Фосфорорганические соединения и карбаматы являются распространенными инсектицидами, которые подавляют активность холинэстеразы, вызывая острые проявления мускариноподобного отравления (например, саливация, слезотечение, учащенное мочеиспускание, диарея, рвота, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, миоз) и некоторые симптомы никотино-подобного отравления, включающие фасцикуляции мышц и слабость. Через несколько дней или недель после контакта с веществом может развиться нейропатия. Диагноз ставится на основании клинической картины, иногда с использованием атропиновой пробы, измерения уровня ацетилхолинэстеразы в эритроцитах, иногда по всем клиническим и лабораторным данным. Бронхорея и бронхоспазм купируются титрованием больших доз атропина. При развитии нервно-мышечного действия яда лечение проводится внутривенным введением пралидоксима (в России внутримышечно вводится карбоксим).
(См. также Общие принципы лечения при отравлении (General Principles of Poisoning).)
Фосфорорганические и карбаматные соединения, несмотря на различную химическую структуру, угнетают активность холинэстеразы и относятся к группе веществ антихолинэстарзного действия. Некоторые из них используются в медицине с целью реверсии нервно-мышечной блокады (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофониум) или для лечения глаукомы (экотиопат), миастении гравис (пиридостигмин) и болезни Альцгеймера (например, такрин, донепезил).
Некоторые фосфорорганические соединения были разработаны как нервно-паралитические вещества для использования в военных действиях. Один из них – зарин использовался террористами. Фосфорорганические соединения и карбаматы обычно используются в качестве инсектицидов (см. таблицу Симптомы и лечение отравлений специфическими ядами). Перечень веществ этих групп, наиболее часто вызывающих отравление у людей, включает:
Карбаматы: Альдикарб и метомил;
ФОС: Хлорпирифос, диазинон, дурсбан, фентион, малатион и паратион
ФОС и карбаматы являются наиболее частыми причинами отравлений и вызванных этими отравлениями смертельных исходов во всем мире (в России эти острые отравления, в том числе со смертельным исходом занимают одно из последних мест в структуре причин насильственной смерти).
Патофизиология
ФОС и карбаматы абсорбируются через желудочно-кишечный тракт, легкие и кожу. Они ингибируют холинэстеразу плазмы и эритроцитов, предотвращая распад ацетихолина, котрый в связи с этим накапливается в синапсах. Карбаматы исчезают из организма самостоятельно примерно через 48 часов после поступления. В то же время, фософорорганические вещества могут необратимо связывать холинэстеразу.
Клинические проявления
Острые
Фосфорорганические соединения и карбаматы вызывают симптомы дисфункции холинергической системы вследствие активации обоих основных холинергических рецепторов, которые описаны как мускариновые и никотиновые:
Симптомы активации мускариновых холинергических рецепторов: слюноотделение, слезотечение, мочеиспускание, дефекация, рвота, суженные (точечные) зрачки (миоз), бронхорея и свистящее дыхание, брадикардия
Симптомы активации никотиновых холинергических рецепторов: мидриаз, тахикардия, слабость и фасцикуляции, потливость, боли в животе
Из этих проявлений типичными являются мышечные фасцикуляции и слабость. Респираторные признаки включают хрипы, затрудненное дыхание и гипоксию, которые могут иметь тяжелое течение. У большинтва пациентов отмечается брадикардия, а при тяжелом отравлении гипотензия. Характерным является токсическое поражение центральной нервной системы, иногда сопровождаемое судорогами, раздражимостью, а также частым развитием сопора и комы. Возможно развитие панкреатита, кроме того, ФОС могут вызывать сердечные аритмии, в том числе внутрисердечную блокаду с увеличением интервала QT, увеличение систолического показателя.
Отсроченный
Слабость, особенно проксимальных, краниальных и дыхательных мышц может развиться через 1– 3 дня после поступления ФОС и в редких случаях при воздействии карбаматов, несмотря на проводимое лечение (промежуточный синдром); эти симптомы проходят через 2–3 недели. Немногие ФОС (например, хлорпирифос, триортокрезил фосфат) могут вызвать аксональную нейропатию через 1 – 3 недели после попадания вещества в организм. Механизм этого поражения может не зависеть от уровня холинэстеразы эритроцитов и тяжести отравления. Отдаленные и длительные последствия отравления ФОС могут включать когнитивные расстройства или паркинсонизм.
Диагностика
Синдром мускариновой интоксикации с выраженными дыхательными нарушениями, точечными зрачками, мышечными спазмами и слабостью
Иногда измерение уровня холнэстеразы в эритроцитах
Диагноз обычно основывается на характерном синдроме интоксикации мускарином у пациентов с нервно-мышечными и дыхательными нарушениями, особенно у пациентов из группы риска. Если результаты обследования сомнительны (присущи нескольким заболеваниям), обратное развитие или ослабление, мускариновых симптомов после введения 1 мг атропина (0,01–0,02 мг/кг детям) подтверждает диагноз. По возможности следует идентифицировать токсикант. Многие фосфорорганические соединения имеют характерный запах чеснока или нефтепродуктов.
Активность холинэстарзы в эритроцитах, которую могут определять некоторые лаборатории, позволяет оценить тяжесть отравления. При возможности быстрого измерения, полученные значения могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения; однако реакции пациента является основным маркером эффективности.
Лечение
Поддерживающая терапия
Атропин при респираторных проявлениях
Деконтаминация
Пралидоксим при нервно-мышечных нарушениях (в РФ не зарегистрирован)
Лечение в стационаре
Основой является симптоматическое лечение. Необходимо обеспечить тщательное мониторное наблюдение за дыханием пациента из-за слабости дыхательной мускулатуры.
Атропин вводится в количестве, достаточном для снятия бронхоспазма и бронхореи, что предпочтительнее, чем нормализация ширины зрачков или частоты сердечных сокращений. Начальная доза составляет от 2 до 5 мг внутривенно (детям 0,05 мг/кг); эту дозу можно повторять каждые 3–5 минут, по необходимости. При тяжелых отравлениях могут понадобиться граммы атропина.
Деконтаминация (санитарная обработка) должна проводиться как можно быстрее после стабилизации состояния. Персонал, оказывающий помощь, должен принять меры от самозаражения во время оказания помощи. При местном воздействии одежду необходимо снять и тщательно обмыть поверхность тела. Если от попадания внутрь прошло около 1 часа, можно дать активированный уголь. Опорожнение желудка обычно не проводится. Если же оно проводится, то только после интубации трахеи для предотвращения аспирации.
Пралидоксим, 2-ПАМ, (в РФ не зарегистрирован) вводится после атропина для устранения нервно-мышечных симптомов. 2-ПAM (от 1 до 2 г взрослым, 20–40 мг/кг детям) вводится в течение 15–30 минут внутривенно при воздействии фосфорорганических соединений и карбаматов, хотя к моменту лечения часто неизвестно, какой из этих ядов попал в организм. Инфузию можно проводить болюсно (8 мг/кг в час взрослым и 10–20 мг/кг в час детям).
Бензодиазепины используются при судорогах. Профилактическое ведение диазепама может помочь предотвратить нейрокогнитивные последствия в случае отравления ФОС средней и тяжелой степени.
Из внебольничных контактов
Люди, подвергавшиеся воздействию этих токсикантов, перед госпитализацией могут ввести себе малые дозы атропина, используя коммерчески доступные автоинъекторы (2 мг для взрослых и детей с весом > 41 кг, 1 мг для детей весом от 19 до 41 кг, 0,5 мг для детей с весом < 19 кг). Аутоинъекция 10 мг диазепама была рекомендована для людей, подвергшихся химической атаке нервно-паралитическими веществами.
Основные положения
Фосфорорганические соединения использовались в инсектицидах, медицинских препаратах и химическом оружии.
Подозревайте интоксикацию, если у пациентов диагностируется мускариновый холинергической токсикоз с заметными дыхательными и нервно-мышечными нарушениями.
Подтвердите диагноз исследованием реакции на атропин и иногда уровней эритроцитарной холинэстеразы.
Лечение поддерживающие, назначение атропина для облегчения бронхоспазма и выделения бронхиальной слизи и приемом 2-ПAM (в РФ не зарегистрирован) с целью облегчения нервно-мышечных симптомов.
