Остановка сердца

У взрослых внезапная остановка сердца является следствием, главным образом, сердечной недостаточности (всех типов, более 15% обусловлено острыми коронарными синдромами и подавляющее большинство случаев связаны с основным сердечно-сосудистым заболеванием). У значительного процента пациентов внезапная остановка сердца является первым проявлением болезни сердца. Другие причины включают нарушение кровообращения из-за внесердечных расстройств (часто это тромбоэмболия легочной артерии, желудочно-кишечное кровоизлияние или травма), вентиляционной недостаточности, нарушения обмена веществ (в т. ч. передозировки лекарствами).

У младенцев и детей причины остановки сердца, связанные с патологией сердца, встречаются реже, чем у взрослых. Преобладающими причинами остановки сердца у младенцев и детей являются нарушение дыхания в связи с различными респираторными расстройствами (например, обструкция дыхательных путей, утопление, инфекция, синдром внезапной детской смерти [SIDS], отравление дымом). Однако внезапная остановка сердца (неожиданное прекращение кровообращения без предвещающих признаков) у детей и подростков чаще всего обусловлена аритмией в результате каналопатии или структурной патологии сердца в качестве основного заболевания (1, 2, 3, 4).

Остановка сердца вызывает глобальную ишемию с последствиями на клеточном уровне, что быстро приводит к необратимым изменениям и оказывает негативное влияние на функцию органа даже после реанимации и восстановления или перфузии. Основные последствия включают прямое повреждение клеток и формирование отека. Отек особенно вреден для мозга и часто приводит к повышению внутричерепного давления и соответствующему снижению перфузии головного мозга. Значительная доля успешно реанимированных пациентов имеет краткосрочную или долгосрочную мозговую дисфункцию, которая проявляется изменением сознания (от легкой спутанности до комы), судорогами, или, и тем, и другим.

Снижение продукции аденозин трифосфата (АТФ) приводит к потере целостности мембраны с оттоком калия и притоком натрия и кальция. Избыток внутриклеточного натрия является одной из исходных причин клеточного отека. Избыточный кальций повреждает митохондрии (угнетая продукцию АТФ), увеличивает выработку оксида азота (что приводит к образованию свободных радикалов) и при определенных обстоятельствах активирует протеазы, что способствует дальнейшему повреждению клеток.

Неправильный поток ионов также приводит к деполяризации нейронов, высвобождая нейротрансмиттеры, некоторые из которых приводят к внутриклеточным нарушениям (например, глутамат активирует определенный кальциевый канал, ухудшая внутриклеточную циркуляцию кальция).

Вырабатываются медиаторы воспаления (например, интерлейкин-1B, фактор некроза опухоли альфа), некоторые из них могут привести к тромбозу микрососудов и потере целостности сосудов с последующим образованием отека. Некоторые медиаторы запускают апоптоз, что приводит к ускоренной гибели клеток.

У терминальных больных остановке сердца часто предшествует период клинического ухудшения с быстрым, поверхностным дыханием, артериальной гипотонией и прогрессивным снижением умственной активности. При внезапной остановке сердца коллапс происходит без предупреждения, иногда сопровождается кратковременными миоклоническими подергиваниями или другими приступами.

• Клиническая оценка

• Мониторинг сердечной деятельности и электрокардиография (ЭКГ)

• Иногда исследование для выявления причины (например, эхокардиография, визуализация органов грудной клетки [рентгенография, ультрасонография], исследование электролитов)

Диагноз остановки сердца ставится на основании апноэ, отсутствия пульса и бессознательного состояния. Артериальное давление не удается измерить. Зрачки расширяются и не реагируют на свет через несколько минут.

Показано сердечное мониторирование, которое может выявить: фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию и асистолию. Иногда наблюдается нарушение ритма (например, предельная брадикардия); это нарушение может представлять собой истинную электрическую активность без пульса (электромеханическая диссоциация) или выраженную гипотензию с неспособностью обнаружить пульс.

Состояние пациента оценивают относительно потенциально излечимых причин; в этом случае памяткой служат так называемые "Т"- причины и "Г"-причины:

• "Г"-причины:гипоксия, гиповолемия, ацидоз (hydrogen ion), гиперкалиемия или гипокалиемия, гипотермия

• Т: прием таблеток или токсинов, тампонада сердца, напряженный (tension) пневмоторакс, тромбоз (легочный или коронарный)

При остановке сердца у детей еще одной потенциально излечимой причиной является гипогликемия.

К сожалению, причина остановки сердца часто не может быть определена во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Клинический осмотр, УЗИ грудной клетки во время СЛР и рентгенография грудной клетки, выполненные после восстановления спонтанного кровообращения после пункционной торакостомии, могут выявить пневмоторакс, что предполагает напряженный пневмоторакса как причину остановки сердца.

Ультрасонография сердца позволяет обнаружить сердечные сокращения и распознать тампонаду сердца, экстремальную гиповолемию (пустое сердце), перегрузку правого желудочка, предполагающую эмболию легочной артерии и очаговые нарушения движения стенки, свидетельствующие об инфаркте миокарда (ИМ). Тем не менее, трансторакальное ультразвуковое исследование сердца не должно проводиться, если оно требует прерывания СЛР на длительное время.

Экпресс-анализы крови у постели пациента могут выявить аномальные уровни калия, помогая подтвердить подозрение, что остановка сердца была вызвана аритмией, вторичной по отношению к гиперкалиемии.

На основании показаний родственников или работников скорой помощи можно сделать заключение о передозировке.

• Высококачественная СЛР

• Быстрая дефибрилляция при шоковых ритмах (фибрилляции желудочков [ФЖ] или желудочковой тахикардии [ЖТ])

• Раннее введение адреналина при неустойчивом сердечном ритме, при котором дефибрилляция не показана

• Когда это возможно, лечение основной причины

• Постреанимационный уход

Важное значение имеет максимально раннее вмешательство.

(См. также руководство Американской ассоциации сердца [AHA] по СЛР и неотложной сердечно-сосудистой помощи 2020 г., а также Временное руководство AHA 2022 г. для медицинских работников по базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации у взрослых, детей и новорожденных с подозрением на или подтвержденным COVID-19).

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца; быстрое начало непрерывных компрессий грудной клетки ("жми сильно и быстро") и ранняя дефибрилляция пациентов, находящихся в состоянии ФЖ или ЖТ (чаще взрослых), являются ключом к успеху в достижении восстановления спонтанного кровообращения (ВСКО). Руководство по лечению остановки сердца Американской кардиологической ассоциации (AHA) от 2020 года также рекомендует быстрое введение первой дозы адреналина пациентам с неустойчивым сердечным ритмом, при котором дефибрилляция не показана.

У детей, которые чаще всего имеют асфиксические причины остановки сердца, ритм представлен, как правило, брадиаритмией, затем асистолией. Тем не менее примерно у 15–20% детей (в частности, когда остановке сердца не предшествовали респираторные симптомы) присутствует фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а значит, требуется незамедлительная дефибрилляция. Частота возникновения фибрилляций желудочков возрастает у детей > 12 лет.

После немедленного начала высококачественной и непрерывной компрессии грудной клетки, проведения дефибрилляции и первичного введения эпинефрина необходимо незамедлительно устранить первичные причины остановки сердца. При отсутствии поддающихся лечению заболеваний терапия определяется сердечным ритмом. Для пациентов с рефрактерной фибрилляцией желудочков или беспульсовой желудочковой тахикардией дефибрилляцию проводят каждые 2 минуты, а эпинефрин вводят каждые 3-5 минут; можно также ввести амиодарон или лидокаин. При нешоковом ритме раннее введение эпинефрина было связано с улучшением неврологически интактной выживаемости (1, 2). В/в инфузионную терапию (например, 1 л 0,9% солевого раствора, цельной крови или их комбинации при кровопотере) следует назначать по мере необходимости для оптимизации волемического статуса. Если реакция на внутривенное введение жидкости недостаточна, врачи могут назначить один или несколько вазопрессорных препаратов (например, норадреналин, адреналин, дофамин, вазопрессин). Однако нет точных доказательств того, что введение вазопрессоров во время остановки сердца улучшает восстановление спонтанного кровообращения или неврологически интактную выживаемость.

После восстановления пульса постреанимационный уход направлен на выявление и лечение причины остановки сердца, стабилизацию и профилактику его рецидива, а также оптимизацию неврологического исхода. Помимо лечения причины, постреанимационная помощь может включать методы оптимизации оксигенации и вентиляции легких, а также быструю коронарную ангиографию у пациентов с подъемом сегмента ST (ИМпST). Согласно рекомендациям AHA от 2020 года, отсроченную коронарную ангиографию следует также назначать пациентам без ИМсST. Современные рекомендации предусматривают целенаправленное поддержание температуры в пределах терапевтической нормотермии < 37,5° C, хотя руководство AHA от 2020 года все еще рекомендует более низкий температурный диапазон. В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, насколько целевое поддержание температуры с помощью управляемой гипотермии (32–34° C) помогает отдельным пациентам, выжившим после остановки сердца (3).

Выживаемость до момента выписки из стационара, особенно с сохранением неврологических функций, является куда более значимым исходом, чем просто восстановление спонтанного кровообращения.

Показатели выживаемости у пациентов очень различаются; благоприятные факторы включают:

• раннее и эффективное проведение сердечнолегочной реанимации;

• зафиксированную остановку сердца;

• нахождение в больнице (особенно под наблюдением мониторов);

• Начальный ритм фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ)

• Ранняя дефибрилляция при ФЖ или ЖТ

• Уход в постреанимационном периоде, в том числе поддержка деятельностии сердечно-сосудистой системы и обеспечение доступа для катетеризации сердца

• У взрослых – целевой температурный менеджмент (температура тела от 32 до 36° C на протяжении ≥ 24 часа) и предотвращение гипертермии

В то время как руководство Американской ассоциации сердца от 2020 года по расширенной сердечно-легочной реанимации (Advanced Cardiac Life Support – ACLS) рекомендует охлаждение до температурного диапазона от 32° С до 36° С, более современные рекомендации Международного согласительного комитета по расширенной сердечно-легочной реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation Advanced Life Support – ALS) предлагают активную профилактику лихорадки с целевой температурой ≤ 37,5° С, а не активное охлаждение. До сих пор неясно, будет ли у определенных групп пациентов с остановкой сердца улучшение выживаемости при неврологической интактности, если в их лечении целенаправленно применяли гипотермию, а не сохраняли нормотермию (1, 2, 3, 4, 5).

Если многие факторы благоприятны (например, ФЖ возникает в отделении интенсивной терапии или неотложной помощи), 50% взрослых с остановкой сердца в стационаре могут дожить до выписки из стационара. В целом, выживаемость пациентов к моменту выписки из стационара варьирует от 25 до 50%.

При неблагоприятном течении (например, пациент с асистолией после незафиксированной остановки вне стационара) выживаемость маловероятна. В целом, выживаемость после остановки сердца во внебольничных условиях составляет около 12%.

Только около 10% всех выживших после остановки сердца имеют хорошую неврологическую функцию, определяемую как минимальное или умеренное ограничение функции головного мозга, со способностью самостоятельно выполнять большинство видов повседневной деятельности на момент выписки из стационара.

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. American Heart Association 2020 Guidelines: эти рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях основаны на самом последнем обзоре научных исследований в области реанимации, протоколов и образования.

2. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 2022;146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095