При отравлении свинцом симптомы незначительны в начале, однако в дальнейшем могут развиться острая энцефалопатия и необратимые изменения внутренних органов, обычно приводящие к когнитивным расстройствам у детей. Диагноз ставится на основании исследования наличия и содержания свинца в цельной крови. Лечение предусматривает прекращение контакта со свинцом и иногда проведение лечения комплексообразователями – сукцимером или кальций динатриевой солью ЭДТА с добавлением димеркапрола (в РФ не зарегистрирован) или без него.
(См. также Общие принципы лечения при отравлении (General Principles of Poisoning).)
Никакого содержания свинца в крови не наблюдается, и это не имеет вредного влияния. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют необходимость прохождения реабилитации детям с уровнем свинца в крови > 5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л), проведения повторных исследований и периодического мониторинга, а также оценку дефицита витаминов и общего алиментарного статуса.
Этиология отравления свинцом
До 1960-го года было распространено использование красок, содержащих свинец, значительно сокращено в начале 1970-х и полностью прекращено в 1978 г. Таким образом, для многих домов старой постройки свинцовые краски остаются источником опасности. Отравление свинцом обычно происходит в результате непосредственного проглатывания частиц содержащей свинец краски (в результате отшелушивания краски при зачистке поверхностей). Пациенты могут поглощать значительное количество свинца в виде аэрозоля во время ремонта жилого помещения, образующегося при соскабливании или зашкуривании при подготовке поверхности к перекрашиванию.
Некоторые сорта глазури для покрытия керамических изделий содержат свинец: керамическая посуда (например, кувшины, чашки, тарелки), изготовленные с использованием такой глазури (обычно за пределами США), могут, выщелачиваясь, выделять свинец, особенно при контакте с продуктами, содержащими кислоту (например, фрукты, напитки типа колы, томаты, вино, сидр). Возможными источниками свинца могут быть загрязненные контрабандное виски, лекарства народной медицины, а также случайно попадающие в желудок и другие ткани инородные тела, содержащие свинец (например, пули, грузики для занавесок и грузила для рыбной ловли). Пули, застрявшие в мягких тканях поблизости от синовиальной или спинномозговой жидкости могут вызвать увеличение содержания свинца в крови, но для этого требуются годы.
Производственный контакт может произойти при изготовлении и утилизации батареек, бронзировке, покрытии латунью, изготовлении стекла, резке труб, пайке и сварке, плавке, работе с гончарными изделиями или красителями. Определенные этнические косметические товары и импортные травяные изделия и лекарственные травы содержат свинец и вызывают групповые вспышки отравления свинцом в иммигрантских общинах. Отравление свинцом могут вызвать пары этилированного бензина (производство его в США прекращено), вдыхаемые в качестве наркотика (посредством влияния на центральную нервную систему) в рекреационных целях.
Симптомы и признаки отравления свинцом
Отравления свинцом в большинстве случаев носят характер хронических расстройств и могут не вызывать остро развивающихся симптомов. Вне зависимости от наличия или отсутствия остро проявляющихся симптомов отравление со временем вызывает необратимые поражения (например, когнитивные дефекты, периферическую нейропатию, прогрессирующее нарушение функции почек).
Симптомы отравления свинцом примерно пропорциональны концентрации свинца, однако безопасных уровней свинца не существует. Риск когнитивных нарушений возрастает, когда уровень свинца в цельной крови (PbКр) ≥ 10 мкг/дл (≥ 0,48 мкмоль/л) в течение длительного периода, хотя этот отрезок времени может быть даже короче. Другие симптомы (например, кишечная колика, запоры, тремор, изменения настроения) могут наблюдаться, если концентрация PbКр > 50 мкг/дл (> 2,4 мкмоль/л). Вполне вероятно развитие энцефалопатии, если PbКр > 100 мкг/дл (> 4,8 ммоль/л).
У детей
У детей острое отравление свинцом может вызвать раздражительность, снижение внимания и острую энцефалопатию. В течение 1–5 дней развивается отек мозга, вызывая упорную сильную рвоту, неустойчивую атаксичную походку, судороги, нарушение сознания и в конце концов некупирующиеся судороги и кому. В течение нескольких недель энцефалопатии может предшествовать раздражительность и снижение игровой активности.
Хроническое отравление свинцом у детей может привести к снижению интеллекта, наклонности к судорожным припадкам, агрессивному поведению, нарушению развития, хроническим болям в животе и анемии.
У взрослых
У взрослых при производственном контакте характерно развитие симптомов (например, изменение личности, головные боли, боль в животе, имеющая характерное название кишечная колика, нейропатия) через несколько недель и дольше. Энцефалопатия не характерна. Может развиться также снижение полового влечения, бесплодие, а у мужчин нарушение эрекции.
У детей и взрослых
У детей и взрослых может развиться анемия, поскольку свинец нарушает нормальную выработку гемоглобина. У детей и взрослых, вдыхавших тетраэтил, или тетраметилсвинец (содержащийся в этилированном бензине), может развиться токсический психоз вдобавок к большинству характерных симптомов отравления свинцом.
Диагностика отравления свинцом
Определение уровня свинца в капиллярной или цельной крови
Рентгеновские снимки органов брюшной полости
Иногда - рентгенография трубчатых костей у детей, когда есть подозрение на длительное неблагоприятное воздействие агента на них
Отравление свинцом можно заподозрить при наличии у пациентов характерных симптомов. Однако, в связи с частой неспецифичностью симптомов, диагноз при отравлении свинцом ставится с опозданием. Обследование включает развернутый общий анализ крови, исследование уровней электролитов, азота мочевины в крови (АМК), сывороточного креатинина, глюкозы в плазме крови и уровня свинца в цельной крови (PbBs). Следует провести рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения рентгеноконтрастных частичек свинца. Детям проводится рентгенологическое исследование трубчатых костей. Горизонтальные свинцовые полосы в области метафиза костей, отражающие недостаточное ремоделирование кости и усиленное отложение кальция в зонах оссификации детских трубчатых костей, являются в какой-то мере специфическими для отравления свинцом или другими тяжелыми металлами, хотя и не абсолютными. Нормоцитарная или микроцитарная анемия предполагает отравление свинцом, в особенности при увеличении количества ретикулоцитов и наличии базофильной зернистости в эритроцитах; однако абсолютность значения и специфичность этих признаков ограничена. Диагноз не вызывает сомнения, если уровень PbКр ≥ 5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л).
Поскольку измерение уровня PbКр не всегда возможно и может быть достаточно дорогостоящим, могут использоваться другие предварительные или скрининговые тесты на отравление свинцом. Тест с капиллярной кровью на свинец является точным, недорогим и быстрым. Все положительные тесты должны быть подтверждены PbКр. Исследование протопорфирина эритроцитов (также именуемое цинк-протопорфириновый тест или свободный порфирин эритроцитов) часто бывает неточным и сейчас используется редко.
Дети с PbКр > 3,5 мкг/дл (0,17 мкмоль/л) должны быть обследованы клинически и, при необходимости, с исследованием питания и недостатка витаминов (например, железа, калция, недостатка витамина C).
Провокационные тесты
Провокационный анализ мочи на металлы для определения свинца и других металлов в которых хелатирующих веществах (например, димеркаптосукциновой кислоте, димеркаптопрановой кислоте, кальция динатрия эдетате) приведен для пациента, а затем измерялись уровни выделяемых при мочевыведении металлов. Нет никаких научных подтверждений имеющейся пользы анализа, и его результаты могут быть вредными при оценке и лечении пациентов, у которых есть подозрение на отравление металлами.
Лечение отравления свинцом
Выведение из организма источника свинцового отравления (например, промывание всего кишечника, если свинец находится в желудочно-кишечном тракте)
Хелатирование для взрослых пациентов, имеющих симптомы отравления, плюс уровень свинца в цельной крови (PbB) > 70 мкг/дл (> 3,38 мкмоль/л)
Комплексообразователи используются в лечении детей с энцефалопатией и уровнем PbКр > 45 мкг/дл (> 2,17 мкмоль/л).
У всех пациентов источник свинца должен быть выведен из организма. Если крошки свинца видны при рентгенологическом исследовании брюшной полости, должно проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем в растворе электролитов в объеме 1–2 л/ч взрослым и 25– 40 мл/кг в час детям до тех пор, пока повторное рентгенологическое исследование покажет отсутствие свинца. Для доставки таких больших объемов может быть необходимым введение с помощью назогастрального зонда, а при врачебном уходе должны быть приняты меры для защиты дыхательных путей; может быть необходимым проведение интубации. Если источником свинца является пуля, она должна быть удалена хирургически. Дети с PbКр > 70 мкг/дл (> 3,8 мкмоль/л) и все пациенты с неврологическими симптомами должны быть госпитализированы. Пациенты с острой энцефалопатией помещаются в отделении интенсивной терапии.
Комплексообразующие лекарства (например, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптоянтарная кислота], CaNa2ЭДТА [динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты], димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) [британский антилюизит, или БАЛ]) можно давать для связывания свинца в соединения, которые могут быть выведены почками. Лечение комплексообразователями должно проводиться под наблюдением опытного токсиколога. Комплексообразователи показаны взрослым пациентам с симптомами отравления и уровнем PbКр > 70 мкг/дл (3,38 мкмоль/л) и детям с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл (> 2,17 ммоль/л). Нарушения функции печени и почек являются относительными противопоказаниями для применения комплексообразующих лекарств. Комплексообразующие лекарства нельзя давать ни одному пациенту, у которого сохраняется присутствие свинца в пищеварительном тракте, поскольку действие комплексообразователя может усилить абсорбцию свинца из желудочно-кишечного тракта. Комплексообразователи выводят относительно небольшое количество металла. При очень большой нагрузке организма свинцом могут потребоваться многочисленные использования комплексообразователей в течение многих лет.
Способ применения
Пациентов с энцефалопатией лечат димеркапролом (в РФ не зарегистрирован) в дозе 75 мг/м2 (или 4 мг/кг) внутримышечно каждые 4 часа и CaNa2 ЭДТА 1 000–1 500 мг/м2 внутривенно капельно 1 раз/день. Первое введение димеркапрола должно предшествовать первому введению CaNa2 ЭДТА по крайней мере за 4 часа, чтобы предовтратить попадание свинца в мозг. Введение димеркапрола может быть прекращено после первых нескольких доз в зависимости от уровня свинца и тяжести симптомов. Сочетанная терапия димеркапролом и CaNa2 ЭДТА продолжается до 5 дней, за которыми следует 3-дневная промывка организма; после этого переоценивается необходимость продолжения лечения комплексообразователями.
Пациентов с энцефалопатией обычно лечат сукцимером по 10 мг/кг перорально каждые 8 часов в течение 5 дней, затем по 10 мг/кг перорально каждые 12 часов в течение 14 дней. При наличии симптомов в качестве альтернативы этих пациентов можно лечить в течение 5 дней димеркапролом (в РФ не зарегистрирован) по 50 мг/м2, вводя внутримышечно глубоко каждые 4 часа плюс CaNa2ЭДТА по 1000 мг/м2 внутривенно 1 раз/день.
Лекарственные препараты
Поскольку димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) может вызывать рвоту, его применяют вместе с жидкостью, вводимой парентерально или внутрь. Димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) может также вызывать боль в месте инъекции, некоторые системные симптомы и у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться острый внутрисосудистый гемолиз средней или тяжелой степени. Лекарство следует давать одновременно с добавками, содержащими железо. В состав димеркапрола (в РФ не зарегистрирован) входят продукты переработки арахиса и поэтому он противопоказан пациентам с известной или предполагаемой аллергией на арахис. (В России используется унитиол, МНН – 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия, 5% водный раствор, который вводится в/мышечно, внутривенноенно капельно, перорально).
CaNa2 ЭДТА (версенат динатрия кальция) может вызывать тромбофлебиты, которые можно избежать, вводя лекарство внутримышечно, но не внутривенно, а внутривенно использовать в концентрации < 0,5%. Перед началом лечения CaNa2 ЭДТА необходимо убедиться в адекватном диурезе. Серьезные реакции на CaNa2 ЭДТА включают почечную недостаточность, протеинурию, микрогематурию, лихорадку и диарею. Токсическое поражение почек является дозозависимым и обычно обратимым. Побочное действие CaNa2 ЭДТА возникает, возможно из-за снижения уровня цинка. (В России в настоящее время этот препарат заменен пентацином – кальций-тринатриевая соль диэтилен-триаминопентауксусной кислоты, или кальций тринатрий пентетат).
Сукцимер может вызвать появление сыпи, желудочно-кишечные симптомы (например, анорексию, тошноту, рвоту, диарею, металлический вкус во рту) и проходящее повышение печеночных ферментов.
Снижение уровня свинца
Больные с PbКр > 3,5 мкг/дл (0,17 мкмоль/л) должны проходить тщательный мониторинг с проведением повторных исследований в случае необходимости, они или их родственники должны быть обучены методам снижения воздействие на них свинца.
Профилактика отравления свинцом
Пациентам из группы риска необходимо обеспечить скрининг уровня PbКр. Меры, которые позволят снизить риск бытового отравления включают регулярное мытье рук, детских игрушек и сосок и регулярную чистку поверхностей в доме; питьевая вода, покраска дома (кроме домов, построенных после 1978 г.) и керамические кустарные изделия, произведенные за пределами США, также должны быть исследованы на свинец. Взрослые, контактирующие со свинцовой пылью на работе, должны пользоваться соответствующими средствами индивидуальной защиты, менять одежду и обувь перед уходом домой и принимать душ перед сном.
Основные положения
Риск отравления свинцом увеличивается благодаря проживанию в домах, окрашенных до 1978 года (в частности, при ремонте или перекрашивании), использованию некоторых керамических изделий (например, кувшинов, чашек, тарелок), покрытых свинцовой глазурью, и некоторым вредным условиям работы.
Исследуйте пациентов путем измерения капиллярного уровня или PbКр.
Удалите из организма источник свинцового отравления (например, методом промывания всего кишечника, если свинец находится в желудочно-кишечном тракте).
Упорядочьте хелатирующую терапию для взрослых с PbКр > 70 мкг/дл (3,38 мкмоль/л) и для детей с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл (2,17 мкмоль/л).
Бессимптомным пациентам или пациентам, имеющим минимальные проявления отравления с умеренно повышенным уровнем свинца, назначают сукцимер в качестве первой линии хелатной терапии. В качестве альтернативы у симптомных пациентов без энцефалопатии может быть использован димеркапрол с CaNa2-ЭДТА или без него. Пациентам с энцефалопатией проводят агрессивное лечение комбинированным комплексом димеркапрол/CaNa2-ЭДТА.
