Отравление аспирином и другими салицилатами

Салицилаты нарушают клеточное дыхание, разрушая процесс окислительного фосфорилирования. Они стимулируют дыхательный центр в продолговатом мозге, вызывая первичный респираторный алкалоз, который часто не определяется у маленьких детей. Салицилаты одновременно и независимо вызывают первичный метаболический ацидоз. Наконец, из крови салицилаты поступают в клетки и оказывают токсическое действие на митохондрии; метаболический ацидоз является ведущим в нарушении кислотно-основного баланса.

Отравление салицилатами также вызывает кетоз, повышение температуры тела и снижение уровня глюкозы в головном мозге даже при отсутствии системной гипогликемии. Потеря через почки натрия, калия и воды и повышенная, но незаметная потеря воды через легкие из-за гипервентиляции ведут к дегидратации.

Салицилаты являются слабыми кислотами и относительно легко проходят через клеточные мембраны, они более токсичны при низком рН крови. Дегидратация, гипертермия и хроническое употребление салицилатов повышают опасность их токсического действия, потому что приводят к большему распределению салицилатов в тканях. Экскреция салицилатов повышается при повышении рН мочи.

К ранним симптомам острого отравления относятся тошнота, рвота, шум в ушах и гипервентиляция. Позднее появляются гиперактивность, повышение температуры тела, дезориентация и судороги. В конце концов, могут развиться рабдомиолиз, острое нарушение функции почек и дыхания. Гиперактивность может быстро перейти в заторможенность, гипервентиляция (с респираторным алкалозом) сменяется гиповентиляцией (со смешанным респираторным и метаболическим ацидозом) и дыхательной недостаточностью.

При хронической передозировке симптомы и клиническая картина становятся неспецифичными, очень варьируют и могут предполагать сепсис. Они включают легкую дезориентацию, изменение психического статуса, лихорадку, гипоксию, некардиогенный отек легкого, дегидратацию, молочно-кислый ацидоз и гипотензию.

• Уровень сывороточного салицилата

• Газы артериальной крови

Подозрение на отравление салицилатами возникает в следующих случаях:

• Анамнез, указывающий на одномоментный прием большой дозы

• Повторные проглатывания терапевтических доз

• Метаболический ацидоз неясной этиологии

• Необъяснимая спутанность сознания и повышение температуры (у пожилых больных)

• Другие выводы, совместимые с сепсисом (например, лихорадка, гипоксия, некардиогенный отек легких, обезвоживание, гипотония)

При подозрении на отравление измеряются уровень сывороточных салицилатов (анализ должен быть проведен, по меньшей мере, через несколько часов после приема), pH мочи, газовый состав артериальной крови, уровни электролитов и сывороточного креатинина, глюкозы в плазме и азота мочевины крови. При подозрении на рабдомиолиз, исследуются креатинкиназа (КФК) сыворотки крови и миоглобин в моче.

Риск отравления салицилатами предполагается, если их концентрация в сыворотке значительно превышает терапевтическую (терапевтический интервал составляет 10–20 мг/дл [0,725–1,45 ммоль/л]), особенно через 6 часов после приема (когда абсорбция обычно почти завершена), а также по ацидемии совместно с результатами газового состава артериальной крови, что соответствует отравлению салицилатами. Уровень салицилатов в сыворотке помогает подтвердить диагноз и назначить лечение, но уровень сам по себе может привести к ошибочному заключению и поэтому должен быть сопоставлен с клинической картиной.

Обычно, при исследовании газового состава артериальной крови предполагается первичный респираторный алкалоз в течение первых нескольких часов после приема; позднее наблюдается компенсированный метаболический ацидоз или смешанный метаболический ацидоз/респираторный алкалоз. Наконец, когда концентрация падает ниже токсического уровня, слабокомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз является ведущим показателем. Если возникает дыхательная недостаточность, при исследовании газового состава артериальной крови предполагается наличие комбинированного метаболического и респираторного ацидоза, а на рентгенограмме грудной клетки определяются диффузные легочные инфильтраты. Уровень глюкозы в крови может быть нормальным, низким или повышенным. Серийное исследование уровня салицилатов помогает определить, продолжается ли абсорбция; газовый состав артериальной крови и концентрацию сывороточных электролитов всегда следует определять одновременно. Повышенные креатина киназсыворотки крови и уровень миоглобина в моче позволяют предположить рабдомиолиз.

• Активированный уголь

• Щелочной диурез с повышенным выделением хлорида калия

Если нет противопоказаний (например, изменения психического состояния), активированный уголь дается как можно скорее, и, если перистальтика кишечника прослушивается, вводится повторно каждые 4 часа до появления его со стулом.

После коррекции водно-электролитного баланса можно провести щелочной диурез, чтобы достичь оптимальной величины pH мочи ≥ 8. Щелочной диурез показан пациентам с любыми симптомами отравления, его не откладывают до получения результатов исследования уровня салицилатов. Обычно такое вмешательство безопасно и экспоненциально повышает выведение салицилатов. Поскольку щелочной диурез может сопровождаться гипокалиемией, пациентам вводят раствор, состоящий из 1 л 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, 3 ампул 50 мЭкв (50 ммоль/л) бикарбоната натрия и 40 мЭкв (40 ммоль/л) хлорида калия в 1,5– 2 раза быстрее поддерживающей скорости внутривенного введения. Необходимо мониторировать уровень калия в сыворотке крови. Пациенты контролируются со стороны функционирования дыхательной системы, потому что задержка жидкости может привести к отеку легких.

Следует избегать лекарств, увеличивающих содержание бикарбоната в моче (например, ацетазоламида), т.к. они могут ухудшать метаболический ацидоз и снижать рН крови. Также следует избегать лекарств, что снижают активность дыхательного центра, поскольку они могут мешать гипервентиляции и респираторному алкалозу, снижая рН крови.

Гипертермию следует устранять физическими методами, такими как наружное охлаждение. Судороги купируются введением бензодиазепинов. У пациентов с рабдомиолизом решающее значение имеют проведение адекватной гидратации и диуреза; щелочной диурез также помогает предотвратить развитие почечной недостаточности.

Для усиления выведения салицилатов может потребоваться гемодиализ пациентам с тяжелыми неврологическими нарушениями, почечной или дыхательной недостаточностью, ацидемией, сохраняющейся несмотря на проведенные меры консервативной терапии или очень высокую концентрацию салицилатов в сыворотке (> 100 мг/дл [> 7,25 ммоль/л] при остром отравлении или > 60 мг/дл [> 4,35 ммоль/л] при хроническом).

Чрезвычайно сложной задачей может оказаться лечение изменений кислотно-основного баланса у пациентов, отравившихся салицилатами и требующих эндотрахеальной интубации и механической вентиляции для защиты дыхательных путей или оксигенации. В общем, интубированным пациентам, вероятнее всего, необходимо провести диализ под усиленным контролем специалиста по интенсивной терапии.