Синдромы удлиненного интервала QT

Синдромы врожденного удлиненного интервала QT являются результатом генетических нарушений функции или регуляции ионных каналов сердца (каналопатии), которые увеличивают длительность потенциала действия миоцитов желудочков, что отражается в увеличении скорректированного по скорости интервала QT на ЭКГ (QTc, обычно рассчитывается по формуле Базетта).

Нарушения могут включать:

• Потерю функции реполяризации калиевых токовых каналов ИЛИ

• Усиление функции деполяризации натриевых или кальциевых токовых каналов

Удлинение потенциалов действия увеличивает вероятность трансмембранных колебаний напряжения, возникающих во время деполяризованного потенциала действия миоцитов (ранняя постдеполяризация). Если длительность потенциалов действия миоцитов на локальном участке изменяется, эти колебания могут реактивировать соседние миоциты, которые реполяризовались, и таким образом, стать причиной возникновения пируэтной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Риск пируэтной ЖТ зависит от степени удлинения интервала QTc, особенно если он составляет > 0,50 с.

LQTS (синдром удлинённого интервала QT) (особенно LQTS3) также может вызывать пароксизмальную фибрилляцию предсердий.

Синдромы удлиненного интервала QT классифицируются на основе специфического гена, в котором возникли мутации. Впрочем, специфическая генетическая аномалия выявляется лишь в 50-75% случаев; вероятность обнаружения аномалии варьируется в зависимости от имеющихся клинических факторов.

Описано более 15 форм СУИ QT, но большинство случаев подразделяются на 3 подгруппы:

• Синдром удлиненного интервала QT 1 типа (СУИQT1): мутация с потерей функции гена KCNQ1, который кодирует адренергически-чувствительный канал Kv7.1, ответственный за медленный выходящий ток калия (IKs)

• Синдром удлиненного интервала QT типа 2 (СУИQT2): мутация с потерей функции гена KCNH2, который кодирует канал hERG, ответственный за быстрый выходящий ток калия (IKr)

• Синдром удлиненного интервала QT типа 3 (СУИQT3): мутация с усилением функции гена SCN5A, который кодирует канал Nav1.5, ответственный за входящий натриевый ток (INa).

Подавляющее большинство случаев - это СУИQT1, СУИQT2 или СУИQT3. Эти три формы наследуются как аутосомно-доминантные патологии с неполной пенетрантностью.

Были описаны редкие формы синдрома удлинённого интервала QT (СУИQT) с дополнительными клиническими признаками, включая синдром Джервелла и Ланге Нильсена (с врожденной сенсоневральной тугоухостью), синдром Андерсона-Тавила (с пароксизмальным параличом и краниофациальными дисморфизмами) и синдром Тимоти (с краниофациальными дисморфизмами, иммунодефицитом, врожденным пороком сердца, задержкой развития и синдактилией).

СУИ QT протекает бессимптомно, если не развивается пируэтная тахикардия, которая может вызывать сердцебиение, предобморочное состояние или обморок. Некоторые пациенты испытывают миоклонические подергивания во время обморока; им может быть ошибочно поставлен диагноз эпилепсии. Поскольку длительность потенциала действия в желудочках уменьшается с увеличением частоты сердечных сокращений, пируэтная тахикардия часто является самоограничивающейся. Тем не менее она может перерасти в фибрилляцию желудочков и вызвать остановку сердца и внезапную смерть с риском, составляющим примерно 5% в год (выше при СУИ QT2 и СУИ QT3, чем при СУИ QT1).

• Характерные клинические и электрокардиографические проявления

• Иногда проводятся нагрузочные пробы

• Иногда проводится амбулаторный мониторинг ЭКГ

• Иногда провокационные тесты с внутривенным введением эпинефрина или изопротеренола

• Часто генетическое тестирование

• Скрининг родственников

Диагноз должен быть заподозрен у пациентов, имеющих в анамнезе остановку сердца или обмороки неясной этиологии или при наличии в семейном анамнезе таких инцидентов, в случае, если у пострадавших нет структурных заболеваний сердца. Следует также обратить внимание на лиц, у которых при проведении ЭКГ по другим причинам был обнаружен короткий интервал QT.

Удлиненный интервал QT диагностируется с помощью ЭКГ, показывающей удлинение корригированного относительно частоты сердечных сокращений интервала QT (QTc). Нормальные интервалы QTc составляют около 0,40 с для мужчин и 0,41 с для женщин и считаются удлиненными, если они > 0,47 с для мужчин или > 0,48 с для женщин.

Однако, учитывая множество факторов, влияющих на QTc, нормальный интервал QTc не исключает диагноз. Тем не менее в момент пируэтной желудочковой тахикардии интервал QTc практически всегда удлиняется.

Когда у пациента наблюдаются значительно удлиненный интервал QT и задокументированная пируэтная ЖТ при отсутствии других причин удлиненного интервала QT, устанавливается диагноз врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Пациенты с пограничными значениями интервалов QT, у которых подозревается СУИQT, должны пройти тестирование с физической нагрузкой, поскольку некоторые отклонения появляются только во время физической нагрузки. Амбулаторное мониторирование ЭКГ может также выявить преходящие нарушения реполяризации желудочков. У пациентов с нормальным интервалом QTc провокационные пробы с внутривенным введением изопротеренола или адреналина могут выявить скрытый удлиненный интервал QTc и должны рассматриваться у пациентов с промежуточной вероятностью врожденного СУИQT.

Поскольку не все пациенты с удлиненным интервалом QT имеют врожденный синдром удлиненного интервала QT, и поскольку не все пациенты с врожденным синдромом удлиненного интервала QT имеют удлиненный интервал QT на любой снятой ЭКГ, то для оценки вероятности наличия врожденного синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT) была разработана шкала Шварца (см. таблицу Шкала Шварца при синдроме удлиненного интервала QT). Вероятность оценивается как низкая, промежуточная или высокая на основании клинических критериев, ЭКГ и критериев нагрузочных тестов при условии, что в настоящее время пациент не подвергается воздействию каких-либо факторов окружающей среды, способствующих удлинению интервала QT. Такая шкала может быть использована, чтобы установить кандидата на генетическое тестирование, которое может быть трудоемким и дорогостоящим из-за множественных вариантов гена, которые должны быть проверены. Пациенты с низкой вероятностью врожденного СУИQT не нуждаются в генетическом тестировании, но у пациентов, у которых эта вероятность промежуточная или высокая, данный анализ провести необходимо. Пациенты с высокой вероятностью без выявленной генетической аномалии могут рассматриваться как представители 20-25% пациентов с неидентифицированной мутацией. Пациенты со средней вероятностью, у которых генная мутация отрицательна, тщательно наблюдаются с повторными электрокардиографическими обследованиями, включая ЭКГ, амбулаторное мониторирование сердечной деятельности и тестирование с физической нагрузкой (1, 2).

Члены семьи первой степени родства при индексном случае должны пройти клинические обследования (для того, чтобы выявить симптомы, указывающие на аритмию) и ЭКГ. Впоследствии члены семьи первой степени родства всех вновь выявленных пациентов подвергаются аналогичному обследованию (каскадный скрининг). Генетическое тестирование проводится, когда у нулевого пациента имеется известная мутация. Нагрузочные тесты выполняются, когда результаты могут изменить результат оценки вероятности по шкале Шварца.

Некоторые формы LQTS (синдрома удлинённого интервала QT) в большей степени связаны с определенными триггерами, чем другие.

• LQTS1 (синдром удлинённого интервала QT) – физический стресс, особенно плавание или эмоциональный стресс

• LQTS2 (синдром удлинённого интервала QT) – внезапные громкие звуки, похожие на будильник

• СУИQT (синдром удлиненного интервала QT) 3: сон

Некоторые формы LQTS (синдрома удлинённого интервала QT) также связаны с определенными типами ЭКГ

• СУИQT (синдромы удлинения интервала QT) 1: широкие зубцы Т

• СУИQT2: низковольтные раздвоенные Т-зубцы

• СУИQT3: длинный ST-сегмент с нормальными Т-зубцами

Однако ни триггеры, ни результаты ЭКГ не являются высоко специфичными и не должны использоваться для подтверждения типа или для направления на генетическое обследование.

• Лечение любой формы ЖТ/ФЖ

• Смягчение воздействия предрасполагающих причин и триггеров, особенно нарушений электролитного обмена и назначение некоторых лекарственных препаратов

• Обычно – блокада бета-рецепторов

• Иногда ИКД (кардиовертер-дефибриллятор)

• Редко – левожелудочковая симпатическая денервация

Более подробно лечение пируэтной желудочковой тахикардии обсуждается в другом разделе, но включает применение кардиоверсии и сульфат магния внутривенно. Для пациентов с частыми или длительными приступами пируэтной желудочковой тахикардии может быть эффективно лечение с целью сокращения интервала QT путем увеличения частоты сердечных сокращений с использованием временной кардиостимуляции и/или внутривенного изопротеренола.

Длительное лечение для профилактики внезапной смерти включает в себя устранение специфических триггеров (включая напряженные физические нагрузки при СУИ QT1 и СУИ QT2) и состояний, удлиняющих интервал QTc. По возможности врачи должны прекратить прием любых предрасполагающих препаратов и назначить альтернативные (см. CredibleMeds для получения актуальной информации). Пациентам, особенно тем, кто не принимает ограничения по физической нагрузке, следует рекомендовать соответствующие меры предосторожности (например, наличие автоматического внешнего дефибриллятора во время тренировок и соревнований).

Терапия бета-блокаторами рекомендуется пациентам с СУИQT1 или СУИQT2, тем, у кого были обмороки, остановка сердца, либо тем, у кого была выявлена ФЖ или устойчивая ЖТ. Пациентам с СУИQT3 может быть полезен мексилетин. При использовании бета-блокаторов предпочтительными являются бета-блокаторы длительного действия без внутренней симпатомиметической активности (например, надолол, пропранолол замедленного высвобождения).

Постоянная электрокардиостимуляция для увеличения базальной частоты сокращений желудочков и предотвращения постэкстрасистолических пауз может уменьшить вероятность повторной пируэтной ЖТ. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) показан пациентам, которые были реанимированы после остановки сердца, и тем, у кого имеются сердечные обмороки, несмотря на терапию бета-блокаторами (см. таблицу Показания к имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков). В сложных случаях применяется денервация левых отделов сердца (звездчатого ганглия).

• Врожденные синдромы удлиненного интервала QT могут стать причиной пируэтной желудочковой тахикардии, фибрилляций желудочков и внезапной смерти.

• Многочисленные факторы, в частности, использование определенных препаратов, увеличивают риск желудочковых аритмий.

• Диагностика основывается на сочетании клинических и электрокардиографических критериев, включая результаты нагрузочных и иногда провокационных тестов.

• Генетическое обследование проводится у определенных пациентах.

• Необходимо обследовать членов семьи.

• Долгосрочное лечение включает избегание триггеров, использование бета-блокаторов и часто применение постоянной кардиостимуляции или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.