Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов проводится посредством кардиоверсии или антиаритмиков, в зависимости от симптомов. При необходимости проводится долгосрочное лечение посредством имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
(См. также Обзор аритмий).
Некоторые эксперты используют для верификации желудочковой тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы с меньшей частотой называются ускоренными идиовентрикулярными ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными и не требуют лечения при отсутствии у пациентов клинической симптоматики.
Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца, в частности перенесенный инфаркт миокарда или кардиомиопатию. Электролитные нарушения (в особенности гипокалиемия и гипомагниемия), ацидемия, гипоксемия, побочные действия лекарств могут способствовать возникновению ЖТ. Синдром удлиненного интервала QT (врожденный или приобретенный) ассоциирован с особой формой ЖТ, пируэтной ЖТ.
Желудочковая тахикардия может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой.
Мономорфная ЖТ: одиночный патологический фокус или механизм риентри и, таким образом, регулярные, идентичные по морфологии QRS комплексы
Полиморфная ЖТ: нескольких различных фокусов или дополнительных путей и, таким образом, QRS комплексы неправильной формы
Неустойчивая ЖТ: длится < 30 секунд
Устойчивая ЖТ: продолжительность ≥ 30 секунд или меньше вследствие гемодинамического коллапса
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия является генетическим нарушением, влияющим на внутриклеточную регуляцию кальция в сердечной ткани. Пациенты предрасположены к предсердным и/или желудочковым тахиаритмиям и внезапной сердечной смерти, особенно во время повышенной адренергической активности.
ЖТ часто переходит в фибрилляцию желудочков и вызывает таким образом остановку сердца.
Симптомы и признаки желудочковой тахикардии
Короткая по длительности или с медленной частотой желудочковая тахикардия может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.
Диагностика желудочковой тахикардии
Электрокардиография (ЭКГ)
Диагноз желудочковой тахикардии устанавливается по ЭКГ (см. рисунок Желудочковая тахикардия с широкими QRS). Любая тахикардия с широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ЖТ пока не доказана другая тахикардия.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагноз подтверждается при наличии на ЭКГ диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS в грудных отведениях (конкордантности) с дискордантным вектором Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси QRS во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится с наджелудочковой тахикардией и блокадой ножек пучка Гиса или через дополнительный путь проведения (см. рисунок Модифицированные критерии Бругада для желудочковой тахикардии). Однако по причине того, что некоторые пациенты переносят ЖТ удивительно хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.
Здравый смысл и предостережения
|
Желудочковая тахикардия с широкими QRS.
Длительность QRS 160 миллисекунд. Независимая Р-волна видна во II отведении (стрелки). Смещение электрической оси влево. |
Лечение желудочковой тахикардии
Острое: иногда синхронизированная электрическая кардиоверсия, иногда антиаритмические препараты I и III классов
Долгосрочное: обычно имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Острая
Лечение острой желудочковой тахикардии зависит от симптомов и продолжительности ЖТ.
При ЖТ без пульса необходимо проведение дефибрилляции с энергией разряда ≥ 100 джоулей.
Стабильную устойчивую ЖТ можно лечить с помощью синхронизированной электрической кардиоверсии постоянным током с энергией ≥ 100 Дж.
Стабильная устойчивая ЖТ может быть также купирована внутривенно антиаритмическими препаратами I или III классов (см. таблицу Антиаритмические препараты). Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется часто, но обычно не действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида или внутривенно амиодарона является показанием к кардиоверсии.
Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении устойчивых ЖТ.
Длительная
Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Наилучшим образом она достигается использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако решение о том, кого лечить подобным образом, является комплексным и зависит от предполагаемой вероятности угрожающих жизни ЖТ и тяжести фоновых заболеваний сердца (см. таблицу Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов).
Долгосрочное лечение не требуется, когда эпизод желудочковой тахикардии произошел вследствие действия транзиторной причины (например, в ближайшие 48 часов после инфаркта миокарда) или обратимой причины (кислотно-основные расстройства, электролитные нарушения, проаритмическое действие лекарств).
При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием сердца должны также получать бета-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.
Вследствие того, что неустойчивая ЖТ является маркером повышенного риска внезапной смерти пациентов со структурной патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо имплантировать ИКД.
В случае важности профилактики ЖТ (обычно у пациентов с ИКД и частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия или транскатетерная или хирургическая абляция аритмогенного субстрата. Может быть использован любой – Ia, Ib, Ic, II или III – класс антиаритмических препаратов. По причине своей безопасности бета-блокаторы являются препаратами выбора №1 при отсутствии противопоказаний. При необходимости использования дополнительных препаратов обычно используют соталол, затем амиодарон.
Транскатетерная абляция применяется наиболее часто у пациентов с ЖТ с хорошо известными синдромами (например, ЖТ из выходного тракта правого желудочка или левожелудочковая септальная тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном имеющих здоровое сердце.
Основные положения
Любая тахикардия с широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано другое.
Пациентам, у которых нет пульса, необходимо провести дефибрилляцию с помощью кардиовертера.
Если пациент стабилен, могут быть опробованы синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты.
У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ЖТ без транзиторной или обратимой причины, обычно требуется имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
