Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – ресинхронизирующую кардиальную терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
ИКД кардиоверсия или дефибрилляция сердца в ответ на желудочковую тахикардию (ЖТ) или фибрилляцию желудочков (ФЖ). ИКД многоуровневой терапии также обеспечивают кардиостимуляцию против брадикардии и тахикардии (для прекращения ответной предсердной или желудочковой тахикардии) и сохраняют внутрисердечные электрограммы.
ИКД имплантируются подкожно или субпекторально, а введение электродов осуществляется трансвенозно в правый желудочек или иногда также в правое предсердие. Бивентрикулярная ИКД также имеет отведение в эпикард левого желудочка и имплантируется через коронарный синус венозной системы или с помощью торакотомии чтобы разрешить проведение ресинхронизирующей сердечной терапии (РСТ) К ИКД относятся также полностью имплантированные подкожно ИКД, с электродами, расположенными не внутри сосудов, а непосредственно под кожей (П-ИКД), и портативные внешние дефибрилляторы для краткосрочного использования в виде электродного жилета.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
ИКД-батарея в среднем рассчитана на 5–7 лет функционирования.
Показания для ИКД
Установка ИКД является предпочтительной для пациентов, у которых был
Эпизод ФЖ или гемодинамически значимая ЖТ, не связанные с обратимыми или транзиторными состояниями (например, электролитные нарушения, проаритмия на фоне антиаритмических препаратов, острый инфаркт миокарда)
ИКД также могут быть показаны пациентам с ЖТ или ФЖ, индуцированными во время пробы с физической нагрузкой, или пациентам с идио-патической ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса ЛЖ < 35% и высоким риском развития ЖТ или ФЖ. Другие показания (см. таблицу Показания к имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам) менее четкие.
Такой подход позволяет продлить срок службы кардиовертера-дефибриллятора. Поскольку ИКД рекомендовано для лечения, а не для профилактики ЖТ и ФЖ, пациентам, склонным к этим аритмиям, может потребоваться прием антиаритмических препаратов для уменьшения числа эпизодов аритмии и потребности в шоках.
Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков
Уровень доказательности | Специальные указания |
|---|---|
Абсолютные показания (эффективность доказана) | ЖТ или ФЖ, вызывающие нарушения гемодинамики, при отсутствии обратимых причин Устойчивые ЖТ, не вызывающие нарушения гемодинамики, у пациентов со структурной патологией сердца Синкопе неопределенного происхождения с устойчивой мономорфной ЖТ, индуцированной во время электрофизиологического исследования Ишемическая кардиомиопатия, симптомы сердечной недостаточности II или III класса по NYHA при оптимальной медикаментозной терапии и фракция выброса ЛЖ ≤ 0,35, измеренной не менее чем через 40 дней после ИМ и не менее чем через 90 дней после реваскуляризации Ишемическая кардиомиопатия, симптомы сердечной недостаточности I класса по NYHA при оптимальной медикаментозной терапии и фракции выброса ЛЖ ≤ 30%, измеренной не менее чем через 40 дней после ИМ и не менее чем через 90 дней после реваскуляризации Неишемическая дилатационная кардиомиопатия, ХСН II или III ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии, фракция выброса ЛЖ ≤ 0,35 Ишемическая кардиомиопатия, неустойчивая ЖТ, фракция выброса ЛЖ ≤40%, которая должна оцениваться не ранее, чем через 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда, и индукция ФЖ или устойчивой ЖТ во время электрофизиологического исследования Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) с устойчивой ЖТ, реанимированной остановкой сердца или тяжелой систолической дисфункцией правого или левого желудочка Синдром удлиненного интервала QT с выявленной ЖТ или симптомами, указывающими на это, во время приема лекарственной терапии бета-блокаторами Короткий интервал QT с устойчивой ЖТ или остановкой сердца Синдром Бругада типа 1 на ЭКГ и обмороком, предположительно обусловленным ЖТ Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) с устойчивой ЖТ или синкопе на фоне терапии бета-блокаторами Ранняя реполяризация с устойчивой ЖТ или остановкой сердца |
Относительные показания, при которых эффективность подтверждается большинством исследований | Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, значительная дисфункция ЛЖ при оптимальной медикаментозной терапии и обмороки неустановленного генеза Кардиомиопатия вследствие мутации гена ламина A/C с необъяснимыми синкопальными состояниями, либо независимое показание для установки постоянного кардиостимулятора, либо ≥ 2 факторов высокого риска (неустойчивая ЖТ, промежуточная ФВЛЖ от 35% до 44%, нонсенс-мутации, мужской пол) Гипертрофическая кардиомиопатия (КМП) с ≥ 1 фактором высокого риска, кроме устойчивой ЖТ/ФЖ (семейный анамнез преждевременной внезапной смерти, недавний обморок неясной этиологии, толщина ЛЖ ≥ 30 мм), либо с аномальной реакцией АД на физическую нагрузку, либо с неустойчивой ЖТ плюс ≥ 1 другой модификатор риска внезапной смерти (возраст < 30 лет, позднее усиление с гадолинием на МРТ сердца, обструкция путей оттока из ЛЖ, аневризма ЛЖ, обмороки в прошлом) АКПЖ без выраженной ЖТ/ФЖ или тяжелой систолической дисфункции правого или левого желудочка, но с предшествующим синкопе или с множеством других факторов риска желудочковых тахиаритмий (Towbin JA et al) NYHA класс IV сердечной недостаточности у негоспитализированных пациентов, ожидающих трансплантацию сердца Саркоидоз сердца с фракцией выброса ЛЖ > 35% при наличии ≥ 1 из следующих признаков: обморок неясной этиологии, значительный рубец миокарда, видимый при МРТ или ПЭТ-сканировании сердца, индуцируемая устойчивая ЖТ или ФЖ, либо отдельные показания для установки постоянного кардиостимулятора Гигантоклеточный миокардит с ФЖ или нестабильной ЖТ во время оптимальной медикаментозной терапии |
Относительные показания, при которых эффективность менее убедительна | Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, симптомы сердечной недостаточности I класса по NYHA при оптимальной медикаментозной терапии, фракция выброса ЛЖ ≤ 0,35 Синдром удлиненного интервала QT без симптомов, но с QTc > 0,50 с во время терапии бета-блокаторами Синкопе и прогрессирующее структурное нарушение сердца, если инвазивные и неинвазивные исследования не выявили причину. ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия) с неустойчивой ЖТ или аномальным изменением артериального давления в ответ на нагрузку, но без других модификаторов риска внезапной смерти АКПЖ без выраженной ЖТ/ФЖ или тяжелой систолической дисфункции правого или левого желудочка, но с меньшим количеством других факторов риска желудочковых тахиаритмий (Towbin и др.) |
Противопоказания | Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без индуцируемых ЖТ или ФЖ без структурных изменений сердца Непрерывные ЖТ и ФЖ ЖТ и ФЖ в результате причин, поддающихся устранению путем хирургической или кактетерной аблации ЖТ и ФЖ вследствие преходящего или обратимого расстройства, если коррекция этих расстройств может быть осуществлена и возможно устойчивое снижение риска рецидива аритмии Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или помешать долговременному наблюдению Пациенты без обоснованного ожидания выживания с приемлемым функциональным статусом в течение ≥ 1 года Пациенты с ХСН IV ФК по NYHA, резистентные к лекарственной терапии, не являющиеся кандидатами на трансплантацию сердца |
АКПЖ = аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; АД = артериальное давление; КАПЖТ = катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия; СРТ = сердечная ресинхронизирующая терапия; ГКП = гипертрофическая кардиомиопатия; ИКД = имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ = левый желудочек; ИМ = инфаркт миокарда; NYHA = Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; QTc = скорригированный QT интервал; ПЖ = правый желудочек; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия. | |
Data from Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054 and Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. | |
Неправильное функционирование ИКД
ИКД могут неправильно функционировать при
Неправильной передаче стимуляции или нанесении разрядов
Отсутствии передачи стимуляции или разрядов в случае необходимости
Бывают ситуации, когда ИКД неправильно стимулирует сердечный ритм или наносит разряды при синусовом ритме, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий или нефизиологических импульсах (например, при поломках электродов).
ИКД не могут обеспечивать необходимую стимуляцию сердца и шоки по причине дислокации электродов и миграции аппарата; нарушения чувствительности и повышения порогов стимуляции вследствие формирования фиброза в месте нанесения предыдущих шоков, а также из-за разряда батареи ИКД.
Если ИКД разряжается
Пациенты, которые утверждают, что ИКД разрядился, но не имеющие ассоциированных симптомов синкопальных состояний, одышки, болей в грудной клетке или жалоб на устойчивые эпизоды сердцебиений, должны быть осмотрены в клинике, где возможно программирование ИКД и/или электрофизиологом в течении недели. ИКД может быть электронным способом протестирован для уточнения причины истощения батареи ИКД. Если такие сопутствующие симптомы наблюдались у пациента или в случае многократных шоков, необходима госпитализация в стационар для поиска излечимых причин (например, ишемия миокарда, нарушения электролитного баланса) или причин нарушения работы устройства.
