Паховая грыжа представляет собой протрузию содержимого брюшной полости в местах приобретенной или врожденной слабости или дефектов брюшной стенки немного выше паховой связки. Многие паховые грыжи могут протекать бессимптомно, но в ряде случаев осложняются невправимостью или ущемлением, с появлением боли и показаний к неотложному хирургическому вмешательству. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение подразумевает проведение восстановительной операции.
Ресурсы по теме
(См. также Паховая грыжа у новорожденных [Inguinal hernia in neonates]).
Примерно 75% грыж брюшной стенки – паховые (1).
Справочные материалы
1. Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle G. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date?. JRSM Short Rep. 2011;2(1):5. Published 2011 Jan 19. doi:10.1258/shorts.2010.010071
Классификация паховых грыж
Ворота паховых грыж расположены выше паховой связки. Они могут быть
Косвенными: проходящими внутреннее паховое кольцо в паховый канал
Прямыми: выступающими прямо вперед и не проходящими через паховый канал
Симптомы и признаки паховой грыжи
У большинства пациентов наблюдается лишь видимое выпячивание, которое может причинять небольшой дискомфорт или вовсе не вызывать жалоб. Часто они могут уменьшить размер выпуклости, сместив ее обратно через дефект в брюшной стенке.
Невправимая грыжа не поддается вправлению и может послужить причиной кишечной непроходимости.
Ущемление грыжи вызывает стойкую, постепенно нарастающую боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Сам грыжевой мешок болезненный при пальпации, может определяться покраснение кожи над ним; в зависимости от локализации может наблюдаться развитие перитонита, для которого характерна разлитая болезненность, мышечная защита и феномен «рикошетной болезненности» (симптом Щеткина – Блюмберга).
Диагностика паховой грыжи
Клиническая оценка
Диагностика паховой грыжи основывается на клинических признаках (1). Поскольку грыжа может проявляться только при повышении давления в брюшной полости, пациент должен обследоваться в положении стоя. Если при пальпации грыжа не определяется, пациента просят покашлять или натужиться (проба Вальсальвы), в это время врач пальпирует паховую область (держа палец в паховом канале у мужчин).
Большинство грыж, даже большого размера, поддаются ручному вправлению с помощью постоянного мягкого давления; задача может облегчаться в положении пациента в позиции Тренделенбурга.
Объемные образования в паховых областях, напоминающие грыжевые выпячивания, могут быть проявлением аденопатии (в рамках инфекционного или злокачественного процесса), эктопированного яичка или липомы. Эти образования имеют плотную консистенцию и не поддаются вправлению. Объемное образование в области мошонки может быть варикоцеле, гидроцеле, или новообразование яичка.
При сомнительных результатах объективного осмотра можно прибегнуть к УЗИ.
Справочные материалы по диагностике
1. van Veenendaal N, Simons M, Hope W, Tumtavitikul S, Bonjer J; HerniaSurge Group. Consensus on international guidelines for management of groin hernias [published correction appears in Surg Endosc. 2020 Apr 22;:]. Surg Endosc. 2020;34(6):2359-2377. doi:10.1007/s00464-020-07516-5
Лечение паховой грыжи
Хирургическое лечение
Паховые грыжи, как правило, должны вправляться избирательно из-за риска защемления, что приводит к более высокой заболеваемости (и возможной смертности у пожилых пациентов). Бессимптомно протекающие паховые грыжи у мужчин могут наблюдаться; при появлении симптоматики в отдельных случаях проводится оперативное лечение (1). Пластика проводится через стандартный доступ или с помощью лапароскопа.
При невправимости или ущемлении любой грыжи показано неотложное хирургическое лечение.
Справочные материалы по лечению
1. van Veenendaal N, Simons M, Hope W, Tumtavitikul S, Bonjer J; HerniaSurge Group. Consensus on international guidelines for management of groin hernias [published correction appears in Surg Endosc. 2020 Apr 22;:]. Surg Endosc. 2020;34(6):2359-2377. doi:10.1007/s00464-020-07516-5
Основные положения
Паховые грыжи могут быть прямыми или косвенными.
Проявления ущемления включают усиление боли при пальпации, иногда покраснение; может развиться перитонит.
Во избежание ущемления и необходимости в экстренной хирургической реконструкции следует провести плановую операцию.
При надпочечниковой вирилизации вирильный синдром обусловлен избыточной секрецией надпочечниковых андрогенов. Диагноз клинический и подтверждается повышенным уровнем андрогенов; определение причины может включать визуализацию надпочечников. Лечение зависит от этиологии заболевания.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор функций надпочечников).
Причины адренального вирилизма следующие:
Андроген-секретирующие опухоли надпочечников
Гиперплазия надпочечников
Злокачественные опухоли надпочечников могут секретировать избыток андрогенов, эстрогенов, кортизола, минералокортикоидов (или комбинации всех четырех гормонов). Если происходит избыточная секреция кортизола, это приводит к развитию синдрома Кушинга с подавлением секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и атрофией контралатерального надпочечника, а также к артериальной гипертонии. Опухоли надпочечников, секретирующие андрогены, вызывают вирилизацию.
Гиперплазия надпочечников – обычно врожденная патология; постпубертатная вирилизующая гиперплазия надпочечников представляет собой вариант врожденной гиперплазии надпочечников. Оба заболевания вызваны нарушением гидроксилирования предшественников кортизола, чаще всего дефицитом 21-гидроксилазы или намного более легким дефицитом 11-бета-гидроксилазы. Наиболее распространенной формой гиперплазии надпочечников является дефицит 21-гидроксилазы. При гиперплазии надпочечников накапливаются предшественники кортизола, которые затем направляются на выработку андрогенов. При постпубертатной вирилизующей гиперплазии надпочечников такое гидроксилирование нарушается лишь частично, и клинические признаки заболевания могут появиться лишь в зрелом возрасте.
Симптомы и признаки надпочечниковой вирилизации
Проявления зависят от пола больного и возраста начала заболевания; у женщин они выражены гораздо отчетливее, чем у мужчин.
У младенцев женского пола с врожденной гиперплазией надпочечников может наблюдаться сращение лабиоскротальных складок и гипертрофия клитора, что напоминает мужские наружные гениталии, таким образом, формируется картина нарушения половой дифференциации.
В препубертатном возрасте отмечается ускоренный рост. В отсутствие лечения происходит преждевременное закрытие эпифизарных зон роста и больные во взрослом возрасте остаются низкорослыми. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие.
Для взрослых женщин характерны аменорея, атрофия матки, гипертрофия клитора, уменьшение размеров молочных желез, угревая сыпь, гирсутизм, низкий голос, облысение, повышенное либидо и сильно развитая мускулатура.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У взрослых мужчин избыток андрогенов надпочечников может подавлять функцию половых желез и вызывать бесплодие. Эктопическая надпочечниковая ткань в семенниках может увеличиваться, имитируя наличие опухоли.
Диагностика адренального вирилизма
Определение уровня тестостерон
Определение уровней других надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерона [ДГЭА] и его сульфата [ДГЭАС], андростендиона)
17-гидроксипрогестерон
Супрессивный тест с дексаметазоном
Иногда тест на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ)
Визуализация надпочечников
Адренальный вирилизм может быть заподозрен на основании клинических данных, хотя легкий гирсутизм и вирилизация с гипоменореей и повышением уровня тестостерона в плазме встречается и при синдроме поликистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя). Диагноз подтверждает повышенный уровень надпочечниковых андрогенов.
При гиперплазии надпочечников повышено содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче; нередко возрастает и экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона), тогда как уровень свободного кортизола в моче нормален или снижен. Содержание ДГЭА, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и андростендиона в плазме обычно повышено. Уровень 17-гидроксипрогестерона> 30 нмоль/л (> 1000 нг/дл) через 30 минут после введения косинтропина (синтетического АКТГ) в дозе 0,25 мг в/м убедительно свидетельствует о дефиците 21-гидроксилазы .
Подавление избыточной продукции андрогенов при приеме 0,5 мг перорально дексаметазона каждые 6 часов в течение 48 часов позволяет исключить вирилизующую опухоль надпочечников. Если же избыточная экскреция андрогенов сохраняется, то в поисках опухоли проводят КТ или МРТ надпочечников и УЗИ яичников.
Лечение вирилизации надпочечников
При гиперплазии – прием глюкокортикоидов перорально
Удаление опухоли
При гиперплазии надпочечников назначают глюкокортикоиды, как правило, пероральный гидрокортизон 10 мг при пробуждении, 5 мг в середине дня и 5 мг ближе к вечеру. Альтернативно можно назначать дексаметазон в дозе 0,5–1 мг перорально перед сном, но даже эти небольшие дозы могут вызвать признаки синдрома Кушинга; поэтому дексаметазон обычно не рекомендуется. Прием дексаметазона перед сном лучше всего подходит для подавления секреции АКТГ, но может вызвать бессонницу. Вместо этого можно принимать кортизона ацетат по 25 мг перорально 1 раз в день или преднизон по 5 или периодически до 10 мг перорально 1 раз в день. Формы гидрокортизона с более медленным высвобождением могут обеспечить лучший биохимический контроль.
Хотя лечение устраняет большинство симптомов и признаков вирилизации, гирсутизм и облысение исчезают медленно, голос может оставаться низким, а нарушения фертильности – сохраняться.
При опухолях производят адреналэктомию. Если опухоль секретирует кортизол, то перед и после операции следует назначать гидрокортизон, поскольку нормальная ткань коры надпочечников в таких случаях атрофирована, а ее функция подавлена.
Основные положения
В основе адреногенитального синдрома лежит андрогенсекретирующая опухоль надпочечника или гиперплазия надпочечников.
Вирилизация особенно заметна у женщин; у мужчин может иметь место бесплодие из-за угнетения функции половых желез.
Содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче и плазме, а часто и тестостерона в плазме повышено.
Для поиска андроген-продуцирующих опухолей надпочечников проводят тест на подавление дексаметазона и визуализационные обследования надпочечников.
Для выявления врожденной гиперплазии надпочечников измеряют уровень промежуточных метаболитов гормонов надпочечников и проводят тест стимуляции адренокортикотропного гормона (АКТГ).
В лечении гиперплазии применяют кортикостероидную терапию; опухоли требуют адреналэктомии.