Обследование пациенток акушерского профиля

Основной акушерский анамнез документируется в определенном виде, с отметками о беременностях и родах.

Гравидность (G) – число подтвержденных беременностей; термином gravida обозначают женщину, перенесшую хотя бы одну беременность.

Паритет (P) – это количество родов на сроке ≥ 20 недель беременности. Количество предшествующих родов записывают также, как и другие исходы беременности:

• Роды в срок (≥ 37 недель)

• Преждевременные роды (≥ 20 и < 37 недель)

• Аборты (включая спонтанные выкидыши в возрасте < 20 недель, искусственные аборты, эктопические беременности или пузырные заносы)

• Живые дети

Многоплодная беременность считается как 1 беременность с точки зрения гравидности и для всего числа паритетов, за исключением живущих детей (например, для женщины, которая перенесла одноплодную беременность и беременность близнецами, и все дети живы, это отмечается как 3).

В таком формате документации числа записываются как:

• G (число беременностей) P (число родов, обозначается как 4 цифры для доношенных беременностей, недоношенных беременностей, абортов и живорожденных детей)

Например, анамнез пациентки, у которой были 1 роды в срок, 1 пара близнецов, рожденных на 32 неделе, 1 спонтанный аборт и 1 внематочная беременность, документируется как G4 P1-1-2-3.

1. 1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5

2. 2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Published 2017 Mar 30. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2

Пренатальное исследование включает в себя анализы крови, мочи, образцов из шейки матки, результаты УЗИ и иногда другие тесты. Сначала выполняется детальное лабораторное исследование; некоторые тесты повторяются в ходе дальнейших посещений (см. таблицу График стандартного пренатального исследования).

Рутинное обследование оценивает наличие анемии, протеинурии и инфекционных заболеваний, которые могут повлиять на развитие плода или здоровье матери. Протеинурия, появившаяся до 20-недельного срока гестации, может указывать на заболевание почек. Протеинурия, появившаяся после 20 недель беременности, может указывать на преэклампсию. Пациенткам с любым количеством колоний стрептококков группы В (GBS) в посеве мочи в любое время во время беременности (что предполагает тяжелую вагинально-ректальную колонизацию) следует провести антибиотикопрофилактику во время родов (1).

Выполняются тесты на определение группы крови и наличие аллоантител, поскольку женщины с резус-отрицательным фактором имеют риск появления антител Rh(D) (если ранее подвергались воздействию резус-положительной группы крови). Если у отца резус-положительная кровь, плод также может быть резус-положительным, а материнские антитела Rh(D) могут проникать через плаценту и вызывать гемолитическую болезнь плода. Уровень антител Rho(D) у беременных женщин необходимо измерять во время первого пренатального скрининга, а у женщин с резус-отрицательной кровью — дополнительно примерно на 28-й неделе.

Как правило, женщин рутинно обследуют на наличие гестационного диабета в период между 24 и 28 неделями с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе. Тем не менее, если у женщин имеются значимые факторы риска недиагностированного диабета 2 типа, их обследуют в первом триместре на уровень случайной или натощак сывороточной глюкозы и HbA1C. К этим факторам риска относится сочетание ожирения и одного или нескольких из следующих факторов риска (2):

• Отсутствие физической активности

• Близкий родственник первой степени родства с диабетом

• Расовая или этническая принадлежность, связанная с повышенным риском (например, афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, азиатские американцы, жители островов Тихого океана)

• Гестационный диабет или макросомия новорожденного (вес ≥ 4000 г) во время предыдущей беременности

• Артериальная гипертензия (140/90 мм рт. ст. или на фоне лечения артериальной гипертензии)

• Уровень липопротеинов высокой плотности < 35 мг/дл [0,90 ммоль/л] или уровень триглицеридов > 250 мг/дл [2,82 ммоль/л]

• Синдром поликистозных яичников

• HbA1C ≥ 5,7%, нарушение толерантности к глюкозе или патологический уровень глюкозы натощак при предыдущих исследованиях

• Другие клинические состояния, связанные с инсулинорезистентностью (например, индекс массы тела у беременных более 40 кг/м², черный акантоз)

• Случаи сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе

Если результаты теста в первом триместре нормальные, пациенткам проводят скрининг на гестационный диабет на 24–28 неделе.

Если у одного из потенциальных родителей есть известные или подозреваемые генетические отклонения, пара должна быть направлена на генетическое консультирование и тестирование. Беременные пациентки также должны быть проконсультированы о возможностях неинвазивного скрининга или диагностического тестирования на анеуплоидию плода. Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует всем женщинам предлагать диагностическое тестирование, независимо от исходного риска или возраста матери, включая неинвазивный пренатальный скрининг (NIPT) или анализ на бесклеточную ДНК (3).

Анализы крови для скрининга или мониторинга заболеваний щитовидной железы (измерение уровня тиреотропного гормона [ТТГ]) проводится у женщин с одним или несколькими из следующих признаков (4):

• Симптомы или другие причины клинического подозрения на заболевание

• Заболевания щитовидной железы или семейный анамнез заболевания щитовидной железы

• Сахарный диабет 1 типа

Обследование на другие заболевания (например, на уровень свинца, корь, бактериальный вагиноз, инфекцию вируса Зика, болезнь Шагаса и другие) проводится в зависимости от истории болезни, факторов риска, симптомов и недавних воздействий.

Большинство акушеров рекомендует проведение по меньшей мере одного ультразвукового исследования в течение каждой беременности, идеально на сроке между 16 и 20 неделями. Если есть неопределенность в отношении предполагаемой даты родов (ПДР) или при наличии симптомов у пациентки (например, вагинальное кровотечение, тазовая боль), УЗИ можно провести раньше.

Специфические показания к ультрасонографии включают:

• Обнаружение многоплодной беременности, пузырного заноса, внематочной беременности

• Исследование аномалий плода (например, выявленных патологическими результатами неинвазивных скрининговых тестов у матери или при размере матки, не соответствующей предполагаемому сроку беременности)

• Сканирование толщины воротникового пространства в качестве компонента неинвазивных скрининговых тестов на анеуплоидию

• Детальная оценка анатомии плода (обычно примерно на 16–20 неделе)

• Возможно, эхокардиография плода на 20 неделе, если риск врожденных пороков сердца высок (например, у женщин с диабетом 1 типа или родивших ребенка с врожденным пороком сердца)

• Определение расположения плаценты, многоводия или маловодия

• Определение положения и размера плода

Ультрасонографию выполняют также для контроля продвижения иглы при биопсии ворсин хориона, амниоцентезе и эмбриональной трансфузии.

Если выполнение ультрасонографии требуется в 1 триместре (например, для оценки боли, кровотечения, прогрессирования беременности), использование влагалищного датчика максимально повышает точность диагностики; признаки эктопической беременности (гестационный мешок или эмбриональный полюс) могут быть выявлены уже на 4–5 недель, а на 7–8 недель выявляются в > 95% случаев. Движения плода и сердечную активность можно наблюдать непосредственно на УЗИ уже на сроке 5–6 недель беременности.

Клинический калькулятор

Определение срока беременности по последней менструации и ультразвуковой биометрии

Рентгенографию и другие методы визуализации, необходимые по медицинским показаниям, не следует откладывать из-за беременности. Однако плановые рентгенографические исследования брюшной полости откладываются до окончания беременности.

Риск облучения плода ионизирующей радиацией при визуализирующих исследованиях зависит от гестационного возраста и дозы облучения. Эффекты и пороговая доза для различных сроков беременности включают (5):

• 2–3 недели (от оплодотворения до имплантации): гибель эмбриона или отсутствие эффекта (50–100 миллигрей [мГр])

• 4–10 недель (во время органогенеза): врожденные аномалии (200 мГр); задержка роста (от 200 до 250 мГр)

• 8–15 недель: высокий риск тяжелой умственной отсталости (60–310 мГр); микроцефалия (200 мГр)

• 16–25 недель: низкий риск тяжелой умственной отсталости (250–280 мГр)

Визуализирующие исследования могут быть классифицированы в зависимости от дозы облучения плода (5):

• Очень низкая доза (< 0,1 мГр): рентгенография или КТ головы и шеи или конечностей; рентгенография органов грудной клетки

• От низкой до умеренной дозы (0,1–10 мГр): рентгенография органов брюшной полости или позвоночника; внутривенная пиелография; двойная контрастная бариевая клизма; КТ органов грудной клетки; ядерная медицина (например, низкодозовая сцинтиграфия или ангиография)

• Более высокая доза (10–50 мГр): КТ органов брюшной полости или таза

Таким образом, перед проведением рентгенографии или КТ женщин репродуктивного возраста следует спросить о возможной беременности (и при наличии показаний провести тест на беременность). КТ органов брюшной полости или таза иногда проводится во время беременности, если в данном случае она является стандартным и наиболее эффективным методом визуализации для конкретного диагностического показания. В этом случае пациентка должна быть проинформирована о рисках и преимуществах, и от нее должно быть получено информированное согласие.

При МРТ радиация не излучается, поэтому она может использоваться на протяжении всей беременности без опасений по поводу рисков, связанных с беременностью.

Кроме того, для улучшения визуализирующей способности часто используются контрастные вещества. Контрастные препараты, применяющиеся при КТ-визуализации, не ассоциированы с тератогенными эффектами. И наоборот, применение контрастных агентов, содержащих гадолиний, обычно используемых при МРТ-визуализации, является спорным на основании данных о тератогенности на животных моделях, однако это не было подтверждено у людей. Таким образом, использование контрастных веществ при МРТ предназначено только для особых ситуаций, когда клиническое ведение может быть изменено или состояние считается угрожающим жизни беременной женщины (5).

1. 1.  American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668

2. 2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501

3. 3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084

4. 4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893

5. 5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355

Пациенток консультируют относительно нормальных изменений во время беременности, ощущений и движений плода, диеты, набора веса, психического здоровья, рекомендуемых профилактических мер и укрепления здоровья. Их также консультируют по поводу симптомов, при которых следует обратиться к акушеру-гинекологу, включая влагалищное кровотечение, постоянные сокращения матки, выделение жидкости, лихорадку, дизурию, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, уменьшение частоты движений плода, сильную постоянную боль (головная боль, боль в области таза, живота, спины, икр), обморок или головокружение, одышку, отеки лица, рук или асимметричные отеки икр, а также изменения зрения.

Повторнородящим с наличием в анамнезе быстрых родов следует проинформировать врача при появлении первых признаков родов.

Для обеспечения питания плода среднее количество дополнительных калорий, необходимых беременным с индексом массы тела (ИМТ) в пределах нормы, варьируется в зависимости от триместра: в первом триместре дополнительные калории не нужны; во втором триместре – примерно 340 ккал в день; в третьем триместре – примерно 450 ккал в день. См. Здоровое питание во время беременности: краткие рекомендации. Большинство калорий должно поступать из белка Если прибавка в весе матери чрезмерна (> 1,4 кг/месяц в первые месяцы беременности) или недостаточна (< 0,9 кг/месяц), то режим питания следует поменять.

Для профилактики все беременные женщины и женщины, которые планируют или могут забеременеть, должны принимать добавки с фолиевой кислотой (фолатом) в дозе 0,4–0,8 мг перорально 1 раз в день (1). Женщинам, у которых ранее был плод с расщеплением позвоночника, рекомендуется принимать по 4 мг 1 раз в день, начиная за 3 месяца до зачатия и продолжая до 12 недель беременности (2).

Большинство витаминов для беременных содержат рекомендованные во время беременности суточные нормы железа (27 мг) (3). Пациенткам с железодефицитной анемией необходима более высокая доза (например, 325 мг сульфата железа [65 мг элементарного железа]). Железо, как правило, принимают ежедневно, но его можно принимать через день, если у пациентки наблюдаются неприятные эффекты со стороны ЖКТ, особенно запоры.

Беременных также следует проинструктировать о правилах безопасного обращения с пищевыми продуктами, включая отказ от определенных морепродуктов с высоким содержанием ртути и продуктов с высоким риском заражения Listeria, таких как:

• Сырая или редкая рыба, моллюски, мясо, домашняя птица или яйца

• Непастеризованные сок, молоко или сыр

• Мясные деликатесы, копченая рыба и сосиски (если они не разогреты до высокой температуры)

• Готовые салаты из мяса или морепродуктов, например, салат с ветчиной, курицей или тунцом

• Сырые проростки, включая проростки люцерны, клевера, редиса и бобов