрастную чувствительность | |
Недоступные электровыключатели | Провести ночное освещение или свет, активирующийся при касании Установить электровыключатели в доступных местах сразу же при входе в комнату, или установить датчики движения, активирующие свет | Сокращает риск споткнуться или наткнуться на невидимые препятствия в темноте | |
Ковры, коврики, линолеум | Разорван | Отремонтировать или заменить порванный ковер | Снижает риск оступиться или поскользнуться, особенно для людей, испытывающих трудности при ходьбе |
Скользкие | Обеспечить наличие покрытий с нескользящей основой | Снижает риск поскользнуться | |
Загнутые края | Закрепить загнутые края покрытия, линолеума или наклеить на низ покрытия самоклеющуюся ленту для предотвращения скручивания Заменить покрытие или линолеум | Снижает риск споткнуться | |
Стулья, столы, другие предметы | Нестабильный | Обеспечить устойчивое положение мебели, способной выдерживать вес человека, опирающегося на оконечности стола, подлокотники и спинки кресел Не использовать кресла на колесиках и поворотные кресла Укрепить расшатанные ножки | Увеличивает поддержку людей с ослабленным равновесием и помогает сперемещением |
Стулья без подлокотников | Обеспечить наличие стульев с подлокотниками, которые в достаточной степени продвинуты вперед, обеспечивая удобство при поднятии и приседании | Помогает людям с проксимальной слабостью мышц и способствует их перемещению | |
Загороженные проходы | Расставить мебель таким образом, чтобы проходы были свободными Удалить лишние вещи из прихожей | Снижает риск споткнуться или наткнуться на препятствия, облегчая передвижения по дому, делая их более безопасными, особенно для людей с нарушениями периферического зрения | |
Провода и шнуры | Протянуты в проходах | Прикрепить шнуры, проходящие по полу или находящиеся под напольными покрытиями | Снижает риск споткнуться |
Кухня | |||
Шкафы, полки | Висят слишком высоко | Держать часто используемые предметы обихода на уровне талии Установите полки и шкафы на доступной высоте | Сокращает риск падений из-за частых попыток достать что-либо или поднятий на стремянку, или вставаний на стул |
Полы | Мокрые или скользкие | Положить резиновый коврик на пол рядом с раковиной На кухне носить обувь на резиновой подошве Использовать нескользящие моющие средства для обработки пола | Сокращает риск поскользнуться, особенно у людей с нарушением походки |
Ванная комната | |||
Ванна или душевая | Скользкий пол в ванной или душевой | Прикрепить к поверхности ванны противоскользящие полоски или положить на дно ванны резиновый коврик Использовать обувь для душа или сидение для ванны (сидение для ванны обеспечивает нормальное положение для людей с нарушениями зрения и баланса при приеме водной процедуры) | Снижает риск поскользнуться в мокрой ванне или на полу душевой |
Необходимость использовать боковую часть ванны для поддержки человека или его перемещения | Установите поручни в душевой Поставить переносную опорную стойку (опорные поручни) на край ванны Брать стойку (поручни) в поездки | Помогает перемещению | |
Полотенцесушитель, верхняя часть раковины | Неустойчивы для использования в качестве поддержки при переходе от туалета, ванны или душа | Зафиксировать поручни настенными крепежами | Помогает перемещению |
Сиденье унитаза | Слишком низкое | Использовать повышенный уровень сидения | Помогает перемещению на сидение и поднятию с него |
Двери | Замки | Снять замки с двери ванной комнаты или использовать замки, открывающиеся с двух сторон | Позволяет другим людям проникнуть в помещение, если находящийся внутри помещения человек падает |
Лестницы | |||
Высота | Откорректировать высоту шага | Подходящая высота ступеньки не более 15 см | Снижает риск оступиться или подскользнуться, особенно для людей, испытывающих трудности при ходьбе |
Перила | Отсутствуют | Установить и хорошо укрепить перила с двух сторон лестничного проема Использовать цилиндрические перила, закрепляемые в 2,5–5 см от стены | Обеспечивает поддержку и помогает людям схватиться за перила любой рукой |
Слишком короткие и не имеющие обозначенной оконечности | Продлить перила за пределы верхней и нижней ступенек и развернуть оконечности вовнутрь ступени | Сигнализируют о том, что пройдена верхняя или нижняя | |
Конфигурация | Слишком крутые или слишком длинные | Установить лестничные площадки на лестницах, если это возможно, или выбрать место жительства с лестницами, оборудованными лестничными площадками | Обеспечивает остановку для отдыха, особенно для людей с сердечными или легочными расстройствами |
Состояние | Скользкие | В целях безопасности разместить нескользящие накладки на все ступени | Предотвращает поскальзывание |
Освещение | Недостаточное | Установить нормальное освещение как наверху, так и внизу лестничного проема Обеспечить наличие ночного освещения или поместить на ступени яркоокрашенные светополосы для четкого обозначения шага | Определяет расположение ступеней, особенно для людей с ослабленным зрением или восприятием |
Физиотерапия и физические упражнения
Пациенты, которые падали чаще, чем один раз, и имеют проблемы в ходе проведения первоначального теста по определению равновесия и походки, должны быть направлены на физиотерапию или тренировочную лечебную программу. Физиотерапия и лечебная программа могут выполняться на дому, если пациенты имеют ограниченную подвижность.
Физиотерапевты разрабатывают индивидуальные программы упражнений для улучшения равновесия и походки, а также для устранения определенных проблем и сопутствующих заболеваний, повышающих риски падения (например, болезнь Паркинсона [2]).
Более общие лечебно-тренировочные программы в лечебных заведениях или местах проживания в сообществе могут также улучшить равновесие и походку. К примеру, программа Тай-чи может быть эффективной и выполняться самостоятельно или в группах. Самыми эффективными программами по снижению риска падения являются те, которые
Подбираются индивидуально в зависимости от конкретной проблемы
Предоставляются квалифицированным специалистом
Включают в себя достаточно упражнений для тренировки равновесия и координации
Предусмотрены в течение длительного времени (например, ≥ 4 месяцев)
Многие центры для престарелых граждан, юношеские христианские организации или другие клубы здоровья предлагают бесплатные или недорогие групповые физкультурные занятия с учетом возможностей престарелых граждан, и эти занятия могут помочь с доступностью и соблюдением указаний врача. Экономия от уменьшения расходов, связанных с падениями, превышает стоимость этих программ (3).
Вспомогательные устройства
Некоторые пациенты получают пользу от использования вспомогательных устройств (например, трость, ходунки). Пользование тростью может быть адекватным для пациентов с минимальным односторонним снижением мышечной силы, ослаблением суставов, но ходунки, особенно колесные, больше всего подходят пациентам с повышенным риском падений, при слабости в обеих ногах или нарушении координации (ходунки на колесиках могут быть опасны для пациентов, не могущих адекватно себя контролировать). Физиотерапевты могут помочь пациентам подобрать форму или размер используемого технического средства и обучить их использованию.
Медицинское ведение пациента
Использование препаратов, которые могут увеличивать риск падений, должно быть приостановлено или дозировки должны быть сведены к минимуму (см. таблицу Некоторые лекарственные препараты, способствующие возникновению риска падений). Пациенты должны оцениваться на наличие у них остеопороза и, если остеопороз диагностируется, они должны пройти лечение для уменьшения риска возникновения переломов, которые могут произойти в будущем в результате падений.
Если определяется какое-либо другое специфическое расстройство как фактор риска, необходимы целевые вмешательства. К примеру, лекарственные средства и физиотерапия могут уменьшить риск для пациентов с болезнью Паркинсона. Уменьшение боли, физиотерапия, а иногда операция по замене сустава могут снизить риск для пациентов с артритом. Замена на подходящие соответствующие линзы (только линзы, а не бифокальные или трифокальные очки) или хирургическое вмешательство, особенно по удалению катаракты, могут помочь пациентам с нарушениями зрения.
Хотя предыдущие данные не свидетельствуют в пользу назначения витамина D для профилактики падений, данные самого большого мета-анализа рандомизированных исследований указывают, что использование добавок с витамином D может значительно уменьшить частоту падений (4, 5).
Экологический и ситуационный менеджмент
Устранение вредных факторов окружающей среды в доме может уменьшить риск падения (см. таблицу Контрольный список по условиям проживания). Опасности из окружающей среды, которые обычно увеличивают риск падений (например, коврики, неадекватное освещение, отсутствие поручней, неустойчивая мебель, загромождения), должны быть смягчены или устранены (6).
Пациентам также следует дать советы о том, как снизить риск из-за ситуативных факторов. К примеру, обувь должна иметь плоские каблуки, некоторую поддержку лодыжки и жесткие, не скользкие середины подошв. Многие больные с хроническими ограничениями подвижности (например, вызванные тяжелой формой артрита или пареза) получают пользу при сочетании медицинской, реабилитационной и экологической стратегий. Приспособления в инвалидной коляске (например, съемная подножка снижает опасность споткнуться во время пересаживания, антиопрокидывающая блокировка для предотвращения опрокидывания назад), съемные ремни и клиновидное сиденье могут предотвращать падения пациентов с плохим равновесием при сидении или сильной слабостью, когда они сидят или передвигаются.
Ограничители могут привести к последующим падениям и другим осложнениям и, как правило, не используются. Более эффективным является наблюдение со стороны опекуна или сопровождающего. Могут быть использованы детекторы движения, но в таких случаях должно присутствовать лицо, осуществляющее уход, для оперативного реагирования на срабатывание тревожной сигнализации.
Набедренные протекторы (набивочный материал вшит в специальное нижнее белье) снижают риск перелома у пациентов, с высокой степенью риска в учреждениях сестринского ухода, но они менее эффективны для пожилых людей, проживающих в домашних условиях. Кроме того, многие пациенты неохотно носят протезы бесконечно долго. Эластичный настил (пол) (например, жесткая резина) может помочь смягчить силу удара, но слишком пружинистый настил (например, мягкий пенистый состав) может привести к дестабилизации пациентов.
Пациентов также следует научить, что им делать, если они, оставшись в одиночестве, упадут и не смогут подняться самостоятельно. Полезными навыками для вставания является перевертывание из лежачего положения на спине в положение на живот, вставание на четвереньки, подползание к надежной поддержке на поверхности и подтягивание наверх. Чтобы уменьшить время нахождения на полу после падения, следует:
Поддерживать частые контакты с членами семьи или с друзьями
Иметь (запасной) телефон, который можно достать с пола
Обзавестись дистанционной сигнализацией
Обзавестись переносным сигнальным устройством
Автоматически обнаруживать падения человека и самостоятельно вызывать помощь могут разработанные по новым технологиям устройства (например, умные часы, мобильные медицинские системы оповещения, датчики движения в доме). Для мониторинга пожилых людей и предупреждения опекунов о возможных падениях могут использоваться умные колонки с голосовым управлением и системы искусственного интеллекта (AI). Оптимизировать вероятность своевременного реагирования на падение может комбинация таких условий, как поддержание постоянных контактов с людьми, ношение специальных устройств и домашний мониторинг.
Справочные материалы по профилактике
1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions. По состоянию на 08.1023 г.
2. Allen NE, Sherrington C, Paul SS, Canning CG: Balance and falls in Parkinson's disease: A meta-analysis of the effect of exercise and motor training. Mov Disord 26 (9),1605–1615, 2011. doi.org/10.1002/mds.23790
3. Sherrington C, Fairhall N, Wallbank G, et al: Exercise for preventing falls in older people living in the community: an abridged Cochrane systematic review. Br J Sports Med 54 (15):885–891, 2020. doi: 10.1136/bjsports-2019-101512. Epub 2019 Dec 2. PMID: 31792067.
4. Thanapluetiwong S, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al: Vitamin D supplement on prevention of fall and fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 99 (34):e21506, 2020. doi: 10.1097/MD.0000000000021506. PMID: 32846760; PMCID: PMC7447507.
5, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 319 (16):1696–1704, 2018. doi:10.1001/jama.2018.3097
6. Gill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti MEGill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti ME: A population-based study of environmental hazards in the homes of older persons. Am J Public Health, 89 (4), 553–556, 1999. doi.org/10.2105/ajph.89.4.553
Основные положения
Каждый год в США примерно каждый четвертый взрослый в возрасте ≥ 65 лет сообщает о падении каждый год, в общей сложности около 14 миллионов падений.
Не все падения приводят к травме, но около 37% упавших взрослых сообщают о травме, требующей лечения или ограничения активности по крайней мере в течение одного дня.
Причины являются многофакторными и включают возрастное функциональное снижение (например, снижение зрения, замедленное время реакции, мышечная слабость), хронические заболевания, которые нарушают равновесие и подвижность (например, болезнь Паркинсона, артрит, деменция), побочные эффекты лекарственных препаратов и опасности из окружающей среды.
Чтобы определить необходимость более полной оценки внутренних, внешних и ситуационных факторов, используйте проверенные инструменты, такие как тест для оценки подвижности (TUG-тест).
По мере возможности, оптимизируйте лечение сопутствующих и причинных расстройств, измените или прекратите назначение лекарственных средств, являющихся причиной падений, и откорректируйте факторы риска окружающей обстановки.
Подчеркните необходимость устранения опасностей из окружающей среды, которые обычно увеличивают риск падения (например, коврики, неадекватное освещение, отсутствие поручней, неустойчивая мебель, загромождения).
У пациентов, которые упали более одного раза или имеют нарушения на начальном этапе ходьбы или нарушение равновесия, следует использовать многофакторные вмешательства; они включают в себя направление на физиотерапию и программы физических упражнений, которые являются наиболее эффективными при индивидуальном подходе и продолжаются в течение ≥ 3 месяцев.
Чтобы уменьшить риск падения, заболевания высокого риска, такие как болезнь Паркинсона, часто требуют целенаправленного лечения (например, физиотерапия, вспомогательные устройства).
Научите пациентов технике вставания после падения, особенно когда они находятся в одиночестве, и проинформируйте о важности наличия телефона или устройства экстренного оповещения, доступного с пола.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Cochrane: Interventions for preventing falls in older people living in the community: Podcast, transcript, and full article can be accessed from this web site; the effects of these interventions is also assessed.
American Family Physician: предотвращение падений у пожилых людей: в этой статье обсуждаются профилактические стратегии для различных групп пожилых людей (например, сообщества пожилых людей, проживающих в домах престарелых, группы пожилых, кто уже падал). Она предоставляет алгоритм оценки риска падений и вмешательств у пожилых людей и ссылки на информацию для пациентов.
Центры по контролю и профилактике заболеваний: STEADI (Упреждение несчастных случаев, смертей и травм среди пожилых людей): на этом веб-сайте размещены материалы для практикующих врачей, которые помогут им проводить скрининг, оценку и мероприятия для снижения риска падения пожилых людей, которые разработаны с учетом потребностей последних.
