Ресурсы по теме
Решение о лечении аритмии зависит от ее симптомов и ее потенциальной тяжести. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится непосредственно антиаритмическая терапия, которая включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию при воздействии постоянного тока (ПТ), имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – сердечную ресинхронизирующую терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
Трансторакальная ПТ-кардиоверсия достаточной величины вызывает деполяризацию всего миокарда, способствуя немедленной рефрактерности всей мышцы, готовой повторить деполяризацию. После этого наиболее быстрый внутренний водитель ритма, чаще всего синоатриальный узел (САУ), возобновляет контроль над сердечным ритмом. Таким образом, ПТ кардиоверсии-дефибрилляции очень эффективно прекращают тахиаритмии, которые появляются в результате риентри. Однако она менее эффективна при тахиаритмиях, возникших в результате повышенного автоматизма, поскольку восстановленный ритм часто выступает автоматической тахиаритмией. Для тахиаритмий, отличных от фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, разряд должен быть синхронизирован с комплексом QRS (называется кардиоверсией), поскольку разряд, пришедшийся на уязвимый период (вблизи пика зубца T), может вызвать ФЖ. При ФЖ синхронизация с QRS-комплексом не имеет значения, кроме того, ее невозможно осуществить. Разряд, применяемый без синхронизации с комплексом QRS, является дефибрилляцией.
Кардиоверсия или дефибрилляция постоянным током (ПТ) может проводиться с помощью:
Монофазного тока
Двухфазного тока
Монофазный ток проходит в одном направлении по двум электродам. В двухфазных устройствах направление тока меняется на каком-то участке маршрута ударной волны от разряда.
Большинство ручных и автоматических наружных дефибрилляторов (AED) являются бифазными из-за потенциальных преимуществ в безопасности и эффективности. В рандомизированных исследованиях с участием пациентов в контролируемых условиях индуцированной фибрилляции желудочков применение бифазных волн с более низкой энергией сопровождалось аналогичной эффективностью дефибрилляции по сравнению с монофазными волнами, что может привести к меньшему повреждению миокарда (1). Однако эта потенциальная польза не была доказана в исследованиях пациентов, получавших дефибрилляцию как монофазными, так и биполярными волнами в неконтролируемых условиях остановки сердца вне больницы (2). Двухфазные устройства также меньше по размеру (что делает их более портативными).
Процедура ПТ-кардиоверсии
Когда планируется синхронизированная кардиоверсия, пациенты не должны принимать пищу за 6–8 часов до процедуры для предотвращения аспирации. Поскольку процедура вызывает у пациентов тревогу и является болезненной, в случае необходимости применяют короткий наркоз или внутривенную анальгезию, или седацию (например, фентанил и мидазолам). Должно присутствовать оборудование и персонал для поддержания проходимости дыхательных путей и оказания дополнительной поддержки, если это необходимо.
Электроды, используемые для кардиоверсии, могут располагаться спереди и сзади (вдоль левого края грудины в третьем-четвертом межреберном промежутке и в левой подлопаточной области) или спереди и сбоку (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и в 5-6 межреберном промежутке у верхушки сердца). После синхронизации с QRS-комплексом на мониторе наносится электрический разряд.
Наиболее подходящий уровень энергии зависит от вида тахиаритмии. Эффективность кардиоверсии и дефибрилляции возрастает с использованием двухфазных токов.
Для проведения дефибрилляции при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса количество энергии для первого разряда для взрослых составляет
от 120 до 200 джоулей для двухфазных устройств (или в соответствии с рекомендациями производителя), хотя многие врачи используют максимальную выходную мощность устройства в этих параметрах
360 джоулей для однофазных устройств (или согласно спецификации производителя)
Для последующих разрядов, подающихся через двухфазное устройство, количество энергии необходимо такое же или выше, но для монофазных устройств оно остаётся на том же уровне.
Для режима синхронизированной кардиоверсии при фибрилляции предсердий для взрослых количество энергии для первого разряда составляет
от 120 до 200 джоулей для двухфазных устройств (или в зависимости от рекомендаций производителя) (3)
200 джоулей для однофазных устройств (или согласно спецификации производителя)
Каждый последовательный разряд совершается с той же либо большей мощностью как для бифазных, так и для монофазных устройств.
Синхронизированная кардиоверсия-дефибрилляция может также осуществляться напрямую во время торакотомии или при использовании внутрисердечного дефибриллирующего электрода, в результате чего требуются более низкие заряды энергии.
Осложнения после ПТ-кардиоверсии
Осложнения, как правило, незначительны и включают предсердную и желудочковую экстрасистолию и боли в мышцах. Реже, но более вероятно у пациентов с выраженным снижением сократительной способности левого желудочка или в случае многократных шоков кардиоверсия может способствовать повреждению кардиомиоцитов и электромеханической диссоциации.
Справочные материалы
1. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003;58(1):9-16. doi:10.1016/s0300-9572(03)00077-7
2. Faddy SC, Jennings PA. Biphasic versus monophasic waveforms for transthoracic defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 2016;2(2):CD006762. Published 2016 Feb 10. doi:10.1002/14651858.CD006762.pub2
3. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e235]. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S706-S719. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954
