Отравляющие вещества нервно-паралитического действия – боевые отравляющие средства, которые действуют непосредственно на нервные синапсы, обычно повышая активность ацетилхолина.
Другие химические вещества использовались в боевых действиях до Второй мировой войны. Их иногда называют химическими агентами первого поколения. Отравляющие вещества следующего поколения включают в себя 3 типа отравляющих веществ нервнопаралитического действия:
Агенты G-серии (2-е поколение)
Агенты V-серии (3-е поколение)
Агенты А-серии (4-е поколение)
Агенты G-серии, или агенты G, включают GA (табун), GB (зарин), GD (зоман), GF и (циклозарин), которые были разработаны в нацистской Германии до и во время Второй мировой войны. При комнатной температуре, вещества являются легколетучими водянистыми жидкостями, представляя опасность как при контакте с кожей, так и при вдыхании.
Агенты V-серии включают VX; эти соединения были синтезированы после Второй мировой войны. Это стойкие жидкости с консистенцией моторного масла. Они очень медленно испаряются, а основную опасность представляет контакт с жидкостью. Они также гораздо более сильнодействующие, чем препараты G-серии.
Вещества А-серии являются нервно-паралитическими агентами, разработанными в Советском Союзе в начале 1970-х годов. Их также называют агентами Новичок, типичными представителями которых являются соединения А-230, А-232 и А-234, представляющие собой жидкости, которые являются даже более стойкими, чем агенты V-серии, и столь же сильнодействующими. Вещество серии А было использовано при покушении на убийство в 2018 году в Соединенном Королевстве, а другой агент серии А был использован в покушении на убийство российского активиста Алексея Навального в 2020 году.
Ни один из этих агентов не обладает выраженным запахом и не вызывает местное раздражение кожи. Все ОВ нервно-паралитического действия являются фосфорорганическими эфирами, подобно фосфорорганическим пестицидам. Тем не менее, нервно-паралитические ОВ обладают гораздо более мощным действием; так, LD50 (количество вещества, необходимое для того, чтобы вызвать смерть у половины людей, получивших эту дозу) для VX составляет примерно 3 мг.
Патофизиология неврологических поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Агенты нервно-паралитического действия ингибируют фермент ацетилхолинэстеразу (АХЭ), которая гидролизует нейротрансмиттер ацетилхолин (АХ), после чего АХ связывается с рецепторами нейронов, мышечных волокон и желез и активирует их. Ингибирование АХЭ приводит к избыточной активации специфических рецепторов вследствие превышения количества в них АХ (холинергический кризис), что изначально вызывает повышение активности пораженной ткани с последующим и окончательным развитием утомляемости и разрушением ткани центральной нервной системы (ЦНС) и скелетной мускулатуры. Нервно-паралитические вещества ингибируют как мускариновые, так и никотиновые рецепторы АХ. Мускариновые рецепторы АХ расположены в центральной нервной системе (ЦНС), вегетативных ганглиях, мышечных волокнах гладких мышц и экзокринных железах; никотиновые рецепторы АХ находятся в мышечных волокнах скелетных мышц.
Связывание нервно-паралитического агента с АХЭ при отсутствии лечения в принципе необратимо; применение оксима способствует регенерации фермента до тех пор, пока связь в итоге не стабилизируется (процесс, называемый старение) с течением времени. Для большинства агентов нервно-паралитического действия, таких как органофосфатные инсектициды, полное старение занимает несколько часов, но для GD (зомана), характерно практически полное старение в течение 10 минут связывания.
Симптомы и признаки неврологических поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Клинические проявления зависят от типа агента, пути воздействия и дозы.
При воздействии парообразных веществ на область лица в течение нескольких секунд наблюдаются местные эффекты, такие как миозис, ринорея и бронхоспазм, с последующим развитием полного спектра системных проявлений избыточного холинергического действия.
Однако вдыхание парообразных агентов в течение нескольких секунд вызывает коллапс.
Воздействие жидкостей на кожу вызывает в первую очередь местные эффекты (местное судорожное сокращение мышц, фасцикуляцию, потливость). Системные эффекты возникают после латентного периода, который может продолжаться до 18 часов после воздействия очень малой капли отравляющего вещества нервно-паралитического действия серии G или V; даже при воздействии смертельных доз симптоматика и признаки обычно развиваются в течении 20-30 минут, и могут включать развитие внезапного коллапса и конвульсий. Воздействие на кожу жидкого вещества серии А имеет латентный период, варьирующийся от нескольких часов до 1-2 суток.
Пациенты демонстрируют часть или весь холинергический синдром токсического отравления, или холинергический криз (см. таблицы Общий токсический синдром [Common Toxic Syndrome], а также Симптомы и лечение отравления специфическими ядами [Symptoms and Treatment of Specific Poisons]). Чрезмерная стимуляция и, как результат, утомляемость ЦНС, приводят к ажитации, спутанности и потере сознания, развитию судорог, прогрессирующей дисфункции дыхательного центра костного мозга. Чрезмерная стимуляция и, как результат, утомляемость скелетных мышц вызывает судорожные сокращения и фасцикуляцию мускулатуры, прогрессирующие до слабости и паралича. Чрезмерная стимуляция холинергически активированных гладких мышц приводит к миозису, бронхоспазму и гиперперистальтике (с тошнотой, рвотой и судорогами); чрезмерная стимуляция экзокринных желез приводит слезотечению, назальным выделениям, повышенному слюноотделению, бронхиальной секреции, секреции пищеварительных ферментов и потоотделению. В большинстве случаев смерть происходит по причине развития центрального апноэ, но в некоторых случаях она бывает обусловлена прямым параличом диафрагмы, бронхоспазмом и выделением бронхиальной слизи.
Продолжительные неврологические и нейроповеденческие эффекты также могут включать синдром, который ранее назывался хроническим органофосфат-индуцированным психоневрологическим расстройством и хронической нейропатией, вызванной фосфорорганическим эфиром.
Диагностика неврологических поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Клиническая оценка
Постановку диагноза осуществляют на основании клинических симптомов, однако лабораторный анализ холинэстеразы эритроцитов или плазменных уровней холинэстеразы, а также более специализированные лабораторные тесты могут подтвердить поражение агентом нервно-паралитического действия.
Сортировка
Все субъекты с наличием вызывающей подозрение жидкости на коже должны получить приоритет для проведения немедленной дезактивации пораженного участка. В дальнейшем пациенты могут пройти сортировку на необходимость лечения в зависимости от выявленных симптомов и признаков. Все пациенты с поражениями агентами нервно-паралитического действия, испытывающие существенное затруднение дыхания или системные эффекты, должны быть сортированы для оказания неотложной медицинской помощи.
Лечение неврологических поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Антихолинэргические препараты (например, атропин)
Оксим реактиваторы (например, 2-PAM, MMB-4)
Бензодиазепины
Респираторная поддержка, при необходимости
Первостепенное значение имеет внимание к A-состоянию дыхательных путей, В-вентиляции, С-кровотоку, немедленной D-дезактивации и D-лекарственным средствам (согласно ABCDD). Может развиться настолько серьезный бронхоспазм, что проведение вентиляции будет невозможным без приема атропина (см. таблицу Симптомы и лечение отдельных отравлений [Symptoms and Treatment of Specific Poisons]). Состояние дыхательных путей, вентиляция и кровоток рассматриваются в стандартном порядке, как описано в разделе Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у взрослых
Деконтаминация
Дезактивацию всех вызывающих подозрение жидкостей, попавших на кожу, проводят как можно быстрее с использованием реактивно-деконтаминирующего лосьона (RSDL®); также могут применяться 0,5% раствор гипохлорита, мыло и вода. Для условно-загрязнённых ран требуется проведение осмотра, удаление дебриса и обильное промывание водой или физиологическим раствором. После дезактивации кожных покровов могут развиться тяжелые симптомы и наступить смерть, поскольку при дезактивации могут не полностью удаляться агенты нервно-паралитического действия, способные проникать сквозь кожу.
Медикаментозное лечение
В США назначается два препарата:
Атропин
2-пиридин альдоксим метил хлорид (2-ПАМ, также называемый пралидоксимом).
Атропин блокирует действие ацетилхолина (АХ) на мускариновые рецепторы. 2-ПАМ активизирует ацетилхолинэстеразу (АХЭ), которая была фосфорилирована воздействием нервно-паралитических веществ (или органофосфорных инсектицидов), но еще не подверглась старению. Поскольку атропин действует только на мускариновые АХ рецепторы, для обратного воздействия на скелетные мышцы (например, при подергивании, слабости дыхательных мышц и параличе) также необходим 2-ПAM. Оксим 1,1′-метиленбис[4-[(гидроксиимино)метил]-пиридиния] дибромид, или MMB-4, по-видимому, более эффективен против более широкого спектра отравляющих веществ нервно-паралитического действия, чем 2-PAM, и заменит его при использовании американскими войсками в ближайшие несколько лет.
В качестве войсковой, доврачебной помощи и помощи при массовом поражении обычно используют автоинъекторы для внутримышечного введения, каждый содержит 2,1 мг атропина и 600 мг 2-PAM. Препараты следует вводить в крупную мышцу (например, бедро) до осуществления внутривенного доступа. После осуществления внутривенного доступа, последующие дозы препарата вводят внутривенно.
Взрослые пациенты со значительным затруднением дыхания или системными эффектами должны незамедлительно получить три дозы по 2,0 мг (при внутривенном введении) или по 2,1 мг (при использовании автоинжектора) атропина и три дозы по 600 мг 2-PAM с последующим немедленным приемом бензодиазепина. Мидазолам заменил диазепам в качестве предпочтительного препарата, поскольку мидазолам лучше всасывается при внутримышечном введении, но в зависимости от наличия препаратов можно использовать любой из них. Оба препарата вводятся в дозах 10 мг при лечении токсичности вещества нервно-паралитического воздействия. Недавно разработанный автоинъектор мидазолама емкостью 10 мг в конечном счете заменит автоинъектор диазепама для лечения судорог.
Пациентам с менее тяжелыми признаками и симптомами можно дать один комбинированный набор автоинъекторов (атропин и 2-PAM), повторив его через 3-5 минут, если симптомы не прошли; бензодиазепин не дается автоматически, если только не требуется дать сразу 3 автоинъектора. Дополнительные дозы атропина по 2 мг каждые 2-3 минуты следует применять до разрешения мускариновых эффектов (сопротивления дыхательных путей, наличия выделений). Дополнительные дозы 600 мг 2-ПАМ могут применяться каждый час при необходимости для контроля эффектов скелетных мышц (подергиваний, фасцикуляции, слабости, паралича). Дополнительные дозы бензодиазепинов вводятся в случае необходимости при развитии судорог. Следует отметить, что парализованные пациенты могут испытывать судороги при отсутствии видимых конвульсий. Переход на внутривенное введение препаратов должен осуществляться при первой же возможности. Дозы для детей корректируются в сторону снижения.
Последствия воздействия агентов А-серии трудно лечить после того, как жертвы впали в холинергический кризис; необходимо агрессивное лечение атропином и оксимом вместе со скополамином в дозе 1 мг в/в. В латентный период необходимо как можно скорее провести тщательную деконтаминацию, хотя деконтаминация, особенно лосьоном RSDL®, может быть эффективна даже через час или два после воздействия. Следует контролировать частоту сердечных сокращений, температуру тела и уровни ацетилхолинэстеразы (АХЭ)
Предотвращение неврологических поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Если ожидается воздействие нервного агента, следует рассмотреть возможность предварительного приема 30 мг пиридостигмина бромида перорально каждые 8 часов. Это соединение является обратимой карбаматной антихолинэстеразой. Поскольку пиридостигмин обратимо соединяется с ацетилхолинэстеразой, он фактически защищает фермент от преимущественно необратимого ингибирования путем последующей транспортировки вещества нервно-паралитического действия. После того, как обратимая связь разорвана, высвобожденная холинэстераза может затем помочь гидролизовать избыток ацетилхолина в органах-мишенях.
Изначально пиридостигмин был предназначен для потенциального воздействия на быстро «стареющее» вещество нервно-паралитического действия – зоман (GD), однако сейчас он разрешен в качестве предварительного лечения отравлений всеми нервно-паралитическими веществами серий G, V и A. Таким образом, также может иметь смысл использовать пиридостигмин в течение длительного латентного периода после предполагаемого воздействия веществ серии А. Однако, поскольку пиридостигмин также является ингибитором ацетилхолинэстеразы, его не следует назначать при возникновении холинергического криза, даже в том случае, если частота сердечных сокращений или температура тела снижается на > 25% от исходного уровня в течение инкубационного периода. Таким пациентам следует проводить терапию холинергического криза.
Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору и не отражают официальную политику Департамента армии, Министерства обороны или правительства США.
