Повреждения, вызванные давлением - это области некроза и часто изъязвления (также называемые пролежнями), где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Они возникают по причине постоянного механического давления в сочетании с трением, силами смещения и влажностью. Факторами риска являются возраст > 65 лет, нарушение циркуляции крови и тканевой перфузии, иммобилизация, недоедание, снижение чувствительности, а также недержание мочи и кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз ставится на основе клинических данных. Терапия состоит из уменьшения давления, исключения трения и силы смещения, а также надлежащего ухода за ранами. Иногда необходимы передовые методы лечения, в том числе терапия ран отрицательным давлением, клеточные и тканевые препараты и хирургическое вмешательство. На ранней стадии пролежня прогноз является благоприятным, однако при запущенных и глубоких повреждениях тканей существует риск развития серьезных инфекций, трудно поддающихся лечению.
В период с 1993 по 2006 год количество госпитализированных пациентов с пролежнями увеличилось более чем на 75%, что более чем в 5 раз превышает общее число госпитализаций, причем особенно этой патологии подверглись люди пожилого возраста Уровень увеличился в основном за счет пациентов, у которых пролежни появились во время госпитализации.
Ежегодно в США от пролежней страдают до 3 миллионов взрослых, при этом распространенность среди госпитализированных пациентов составляет от 5% до 15%, причем этот процент значительно выше в некоторых учреждениях длительного ухода и отделениях интенсивной терапии (1).
Травмы в результате сдавления – это терминология, рекомендованная Национальной консультативной группой по борьбе с пролежнями (National Pressure Injury Advisory Panel [NPIAP]). Для описания хронических ран этот термин используется вместо выражения пролежневые язвы, потому что меньшие степени повреждения кожи в результате сдавления могут и не вызывать изъязвления.
Справочные материалы
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Этиология пролежней
Выделяют следующие факторы риска развития пролежней:
Возраст > 65 лет (возможно, из-за уменьшения количества подкожного жира, капиллярного кровотока и других возрастных дегенеративных изменений кожи) (1)
Снижение подвижности (например, по причине длительного пребывания в клинике, постельного режима, комы, повреждения спинного мозга, седации, слабости, снижающей спонтанные движения, и/или когнитивных нарушений)
Воздействие раздражителей кожи (например, по причине недержания мочи или недержания кала)
Нарушение способности к заживлению ран (например, в связи с недостаточным питанием; сахарным диабетом; нарушением перфузии тканей в связи с заболеванием периферических артерий; иммобилизацией; венозной недостаточностью)
Ослабленная чувствительность
Также сообщалось, что пролежни обнаруживались у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, такими как расщепление позвоночника (spina bifida), церебральный паралич и травма спинного мозга.
Для прогнозирования риска было разработано несколько шкал (например, Шкала Нортона для прогнозирования риска пролежней, шкала Брейдена). Шкала Нортона используется для определения наличия у пациента высокого риска развития пролежней на основе суммы баллов пяти критериев: физического состояния, психического состояния, активности, подвижности и недержания мочи. Шкала Брейдена используется для оценки риска на основе суммы баллов шести категорий: сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание и стойкость кожи к трению/смещению (2). Хотя использование этих шкал считается стандартом клинической практики, оно не привело к большему уменьшению случаев пролежней, чем использование только квалифицированной клинической оценки. Тем не менее рекомендуется использование шкалы оценки риска наряду с квалифицированной клинической оценкой.
Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней*
Критерий | Баллы |
|---|---|
Физическое состояние | 4 = Хорошее 3 = Удовлетворительное 2 = Плохое 1 = Очень плохое |
Психическое состояние | 4 = Ясное сознание 3 = Апатия 2 = Спутанное сознание 1 = Ступор |
Активность | 4 = Свободно передвигается 3 = Передвигается с помощью 2 = Передвигается на инвалидном кресле 1 = Лежачий больной |
Подвижность | 4 = Полная 3 = Незначительно ограничена 2 = Значительно ограничена 1 = Полная неподвижность |
Недержание | 4 = Нет 3 = Иногда 2 = Обычно/Мочи 1 = Мочи и кала |
* Рассчитывается как сумма баллов для всех 5 категорий. Количество балов < 14 свидетельствует о высоком риске развития пролежней. | |
Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton scale. Decubitus 2(3):24–31, 1989. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013. doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Патофизиология пролежней
Основными факторами, способствующими появлению пролежней, являются
Давление: Когда мягкие ткани оказываются сдавленными в течение длительного периода между костными выступами и внешними поверхностями, возникает микрососудистая окклюзия с ишемией и гипоксией тканей. Давление, превышающее нормальное капиллярное давление (диапазон от 12 до 32 мм рт. ст.), приводит к снижению оксигенации и нарушению микроциркуляции в пораженной ткани. Если не уменьшить компрессию, то пролежень может развиться в течение 3-4 часов. Пролежни чаще всего появляются в области крестца, седалищных бугров, вертлугов, лодыжек и пяток, однако они могут развиться и в любом другом месте.
Трение: Трение (об одежду или постельное белье) может способствовать повреждению кожи, вызывая местные эрозии и разрывы эпидермиса и поверхностного слоя дермы.
Сдвигающие силы: сдвигающие силы (например, когда пациент находится на наклонной поверхности) подвергают напряжению и повреждают опорные ткани, заставляя мышцы и подкожные ткани смещаться вниз под действием силы тяжести, в то время как более поверхностные ткани, контактирующие с внешними поверхностями, остаются неподвижными. Сдвигающие силы способствуют появлению пролежней, но не являются их прямой причиной.
Влажность: влага (например, пот, моча) приводит к повреждению тканей и их мацерации, которые могут инициировать или усугублять пролежни.
Поскольку мышцы при компрессии являются более восприимчивыми к ишемии, чем кожа, мышечные ишемии и некрозы могут быть причиной пролежней от длительной компрессии.
Симптомы и признаки пролежней
Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но могут оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности.
Системы определения стадии
Существует несколько систем определения стадии. Наиболее широко используется система Национальной ассоциации по борьбе с пролежнями (National Pressure Injury Advisory Panel [NPIAP]), которая классифицирует пролежни на четыре стадии (от 1 до 4) в зависимости от величины повреждения мягких тканей. Тем не менее, численное стадирование не подразумевает линейную прогрессию травм от сдавливания. То есть, пролежни не всегда проявляются в виде 1-й и прогрессируют до следующих стадий. Иногда, первым проявлением является глубокая некротическая язва 3-4 стадии. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться еще до эрозирования эпидермиса. Таким образом, небольшой пролежень может быть внешним проявлением обширного подкожного некроза и повреждения. Аналогично, шкала не подразумевает, что заживление прогрессирует от стадии 4 до стадии 1. Обновленная система стадирования, разработанная Национальной ассоциацией по борьбе с пролежнями (NPIAP), также включает определения для не подлежащих стадированию глубоких поражений тканей, связанных с применением медицинского оборудования, а также повреждений слизистой оболочки от сдавливания (1).
Стадия I пролежней начинается с интактной кожи с не бледнеющей при надавливании эритемой, обычно в области костных выступов. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже. Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Самой язвы (дефекта кожи до уровня дермы) еще нет. Тем не менее, изъязвление произойдет, если процесс не остановлен и не обращен вспять.
2 стадия пролежней характеризуется частичной потерей кожи с потерей эпидермиса (эрозия или волдыри) с истинным изъязвлением или без него (дефект за пределами эпидермиса); подкожная клетчатка не обнажается. Поверхностный пролежень с основанием розово-красного цвета. В основании нет некротических тканей. На 2 стадии также формируются целые или частично лопнувшие волдыри, вторичные по отношению к давлению. (ПРИМЕЧАНИЕ: эрозии, язвы или волдыри, не обусловленные давлением, такие как порезы, ожоги, мацерация и экскориация, исключены из описания II стадии пролежней).
3 cтадия пролежней характеризируется полной потерей эпидермиса с повреждением подкожной клетчатки, которое распространяется вниз к подкожной фасции, но не затрагивает ее. Кратероподобные язвы, которые не затрагивают подлежащих мышц или костей.
При4 стадии пролежней, помимо полной потери эпидермиса, наблюдается обширное разрушение и некроз тканей, а также повреждение более глубоко расположенных мышц, сухожилий, костей или других подверженных давлению опорных структур.
При оценке глубины пролежня для определения стадии важно учитывать его анатомическое расположение, особенно в случае 3 стадии пролежней. Например, переносица, ухо, затылок и лодыжка имеют минимальное количество подкожной клетчатки, и, следовательно, пролежни в этих местах довольно поверхностны. Тем не менее, они классифицируются как 3 стадии, потому что они столь же выражены, как и более глубокие пролежни 3 стадии в местах со значительной подкожной клетчаткой (например, в крестцовой области).
Нестадируемые пролежни характеризуются полной утратой эпидермиса и тканей, при которой степень повреждения ткани не может быть определена, так как она покрыта продуктами разложения, омертвевшими тканями или струпом. При удалении омертвевшей ткани и струпов выявляются пролежни 3 или 4 стадии. Однако стабильные, без флуктуации, поражения с сухим струпом никогда не следует очищать с целью определения стадии.
Повреждение глубоких тканей давлением характеризуется поврежденной или неповрежденной кожей с локализованным участком повреждения подлежащих тканей, что связано с давлением и/или силой трения. Признаки включают в себя стойкое, не светлеющее изменение цвета интактной кожи до фиолетового или бордового оттенка и наличие заполненных кровью везикул или булл. Область поражения может быть более плотной, дряблой, теплой или холодной по сравнению с окружающими тканями. В этом контексте термин глубокое повреждение тканей в результате сдавливания не следует использовать для описания сосудистых, травматических, невропатических или дерматологических состояний.
Пролежни, вызванные использованием медицинских изделий, возникают в результате использования изделий, разработанных и применяемых для терапевтических целей (например, гипса, шин). Длительное использование плохо наложенных и плохо подогнанных медицинских устройств может привести к образованию пролежней на коже или слизистых оболочках. Травма, как правило, соответствует рисунку или форме устройства. Травма должна быть стадирована с использованием системы стадирования. Категории пролежней, связанных с использованием изделий медицинского назначения, были расширены и теперь включают пролежни, вызванные средствами индивидуальной защиты (СИЗ), включая лицевые маски, маски постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), кислородные трубки и другие устройства, которые используются для предотвращения или лечения респираторных заболеваний, таких как ХОБЛ или COVID-19. К примерам компрессионных травм, связанных с использованием медицинского оборудования, относится повреждение кожи, вызванное воздействием влаги (MASD) и разрывы кожи.
Повреждение слизистой оболочки в результате сдавливания появляется на слизистых оболочках, в местах, где использовались медицинские устройства (например, неправильно установленные зубные протезы, эндотрахеальные трубки). Из-за анатомии этих тканей данные повреждения не могут быть стадированы.
На этой фотографии пролежня 1 стадии видно покраснение, которое не бледнеет при надавливании, но нет трещин на коже.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
У данного пациента наблюдается пролежень 2 стадии в верхней части правой ягодицы (стрелка). Имеет место утрата эпидермиса и эритематозная основа. Подкожная ткань не повреждена. Обратите внимание на области, окружающие пролежень 1 стадии (например, см. стрелку) с небледнеющей эритемой над неповрежденным эпидермисом.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень на 3 стадии развития с полной потерей кожи, но без вовлечения в процесс мышц или кости.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень 3-ей стадии с поврежденной подкожной клетчаткой, но без повреждения мышц или кости.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показан пролежень 4 стадии с видимыми глубоко расположенными анатомическими структурами, такие как связка и сустав.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
На этой фотографии пролежня 1 стадии видно покраснение, которое не бледнеет при надавливании, но нет трещин на коже.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
У данного пациента наблюдается пролежень 2 стадии в верхней части правой ягодицы (стрелка). Имеет место утрата эпидермиса и эритематозная основа. Подкожная ткань не повреждена. Обратите внимание на области, окружающие пролежень 1 стадии (например, см. стрелку) с небледнеющей эритемой над неповрежденным эпидермисом.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень на 3 стадии развития с полной потерей кожи, но без вовлечения в процесс мышц или кости.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень 3-ей стадии с поврежденной подкожной клетчаткой, но без повреждения мышц или кости.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показан пролежень 4 стадии с видимыми глубоко расположенными анатомическими структурами, такие как связка и сустав.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по стадированию
1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Осложнения пролежней
Пролежни являются резервуарами для внутрибольничных антибиотикорезистентных микроорганизмов. Высокое количество бактерий в ране может препятствовать заживлению тканей. Инфекции являются наиболее распространенными оповреждения, вызванного давлением. Инфекции включают: флегмону, абсцесс, инфекционный бурсит, инфекционный артрит и некротический фасциит. Если заживление раны задерживается, несмотря на надлежащее лечение, следует заподозрить остеомиелит (присутствует у 32% пациентов) или редко плоскоклеточный рак в пределах язвы (язва Маржолина).
К другим местным осложнениям незаживающих пролежней относятся свищевые ходы, которые могут располагаться поверхностно или соединять пролежень с более глубокими структурами (например свищи, соединяющие пролежни крестцового отдела с толстым кишечником), и кальцификация мягких тканей. Системные инфекционные осложнения могут включать: бактериемию, менингит, и эндокардит.
Диагностика пролежней
Клиническая оценка
Оценка питания
Диагноз пролежней основан на клинической оценке. Травма, возникающая в результате сдавливания, обычно определяется по ее характерному внешнему виду и расположению над костным выступом. Крестец является наиболее распространенным местом, за которым следуют пятки. Язвы, вызванные артериальной и венозной недостаточностью или диабетической нейропатией, могут имитировать пролежни, особенно на нижних конечностях, а также могут усугубляться теми же факторами, которые вызывают пролежни.
Глубину и степень распространения пролежня иногда сложно определить. Стадирование и фотографирование ран необходимо для мониторинга прогрессирования или лечения пролежня. Существуют различные шкалы мониторинга заживления. Шкала заживления пролежней (PUSH), разработанная в качестве дополнения к системи стадиирования NPIAP, активно используется многими учреждениями.
Ведение пролежня как обычной раны не рекомендуется, поскольку все пролежни значительно колонизированы бактериями.
Для пациентов с пролежнями показана оценка нутритивного статуса, особенно для пациентов с 3 или 4 стадиями пролежней. Оценку нутритивного статуса лучше всего проводить на основании анамнеза и физического осмотра, поскольку традиционные маркеры крови, такие как альбумин и преальбумин, сами по себе не являются надежными для определения нутритивного статуса (1). Недостаточность питания требует дальнейшей оценки и лечения.
Длительно заживающие раны могут быть следствием неадекватного лечения, но должны вызывать подозрения на наличие осложнения. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и гнилостный запах указывают на наличие подлежащей инфекции. При повышении температуры тела и лейкоцитозе высока вероятность флегмоны, бактериемии или основного предрасполагающего остеомиелита. При подозрении на остеомиелит рекомендуется полный анализ крови, посев крови и скорость оседания эритроцитов или уровня С-реактивного белка. Наиболее точно остеомиелит подтверждается биопсией кости и посевом, но это не всегда практически осуществимо. Визуальные методы диагностики не обладают достаточным сочетанием высокой чувствительности и специфичности. МРТ является чувствительным, но не специфичным методом, и может быть полезна при определении степени распространения пролежня. МРТ с гадолинием может помочь определить дренирующие или cообщающиеся свищевые ходы.
Справочные материалы по диагностике
1. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al: Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016. doi: 10.1093/gastro/gow013
Лечение пролежней
Устранение давления
Уход за раной
Облегчение боли
Инфекционный контроль
Оценка потребностей в питании
Дополнительная терапия или хирургическое вмешательство
Устранение давления
Устранение давления достигается путем тщательной укладки пациента, использования защитных приспособлений и противопролежневых покрытий.
Частая смена положения (и выбор удобного положения) является самым важным методом лечения. Следует применять письменный график для выбора и документирования смены положения. Лежачих пациентов необходимо переворачивать минимум каждые 2 часа; также их следует укладывать под углом 30° к матрасу, на боку (положение лёжа на боку), чтобы избежать прямого давления вертела бедренной кости. Во избежание последствий действия сдвигающих сил, подъем головного конца кровати должен быть минимальным. Во время смены положения для пациента следует использовать подъемники (например, раму Страйкера) или льняное постельное белье, вместо перетаскивания пациента, с целью избежать излишнее трение. Следует изменять положение пациентов в инвалидных креслах каждый час, и рекомендовать им самостоятельно изменять положение каждые 15 минут.
Защитные подкладки, такие как подушки, подложки с пенопласта и средства для защиты пяток, можно размещать между и/или под коленями, лодыжками и пятками, когда пациенты лежат на спине или на боку. У пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие сидячие подушки.
Лечебные матрасы пациентам, прикованым к постеле, можно заменить для уменьшения давления. Их часто комбинируют с другими мероприятиями при лечении пролежней.
Противопролежневые покрытия классифицируются на основе того, требуется ли электричество для их работы. Для статических покрытий не требуется электричество, в отличие от динамических. Хотя для более тяжелых пролежней обычно рекомендуются динамические покрытия, не существует убедительных доказательств преимущества динамических покрытий над статическими.
Статические покрытия содержат воздух, пеноматериалы, гель, водные прослойки и матрацы. Использование ячеистых матрасов не показало преимуществ. В целом, статические покрытия увеличивают площадь опорной поверхности и уменьшают давление и сдвигающие силы. Статические покрытия традиционно используются для профилактики пролежней или лечения пролежней 1-й стадии.
Динамические покрытия включают многосекционные матрацы, матрацы с низким давлением и воздушно-жидкостные матрацы. В дополнение к снижению давления, некоторые матрацы увеличивают площадь опоры, уменьшают тепло и способствуют охлаждению, а также уменьшают силу сдвига. Альтернативно-воздушные матрасы имеют воздушные ячейки, которые попеременно надуваются и сдуваются с помощью насоса, поэтому изменяют поддерживающее давление от области к области. Маловоздушные матрасы являются гигантскими воздухопроницаемыми подушками, которые постоянно надуваются воздухом; воздушный поток оказывает подсушивающее действие на кожу. Такие специализированные матрасы показаны пациентам с пролежнями 1 стадии, у которых развивается гиперемия на неподвижных поверхностях, а также пациентам с пролежнями 3 и 4 стадий. Флюидизированные воздушные матрасы (с большой пропускной способностью для воздуха) содержат силиконовые шарики, которые перетекают, когда воздух прокачивается сквозь кровать. Преимущества включают уменьшение влажности и охлаждение. Эти матрасы рекомендованы для пациентов с незаживающими пролежнями 3 и 4 стадии или многочисленными пролежнями на теле (см. таблицы Варианты лечебных покрытий).
Было выявлено, что использование таких защитных средств, как вазелин, способствует уменьшению трения, вызванного средствами индивидуальной защиты, на 25% сразу после нанесения. Тем не менее для поддержания защитного эффекта необходимо частое их повторное нанесение (каждый час).
Варианты лечебных покрытий
Статический | Динамический | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Поддерживающая цель | Стандартный больничный матрац | Пена | Статическая флотация (воздух или вода) | Многосекционные матрацы | Матрацы с низким давлением | Воздушные матрацы (на основе сжатого воздуха) |
Support area increase (Увеличение поддерживающей площади) | Нет | Да | Да | Да | Да | Да |
Устранение давления | Нет | Да | Да | Да | Да | Да |
Уменьшение сдвига | Нет | Нет | Да | Да | Неизвестно | Да |
Уменьшение нагревания | Нет | Нет | Нет | Нет | Да | Да |
Пониженное удержание влаги | Нет | Нет | Нет | Нет | Да | Да |
Стоимость | Низкая | Низкая | Низкая | Умеренный | Высокий | Высокий |
Adapted from: Pressure ulcer treatment. Agency for Health Care Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin, (15):1-25, 1994. | ||||||
Уход за раной
Надлежащий уход за раной состоит из промывания раны, санации и перевязки.
Промывание должно проводится изначально и при каждой смене повязки. Физиологический раствор обычно является лучшим выбором. Промывание часто включает орошение под давлением, необходимое для удаления бактерий без травмирования мягких тканей; для этого можно использовать шприцы, пластиковые бутыли или электрические системы распыления. Орошение также может помочь удалить некротизированные ткани (санация раневой полости). В качестве альтернативы могут быть использованы 35-мл шприцы и 18-калиберные катетеры IV. Орошение может продолжаться до тех пор, пока не перестанет отделяться детрит. Антисептики (йод, перекись водорода) и антисептические жидкости могут уничтожить здоровую грануляционную ткань, поэтому их применения следует избегать.
Санация раневой полости необходима для удаления некротических тканей. Некротическая ткань служит средой для роста бактерий и блокирует нормальное заживление раны. Методы включают в себя
Механическая санация: этот метод включает в себя водолечение (например, вихревые ванны, импульсный лаваж) и в большинстве случаев наложение влажно-высыхающей повязки. Механическая санация также может осуществляться путем промывания раны путем орошения при достаточном давлении. Механическая санация удаляет некротический дебрис с поверхности раны; этот метод должен применяться только для ран с очень рыхлым экссудатом. При влажно-высыхающих повязках экссудат и некротическая ткань прилипают к высыхающей марлевой повязке, поэтому удаление марли разрушает рану; этот метод должен использоваться осторожно, потому что снятия повязки болезненны и могут удалить основную здоровую грануляционную ткань.
Острая (хирургическая) санация: Этот метод предполагает использование стерильного скальпеля или ножниц для удаления струпа и плотного некроза. Умеренно развитый струп или ткань могут быть удалены у пациента на месте, но обширные или глубокие очаги (например если задета подлежащая кость, связка или сустав) должны быть удалены в операционной.
Аутолитическое очищение раны: Синтетические закрытые (гидроколлоидные/гидрогелевые) повязки или полузакрытые (прозрачная пленка) повязки используются для обеспечения растворения некротических тканей ферментами, обычно присутствующими в ране. Аутолитическое очищение раны может применяться для небольших ран со скудным экссудатом. Этот метод не следует применять при подозрении на раневую инфекцию.
Ферментное очищение раны: Эта методика (с применением коллагеназы, папаина, фибринолизина, дезоксирибонуклеазы или стрептокиназы/стрептодорназы) может быть использована у пациентов с наличием в ране мягкой фиброзной или некротической ткани. Она также может быть использована для пациентов, за которыми осуществляет уход персонал, не обученный методике механической санации или для пациентов, которые не могут перенести хирургическое вмешательство. Процедура наиболее эффективна после осторожного и адекватного рассечения раны скальпелем для улучшения проникновения лекарства.
Биохирургия: терапия с использованием специальных личинок применяется для селективного удаления некротической ткани; опарыши (личинки мух) питаются только омертвевшими тканями. Этот метод показан пациентам, у которых поражение затрагивает кости, сухожилия и суставы, где хирургическая обработка раны противопоказана.
Повязки используются для защиты раны и облегчают процесс заживления. Повязки применяют для лечения пролежней 1 стадии на фоне трения или недержания мочи и кала, а также для всех остальных видов пролежней (см. таблицы Варианты повязок при пролежнях).
Для лечения пролежней 1-й стадии в областях повышенного трения используют прозрачные пленки. Для травмах с минимальным количеством экссудата используют прозрачные пленки или гидрогели в виде повязок из поперечно связанных полимеров, доступных в виде салфеток или гелей; такие повязки защищают раны от инфекции и создают влажную среду. Прозрачные пленки или гидрогелевые повязки следует менять каждые 3–7 дней.
Гидроколлоиды, сочетающие желатин, пектин и карбоксиметилцеллюлозу в форме пластин и порошков, показаны при пролежнях с легким экссудированием и могут оставаться на срок до 1 недели в зависимости от количества выделений.
Альгинаты (продукты из полисахаридов, полученных из морских водорослей, содержащие альгиновую кислоту) в виде тампонов, жгутов, лент и гидрофибровых повязок используются для абсорбции избыточного экссудата и для контроля кровотечения после хирургической обработки пролежня. Альгинаты можно накладывать на срок до 7 дней, но их необходимо сменить ранее, если они пропитываются экссудатом.
Пенистые повязки могут использоваться для лечения ран с различным уровнем экссудата и обеспечивают влажную защитную среду для их заживления. Пенистые повязки необходимо менять каждые 3-4 дня. Водонепроницаемые повязки защищают кожу от мочи и кала.
Варианты повязок при пролежнях
Тип повреждения* | Описание | Цели применения | Одевание | Особенности |
|---|---|---|---|---|
Неглубокий (2 стадия) | Сухие с минимальным количеством экссудата | Доставка или удержание влаги Защита от инфекции | Прозрачные пленки или гидрогели | Покрытие: прозрачная пленка, тонкий слой гидроколлоида или полиуретановая пена Оболочка: неприлипающая марлевая повязка |
Мокрые с умеренным или обильным экссудатом | Поглощение экссудата Обеспечение автолиза Поддержание влажности Защита от инфекции | Пенные, альгинатные или гидрофибровые повязки | Закрыть: альгинатами (при обильном выделении), пенополиуретаном или гидроволокнами. Оболочка: неприлипающая марлевая повязка или абсорбирующий контактный слой | |
Глубокие (стадии 3-4) | Сухие с минимальным количеством экссудата | Заполнение полостей Создание или поддержание влажности Защита от инфекции | Гидроколлоидные, гидрогелевые или пенистые повязки | Наполнение: Сополимер крахмала, гидрогель или увлажненная марля Покрытие: Прозрачная тонкая пленка, полиуретановая пена или марлевый тампон |
Мокрые с умеренным или обильным экссудатом | Заполнение полостей Поглощение экссудата Поддержание влажности Защита от инфекции | Альгинатные, гидроволокнистые или пенистые повязки. | Наполнение: Сополимер крахмала, гранулы декстраномера, альгинат кальция, гидроволокно, гидроцеллюлозная повязка или пена Оболочка: Прозрачная тонкая пленка или полиуретановая пена | |
* Повязки обычно не требуются для лечения пролежней I стадии, за исключением случаев, когда происходит трение или недержание мочи или кала. | ||||
Облегчение боли
Пролежни могут вызвать сильную боль. Боль подлежит регулярному мониторингу с применением шкалы оценки боли.
Основу терапии боли составляет собственно лечение травмы, но при легкой и умеренной боли эффективны нестероидный противовоспалительный препарат или ацетаминофен (в РФ не зарегистрирован). Применения опиоидов по возможности следует избегать, поскольку седация способствует усилению обездвиженности. Тем не менее, при смене повязки и санации могут потребоваться опиоиды или местные неопиоидные препараты, такие как смеси анестетиков местного применения.
У пациентов с психическими нарушениями изменения основных показателей жизнедеятельности могут расцениваться как индикаторы боли.
Инфекционный контроль
Следует постоянно отслеживать наличие симптомов бактериальной инфекции в пролежнях, таких как усиление эритемы, гнилостный запах, местное повышение температуры, экссудация, лихорадочное состояние и повышение уровня лейкоцитов в крови. При медленном заживлении ран также следует подозревать инфекцию. Эти признаки указывают на необходимость выполнения посева раневого материала. Тем не менее, поскольку все пролежни колонизированы микроорганизмами, результаты следует интерпретировать с осторожностью; при назначении лечения стоит руководствоваться количеством бактерий, а не наличием их в ране.
Неосложненную раневую инфекцию можно лечить местно с использованием таких препаратов, как сульфадиазин серебра, мупироцин, полимиксин В и метронидазол. Сульфадиазин серебра и подобные непрозрачные препараты местного применения следует применять с осторожностью, поскольку они могут снижать визуализацию раны и их бывает сложно удалить. Для всех чистых пролежней, не заживающих в течение 2-4 недель надлежащей противопролежневой терапии, рекомендуется пробное 2-недельное лечение местными антибиотиками.
При флегмоне, бактериемии или остеомиелите следует назначать системные антибиотики узкого спектра действия; выбор антибиотика определяется культуральным исследованием крови и/или раневых тканей, а также клиническими признаками системной инфекции; метод поверхностной культуры при этом не используют. Для предотвращения нежелательных явлений и развития бактериальной резистентности и разрушения микрофлоры кожи и кишечника важно ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия.
Оценка потребностей в питании
У пациентов с пролежнями часто наблюдается недоедание, которое является фактором риска медленного заживления раны. К маркерам недоедания относится уровень альбумина < 3,5 г/дл (< 35 г/л) или масса тела < 80% от идеальной. Для оптимального заживления желательно употребление белка в количестве 1,25-1,5 г/кг/деньки; при этом иногда применяют пероральное, назогастральное или парентеральное введение.
По последним данным, дополнительное введение витаминов или калорий у пациентов, не имеющих признаков дефицита питательных веществ, не является оправданным.
Дополнительная терапия
Исследовались различные виды множественной дополнительной терапии для улучшения заживления:
Терапия раны отрицательным давлением (вакуумное закрытие раны или ВЗР): эта терапия используется для аспирации содержимого раны. Этот вид терапии можно использовать для очищения ран. Качественные доказательства эффективности в настоящее время отсутствуют, но терапия ран отрицательным давлением при исследованиях малой выборки показала определенные перспективы.
Местные рекомбинантные факторы роста: некоторые данные свидетельствуют о том, что применение местных рекомбинантных факторов роста (например, фактора роста нервов, тромбоцитарного фактора роста) и заменителей кожи облегчает заживление ран.
Продукты на основе клеток и тканей: клеточные и бесклеточные матрицы (т.е. заменители кожи) использовались для лечения различных хронических ран и, как отмечается в отчетах, являются полезными при лечении тяжелых пролежней, но эти отчеты являются предварительными, контролируемые испытания отсутствуют.
Терапия электростимуляцией: Электростимуляция в сочетании со стандартной терапией предположительно улучшает заживление ран.
Лечение ультразвуком: Иногда применяется лечение ультразвуком; тем не менее, отсутствуют убедительные доказательства его пользы или вреда.
Лечение с применением электромагнитного излучения, фототерапия (лазер), массаж и гипербарическая оксигенация: отсутствуют доказательства эффективности этих методов лечения.
Хирургическое лечение
Крупные раны, особенно с обнажением мышечно-скелетных структур, требуют хирургического закрытия.
Для больших, поверхностных ран применяются кожные лоскуты. Однако в связи с тем, что лоскуты не кровоснабжаются, необходимо принять меры для профилактики давления и развития ишемии и последующего отторжения.
Кожные лоскуты, в том числе кожно-мышечные, кожно-фасциальные и перфорированные, предпочтительны и являются вариантом выбора для закрытия крупных костных выступов (обычно крестца, седалищной кости и вертелов) (1).
Хирургическое вмешательство может резко улучшить качество жизни пациентов с пролежнями. Эффективность хирургического вмешательства является более высокой, если ей предшествует оптимальное лечение недоедания и сопутствующих заболеваний.
Справочные материалы по хирургическим методам лечения
1. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Прогноз при пролежнях
Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но процесс выздоровления обычно длится несколько недель. После 6 месяцев лечения большинство пролежней 2-й стадии, около половины пролежней 3-й стадии и некоторые пролежни 4-й стадии заживают.
Пролежни часто возникают у пациентов, получающих ненадлежащий уход и/или имеющих выраженные нарушения здоровья, нарушающие заживление ран (например, диабет, недоедание, заболевание периферических артерий). Если уход за пролежнем и лечение сопутствующих заболеваний не удается улучшить, то долгосрочный прогноз будет плохим даже при быстром заживлении раны.
Профилактика пролежней
К мерам профилактики относятся:
Выявление пациентов с высоким риском
Изменение положения
Адекватный уход за кожей и гигиена
Избежание обездвиженности
Риск для пациента должен определяться на основе оценки квалифицированного специалиста и использования оценочных шкал (например, Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней, и Braden Scale).
Лечение и профилактика в значительной мере являются взаимно налагаемыми. Главным в профилактике является частое изменение положения тела. Давление над любым костным выступом не должно длиться > 2 часов. Пациентов, которые не могут самостоятельно двигаться, необходимо поворачивать и обкладывать подушками. Пациентов необходимо поворачивать, даже при использовании матрацев с низким давлением. Области тела, подверженные давлению, необходимо проверять на наличие эритемы или травмы как минимум 1 раз в день при достаточном освещении. Пациентов и членов семьи следует обучить ежедневному визуальному осмотру кожи и пальпации участков, где возможно развитие пролежней.
Ежедневное внимание к гигиене и сухости кожи необходимо для профилактики мацерации и вторичной инфекции. Защитные набивки, подушки и овчина могут использоваться для разделения прилежащих поверхностей кожи. Следует часто менять постельное белье и одежду. У пациентов с недержанием мочи и кала пролежни необходимо защищать от контаминации; здесь может помочь использование синтетических повязок. Повреждение кожи можно предотвратить тщательным мытьем и просушиванием (при этом кожу следует промакивать, но не тереть), применением противогрибковых кремов и кремов, защищающих кожу от влаги, либо защитных влажных салфеток для кожи. Использование пластырей следует минимизировать, поскольку они могут раздражать и даже травмировать кожу со сниженным тургором. Области, подверженные трению, можно припудрить химически чистым тальком. Применение крахмала не рекомендуется, поскольку он может способствовать росту микроорганизмов.
Особенно важно избегать обездвиживания пациентов. Применение седативных средств должно быть сведено к минимуму. Пациенты должны возобновлять двигательную активность настолько быстро и безопасно, насколько это возможно.
Основные положения
Пролежни могут развиваться вследствие иммобилизации и госпитализации, особенно у пациентов пожилого возраста, страдающих недержанием или недоеданием.
Риск развития пролежней определяют как на основе стандартизированных шкал, так и на основе оценки квалифицированных врачей.
Стадирование пролежней зависит от его глубины, однако повреждение ткани может быть более глубоким и серьезными, чем это кажется при визуальном осмотре.
Для пациентов с пролежнями следует проводить оценку наличия местной раневой инфекции (иногда проявляющейся как длительно незаживающая рана), свищевых ходов, флегмоны, бактериемии (например, в виде эндокардита или менингита), остеомиелита и недоедания.
Лечение и предотвращение пролежней осуществляют путем снижения давления, частого изменения положения тела, применением защитных средств, а также лечебных покрытий, которые могут быть динамическими (электрическими) или статическими (не требуют электричества).
При пролежнях необходимо часто очищать рану и сменять повязки, чтобы уменьшить количество бактерий и способствовать заживлению.
Накладывают прозрачные пленки или гидрогели (при незначительном экссудате), гидроколлоиды (при легком или умеренном экссудате), альгинаты или гидроволокна (при обильном экссудате) или пенистые повязки (при различном количестве экссудата).
Боль облегчают применением анальгетиков, раневую инфекцию лечат топическими антибиотиками, а флегмону или системные инфекции - системными антибиотиками узкого спектра действия.
При крупных поражениях требуется хирургическое вмешательство, особенно в случаях, когда поражение достигает структур опорно-двигательного аппарата.
Перед хирургическим вмешательством необходимо провести лечение недоедания и сопутствующих заболеваний.
Профилактика пролежней у пациентов, находящихся в группе риска, включает надлежащий уход за ранами, снижение давления и избегание излишнего обездвиживания.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Physicians: Guidelines for risk assessment and prevention of pressure ulcers and treatment of pressure ulcers (2015)
Journal of the American Academy of Dermatology: Pressure ulcers: Prevention and management (2019)
National Pressure Injury Advisory Panel: Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
