Интоксикация свинцом

Свинцовая краска широко использовалась в Соединённых Штатах до 1960 года, в той или иной степени применялась до начала 1970-х и была практически полностью запрещена в 1978 году. Таким образом, для многих домов старой постройки свинцовые краски остаются источником опасности. Отравление свинцом обычно происходит в результате непосредственного проглатывания частиц содержащей свинец краски (в результате отшелушивания краски при зачистке поверхностей). Пациенты могут поглощать значительное количество свинца в виде аэрозоля во время ремонта жилого помещения, образующегося при соскабливании или зашкуривании при подготовке поверхности к перекрашиванию.

Некоторые сорта глазури для покрытия керамических изделий содержат свинец: керамическая посуда (например, кувшины, чашки, тарелки), изготовленные с использованием такой глазури (обычно за пределами США), могут, выщелачиваясь, выделять свинец, особенно при контакте с продуктами, содержащими кислоту (например, фрукты, напитки типа колы, томаты, вино, сидр). Возможными источниками свинца могут быть загрязненные контрабандное виски, лекарства народной медицины, а также случайно попадающие в желудок и другие ткани инородные тела, содержащие свинец (например, пули, грузики для занавесок и грузила для рыбной ловли). Пули, застрявшие в мягких тканях поблизости от синовиальной или спинномозговой жидкости могут вызвать увеличение содержания свинца в крови, но для этого требуются годы.

Производственный контакт может произойти при изготовлении и утилизации батареек, бронзировке, покрытии латунью, изготовлении стекла, резке труб, пайке и сварке, плавке, работе с гончарными изделиями или красителями. Определенные этнические косметические товары и импортные травяные изделия и лекарственные травы содержат свинец и вызывают групповые вспышки отравления свинцом в иммигрантских общинах. Отравление свинцом могут вызвать пары этилированного бензина (в странах, где его еще используют, а не в США), вдыхаемые в качестве наркотика с целью воздействия на центральную нервную систему для получения рекреационного эффекта.

Отравления свинцом в большинстве случаев носят характер хронических расстройств и могут не вызывать остро развивающихся симптомов. Вне зависимости от наличия или отсутствия остро проявляющихся симптомов отравление со временем вызывает необратимые поражения (например, когнитивные дефекты, периферическую нейропатию, прогрессирующее нарушение функции почек).

Симптомы отравления свинцом примерно пропорциональны концентрации свинца, однако безопасных уровней свинца не существует. Риск когнитивных нарушений возрастает, когда уровень свинца в цельной крови (PbКр) ≥ 10 мкг/дл (≥ 0,48 мкмоль/л) в течение длительного периода, хотя этот отрезок времени может быть даже короче. Другие симптомы (например, кишечная колика, запоры, тремор, изменения настроения) могут наблюдаться, если концентрация PbКр > 50 мкг/дл (> 2,4 мкмоль/л). Вполне вероятно развитие энцефалопатии, если PbКр > 100 мкг/дл (> 4,8 ммоль/л).

• Определение уровня свинца в капиллярной или цельной крови

• Рентгенограммы органов брюшной полости

• Иногда - рентгенография трубчатых костей у детей с подозрением на хроническое воздействие

Отравление свинцом можно заподозрить при наличии у пациентов характерных симптомов. Однако, в связи с частой неспецифичностью симптомов, диагноз при отравлении свинцом ставится с опозданием. Обследование включает развернутый общий анализ крови, исследование уровней электролитов, азота мочевины в крови (АМК), сывороточного креатинина, глюкозы в плазме крови и уровня свинца в цельной крови (PbBs). Следует провести рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения рентгеноконтрастных частичек свинца. Детям проводится рентгенологическое исследование трубчатых костей. Горизонтальные свинцовые полосы в области метафиза костей, отражающие недостаточное ремоделирование кости и усиленное отложение кальция в зонах оссификации детских трубчатых костей, являются в какой-то мере специфическими для отравления свинцом или другими тяжелыми металлами, хотя и не абсолютными. Нормоцитарная или микроцитарная анемия предполагает отравление свинцом, в особенности при увеличении количества ретикулоцитов и наличии базофильной зернистости в эритроцитах; однако абсолютность значения и специфичность этих признаков ограничена. Диагноз является определенным, если уровень свинца в крови (PbB) ≥ 3,5 мкг/дл (0,17 мкмоль/л).

Поскольку измерение уровня PbКр не всегда возможно и может быть достаточно дорогостоящим, могут использоваться другие предварительные или скрининговые тесты на отравление свинцом. Тест с капиллярной кровью на свинец является точным, недорогим и быстрым. Все положительные тесты должны быть подтверждены PbКр. Исследование протопорфирина эритроцитов (также именуемое цинк-протопорфириновый тест или свободный порфирин эритроцитов) часто бывает неточным и сейчас используется редко.

Дети с уровнем свинца в крови (PbB) ≥ 3,5 мкг/дл (0,17 мкмоль/л) должны быть обследованы клинически и, при необходимости, с проведением анализов на дефицит питательных веществ и витаминов (например, железа, кальция, витамина С) (1).

• Усиление выведения (например, орошение всего кишечника, если свинец находится в желудочно-кишечном тракте)

• Хелатирование для взрослых пациентов, имеющих симптомы отравления, плюс уровень свинца в цельной крови (PbB) > 70 мкг/дл (> 3,38 мкмоль/л)

• Комплексообразователи используются в лечении детей с энцефалопатией и уровнем PbКр > 45 мкг/дл (> 2,17 мкмоль/л).

У всех пациентов следует устранить источник воздействия свинца. Если крошки свинца видны при рентгенологическом исследовании брюшной полости, должно проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем в растворе электролитов в объеме 1–2 л/ч взрослым и 25– 40 мл/кг в час детям до тех пор, пока повторное рентгенологическое исследование покажет отсутствие свинца. Для доставки таких больших объемов может быть необходимым введение с помощью назогастрального зонда, а при врачебном уходе должны быть приняты меры для защиты дыхательных путей; может быть необходимым проведение интубации. Если источником свинца является пуля, она должна быть удалена хирургически. Дети с PbКр > 70 мкг/дл (> 3,8 мкмоль/л) и все пациенты с неврологическими симптомами должны быть госпитализированы. Пациенты с острой энцефалопатией помещаются в отделении интенсивной терапии.

Комплексообразующие лекарства (например, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптоянтарная кислота], CaNa₂EDTA [кальция динатрия этилендиаминтетрауксусная кислота], димеркапрол [британский антилюизит, или БАЛ]) можно давать для связывания свинца в соединения, которые могут быть выведены. Лечение комплексообразователями должно проводиться под наблюдением опытного токсиколога. Комплексообразователи показаны взрослым пациентам с симптомами отравления и уровнем PbКр > 70 мкг/дл (3,38 мкмоль/л) и детям с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл (> 2,17 ммоль/л). Нарушения функции печени и почек являются относительными противопоказаниями для применения комплексообразующих лекарств. Хелатирующие агенты нельзя назначать пациентам с продолжающимся воздействием свинца, поскольку это может увеличить абсорбцию свинца в желудочно-кишечном тракте. Комплексообразователи выводят относительно небольшое количество металла. При очень большой нагрузке организма свинцом могут потребоваться многочисленные использования комплексообразователей в течение многих лет.

Меры, которые позволяют снизить риск бытового отравления, включают регулярное мытье рук, детских игрушек и сосок, а также регулярную уборку поверхностей в доме; питьевая вода, краска в доме (кроме домов, построенных после 1978 г.) и керамические изделия, произведенные за пределами США, должны быть проверены на содержание свинца. Взрослые, контактирующие со свинцовой пылью на работе, должны пользоваться соответствующими средствами индивидуальной защиты, менять одежду и обувь перед уходом домой и принимать душ перед сном.