При надпочечниковой вирилизации вирильный синдром обусловлен избыточной секрецией надпочечниковых андрогенов. Диагноз клинический и подтверждается повышенным уровнем андрогенов; определение причины может включать визуализацию надпочечников. Лечение зависит от этиологии заболевания.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Причины адренального вирилизма следующие:
Андроген-секретирующие опухоли надпочечников
Гиперплазия надпочечников
Злокачественные опухоли надпочечников могут секретировать избыток андрогенов, эстрогенов, кортизола, минералокортикоидов (или комбинации всех четырех гормонов). Если происходит избыточная секреция кортизола, это приводит к развитию синдрома Кушинга с подавлением секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и атрофией контралатерального надпочечника, а также к артериальной гипертонии. Опухоли надпочечников, секретирующие андрогены, вызывают вирилизацию.
Гиперплазия надпочечников – обычно врожденная патология; постпубертатная вирилизующая гиперплазия надпочечников представляет собой вариант врожденной гиперплазии надпочечников. Оба заболевания вызваны нарушением гидроксилирования предшественников кортизола, чаще всего дефицитом 21-гидроксилазы или намного более легким дефицитом 11-бета-гидроксилазы. Наиболее распространенной формой гиперплазии надпочечников является дефицит 21-гидроксилазы. При гиперплазии надпочечников накапливаются предшественники кортизола, которые затем направляются на выработку андрогенов. При постпубертатной вирилизующей гиперплазии надпочечников такое гидроксилирование нарушается лишь частично, и клинические признаки заболевания могут появиться лишь в зрелом возрасте.
Симптомы и признаки надпочечниковой вирилизации
Проявления зависят от пола больного и возраста начала заболевания; у женщин они выражены гораздо отчетливее, чем у мужчин.
У младенцев женского пола с врожденной гиперплазией надпочечников может наблюдаться сращение лабиоскротальных складок и гипертрофия клитора, что напоминает мужские наружные гениталии, таким образом, формируется картина нарушения половой дифференциации.
В препубертатном возрасте отмечается ускоренный рост. В отсутствие лечения происходит преждевременное закрытие эпифизарных зон роста и больные во взрослом возрасте остаются низкорослыми. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие.
Для взрослых женщин характерны аменорея, атрофия матки, гипертрофия клитора, уменьшение размеров молочных желез, угревая сыпь, гирсутизм, низкий голос, облысение, повышенное либидо и сильно развитая мускулатура.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У взрослых мужчин избыток андрогенов надпочечников может подавлять функцию половых желез и вызывать бесплодие. Эктопическая надпочечниковая ткань в семенниках может увеличиваться, имитируя наличие опухоли.
Диагностика адренального вирилизма
Определение уровня тестостерон
Определение уровней других надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерона [ДГЭА] и его сульфата [ДГЭАС], андростендиона)
17-гидроксипрогестерон
Супрессивный тест с дексаметазоном
Иногда тест на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ)
Визуализация надпочечников
Адренальный вирилизм может быть заподозрен на основании клинических данных, хотя легкий гирсутизм и вирилизация с гипоменореей и повышением уровня тестостерона в плазме встречается и при синдроме поликистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя). Диагноз подтверждает повышенный уровень надпочечниковых андрогенов.
При гиперплазии надпочечников повышено содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче; нередко возрастает и экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона), тогда как уровень свободного кортизола в моче нормален или снижен. Содержание ДГЭА, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и андростендиона в плазме обычно повышено. Уровень 17-гидроксипрогестерона> 30 нмоль/л (> 1000 нг/дл) через 30 минут после введения косинтропина (синтетического АКТГ) в дозе 0,25 мг в/м убедительно свидетельствует о дефиците 21-гидроксилазы .
Подавление избыточной продукции андрогенов при приеме 0,5 мг перорально дексаметазона каждые 6 часов в течение 48 часов позволяет исключить вирилизующую опухоль надпочечников. Если же избыточная экскреция андрогенов сохраняется, то в поисках опухоли проводят КТ или МРТ надпочечников и УЗИ яичников.
Лечение вирилизации надпочечников
При гиперплазии – прием глюкокортикоидов перорально
Удаление опухоли
При гиперплазии надпочечников назначают глюкокортикоиды, как правило, пероральный гидрокортизон 10 мг при пробуждении, 5 мг в середине дня и 5 мг ближе к вечеру. Альтернативно можно назначать дексаметазон в дозе 0,5–1 мг перорально перед сном, но даже эти небольшие дозы могут вызвать признаки синдрома Кушинга; поэтому дексаметазон обычно не рекомендуется. Прием дексаметазона перед сном лучше всего подходит для подавления секреции АКТГ, но может вызвать бессонницу. Вместо этого можно принимать кортизона ацетат по 25 мг перорально 1 раз в день или преднизон по 5 или периодически до 10 мг перорально 1 раз в день. Формы гидрокортизона с более медленным высвобождением могут обеспечить лучший биохимический контроль.
Хотя лечение устраняет большинство симптомов и признаков вирилизации, гирсутизм и облысение исчезают медленно, голос может оставаться низким, а нарушения фертильности – сохраняться.
При опухолях производят адреналэктомию. Если опухоль секретирует кортизол, то перед и после операции следует назначать гидрокортизон, поскольку нормальная ткань коры надпочечников в таких случаях атрофирована, а ее функция подавлена.
Основные положения
В основе адреногенитального синдрома лежит андрогенсекретирующая опухоль надпочечника или гиперплазия надпочечников.
Вирилизация особенно заметна у женщин; у мужчин может иметь место бесплодие из-за угнетения функции половых желез.
Содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче и плазме, а часто и тестостерона в плазме повышено.
Для поиска андроген-продуцирующих опухолей надпочечников проводят тест на подавление дексаметазона и визуализационные обследования надпочечников.
Для выявления врожденной гиперплазии надпочечников измеряют уровень промежуточных метаболитов гормонов надпочечников и проводят тест стимуляции адренокортикотропного гормона (АКТГ).
В лечении гиперплазии применяют кортикостероидную терапию; опухоли требуют адреналэктомии.
