Бешенство – это заболевание вирусной этиологии, сопровождающееся развитием энцефалита и возникающее при передаче вируса со слюной при укусе зараженными летучими мышами и некоторыми другими млекопитающими. Клиническая картина включает в себя вялость, повышение температуры тела, которые сменяются возбуждением, повышенным слюноотделением и водобоязнью. Диагноз ставится по биопсии кожи с флюоресцентным исследованием антител или тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Лицам из группы риска показана вакцинация против бешенства. При своевременном и тщательном выполненении постконтактной профилактики, включающей уход за раной, а также пассивную и активную иммунопрофилактику, практически всегда предотвращает заболевание человека бешенством. В противном случае заболевание повсеместно приводит к смертельному исходу. Лечение носит поддерживающий характер.
(См. также Введение в инфекции головного мозга (Introduction to Brain Infections)).
Ежегодно в мире более 55 000 человек умирают от бешенства, в основном в странах Латинской Америки, Африки и Азии, где еще сохранились эндемичные очаги собачьего бешенства. В США поголовная вакцинация домашних животных снизила заболеваемость бешенством среди людей до < 3 случая в год; основными переносчиками заболевания при этом являются летучие мыши. Однако не исключено заражение бешенством от укуса больного енота, скунса или лисы (природный тип бешенства). О передаче бешенства людям от мелких грызунов (таких как белки, бурундуки, крысы, мыши, хомяки, морские свинки и песчанки) и зайцеобразных (включая кроликов и зайцев) не сообщалось.
Передача возбудителя человеку происходит со слюной, как правило, при укусе больного животного. В редких случаях заражение может происходить при попадании слюны на кожные ссадины, слизистую оболочку глаз, носа или рта. От места проникновения в организм вирус распространяется по периферическим нервным волокнам к спинному мозгу (или к стволу мозга, если укушено лицо), а затем к головному мозгу. Затем распространяется с помощью центральной нервной системы (ЦНС) по периферическим нервам в другие части тела. Вовлечение слюнных желез и слизистой оболочки полости рта обусловливает заразность.
Симптомы и признаки бешенства
В месте укуса могут беспокоить боль или парестезии. Скорость развития заболевания зависит от количества проникшего вируса и удаленности раны от головного мозга. Инкубационный период длится в среднем от 1 до 2 месяцев, но иногда – и > 1 г.
Первоначальные симптомы бешенства неспецифичны: лихорадка, головная боль и общее недомогание. Через несколько дней развивается энцефалит с клинической картиной «буйного» бешенства (в 80% случаев) или «паралитического» бешенства (в 20% случаев). В период «буйного» бешенства больной становится раздражительным, дезориентированным, возбужденным, могут наблюдаться странное поведение и галлюцинации, бессонница. Характерно повышенное слюноотделение, а попытки принять жидкость вызывают болезненные спазмы мышц глотки и гортани (гидрофобия). На стадии «паралитического» бешенства регрессируют спутанность сознания и гидрофобия, и на этом фоне у пациента развиваются восходящие парезы, вплоть до тетраплегии.
Диагностика бешенства
Биопсия кожи с флуоресцентным тестом на антитела
Иногда возможно исследование образцов биологических жидкостей или тканей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Подозрение на наличие у больного бешенства обосновано при клинической картине энцефалита или восходящего паралича в сочетании с анамнестическими данными об укусе животным (или контакте с летучими мышами – их укусы могут быть не замечены человеком).
Диагностическим подтверждением бешенства является положительная реакция флюоресценции на наличие антител к вирусу бешенства в образце кожи с затылка. Диагноз также может быть установлен по ПЦР образцах спинномозговой жидкости (СМЖ), слюне или тканях. Образцы, протестированные на антитела к бешенству, включают сыворотку и ЦСЖ.
КТ, МРТ и ЭЭГ в норме или показывают неспецифические изменения.
Лечение бешенства
Поддерживающая терапия
Лечение после развития бешенства является только симптоматическим и заключается в применении сильнодействующих седативных препаратов (например, кетамин и мидазолам) и обеспечении покоя. Смерть, как правило, наступает через 3–10 дней от появления симптомов заболевания. Случаи выздоровления после появления симптомов бешенства единичны, в большинстве случаев заболевшие прошли иммунопрофилактику до появления симптомов. Имеются данные, которые показывают, что введение вакцины против бешенства и иммуноглобулина после появления симптомов заболевания может привести к еще более тяжелому течению болезни.
Профилактика бешенства
Больных бешенством животных часто можно распознать по их странному поведению; они могут быть возбуждены и агрессивны либо ослаблены и парализованы, при этом не испытывать страха перед людьми. Животные, ведущие ночной образ жизни (летучие мыши, скунсы, еноты), могут появляться в дневное время. Больные летучие мыши могут издавать необычные звуки и неуверенно летать. При малейшем подозрении на бешенство к животному не следует приближаться. Необходимо оповестить санитарные органы, с тем чтобы больное животное было изолировано.
Поскольку летучие мыши являются важным источником вируса бешенства в США и поскольку укусы летучих мышей иногда трудно обнаружить, контакт с летучей мышью является абсолютным показанием для постконтактной профилактики.
Доступны рекомендации по первичной и постконтактной профилактике: (1).
Первичная профилактика бешенства
Применение антирабической вакцины, полученной из вируса, размноженного в культуре диплоидных клеток человека, является безопасным и рекомендуется для предконтактной профилактики у лиц из группы риска, включая ветеринаров, дрессировщиков животных, спелеологов, людей, контактирующих с вирусом, а также путешествующих в эндемичные районы.
Внутримышечно вводится в целом 3 дозы по 1 мл в 1-й день, затем на 7-й день и далее – между 21-м и 28-м днем. Вакцинация в некоторой степени обеспечивает пожизненную защиту. Однако защита уменьшается со временем; и, если воздействие будет продолжаться, рекомендуется серологическое тестирование каждые 6 месяцев (для непрерывного воздействия) или каждые 2 года (для частого воздействия), и вводится усиленная доза вакцины при титре антител ниже определенного уровня.
Постконтактная профилактика бешенства
Под контактом подразумевается любой укус с нарушением целостности кожного покрова или попадание слюны животного на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Своевременная и тщательная профилактика практически всегда предотвращает развитие бешенства у человека после контакта с больным животным. Рану следует немедленно и тщательно промыть водой с мылом или раствором бензалкония хлорида. Глубокие раны промывают водой с мылом под умеренным давлением. Повязку, как правило, не накладывают.
Постконтактная профилактика с применением антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина проводится в зависимости от вида животного, нанесшего укус, и конкретных обстоятельств (см. таблицу Постконтактная профилактика бешенства ), а мозг животного проверяется на наличие вируса. Местные или государственные органы здравоохранения либо центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) как правиль проводят тестирование и могут консультировать по другим вопросам лечения.
Здравый смысл и предостережения
|
Постконтактная профилактика бешенства
Вид животного | Оценка и карантинные мероприятия | Постконтактная профилактика* |
|---|---|---|
Скунсы, еноты, летучие мыши†, лисы и большинство других хищников | Считать больными до тех пор, пока не будет доказано обратное отрицательными результатами лабораторных исследований‡ | Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина. |
Собаки, коты и хорьки | Клинически здоровые животные должны находиться под наблюдением в течение 10 дней | Не начинать иммунопрофилактику, если у животного не развиваются симптомы бешенства§. |
Животное неизвестно (сбежало) | Проконсультируйтесь с санитарно-эпидемиологической службой¶. | |
Животное больно или предположительно больно бешенством | Немедленная вакцинация. Введение антирабического иммуноглобулина. | |
Домашний скот, мелкие грызуны (например, белки, хомяки, морские свинки, песчанки, бурундуки, крысы, мыши), зайцеобразные (кролики и зайцы), большие грызуны (североамериканские лесные сурки и бобры) и другие млекопитающие | В индивидуальном порядке | Проконсультируйтесь с санитарно-эпидемиологической службой. Иммунопрофилактика практически никогда не требуется при укусах белок, хомяков, морских свинок, песчанок, бурундуков, крыс, мышей, других мелких грызунов или зайцеобразных. |
* Немедленно промойте все места укусов водой с мылом. | ||
† В связи с трудностями в распознавании укусов летучих мышей вакцинация показана при допущении укуса, т.е. человек просыпается и обнаруживает в комнате летучую мышь или родители обнаруживают у ребенка в руках летучую мышь. | ||
‡ Животное необходимо усыпить и исследовать, как можно быстрее. Содержание животного с целью наблюдения не рекомендуется. Введение вакцины прекращают при получении отрицательных результатов иммунофлюоресцентного анализа. Потомки скрещивания диких животных с домашними собаками или кошками считаются дикими животными, и их эвтаназия с тестированием на бешенство считается самым безопасным подходом. Исключением могут быть животные, описанные как волкособаки, которые могут являться собаками; в этих случаях рекомендуется уведомление должностных лиц системы здравоохранения перед эвтаназией и обследованием животных. | ||
§ Если животное остается здоровым в течение 10 дней наблюдения – оно не было инфицировано во время укуса. Тем не менее, лечение при первых симптомах бешенства у укусивших человека собаки, кошки или хорька начинают введение антирабического иммуноглобулина и антирабической вакцины (вакцина диплоидных клеток человека [ВДКЧ]). Животное с характерными симптомами немедленно усыпляют и отправляют на исследование. | ||
¶ При невозможности получить консультацию специалиста на месте и наличии малейшей вероятности заражения бешенством показана немедленная вакцинация. | ||
Adapted from Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR03):1–26,28, 2008. | ||
С целью постконтактной профилактики место укуса обкалывают раствором антирабического иммуноглобулина в дозе 20 МЕ/кг массы тела; если расчетный объем слишком велик для введения в дистальные отделы (например, пальцы, нос), часть раствора можно ввести внутримышечно (2). Это лечение сопровождается введением вакцины против бешенства (человеческая диплоидная клеточная вакцина [HDCV] или очищенная вакцина на куриных эмбрионах [PCECV]) для активной иммунизации. ВДКЧ вакцину вводят 4 раза внутримышечно по 1 мл (предпочтительно в область дельтовидной мышцы) начиная со дня укуса (день 0); если вводился также и иммуноглобулин, то вакцину вводят в другую конечность. Следующие дозы вакцины вводят на 3-й, 7-й и 14-й день. У пациентов с иммунодефицитом проводится и 5-е введение – на 28-й день. Изредка возможны осложнения в виде тяжелых системных или нейропаралитических реакций; при их развитии проводится оценка рисков, сопряженных с завершением вакцинации, против риска развития бешенства. Для более точной оценки рисков, связанных с прекращением вакцинации, определяют титр антирабических антител.
Проведение постконтактной профилактики лицам, ранее привитым от бешенства, состоит во внутримышечном введении антирабической вакцины по 1 мл в день укуса и на 3-й день; антирабический иммуноглобулин не вводится.
Справочные материалы по профилактике
1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.
2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.
Основные положения
По всему миру бешенство продолжает оставаться причиной десятков тысяч смертей ежегодно, преимущественно в странах Латинской Америки, Африки и Азии, являющихся эндемичными районами по собачьему бешенству.
В США ежегодно регистрируется лишь несколько летальных исходов вследствие бешенства; как правило, переносчиками вируса бешенства являются летучие мыши, а также еноты, скунсы или лисицы.
Боль и/или парестезии в месте укуса в дальнейшем сопровождаются развитием энцефалита (при котором наблюдается беспокойство и возбуждение) или восходящего паралича.
Необходимо проведение биопсии кожи с затылка для флюоресцентного анализа антител или проведение ПЦР слюны, ЦСЖ или любой другой ткани в случае, если у пациента имеется энцефалит невыясненной этиологии или развивается восходящий паралич.
Лечение является симптоматическим.
Предконтактная профилактика заключается во введении вакцины лицам из группы риска (ветеринары, дрессировщики животных, спелеологи, люди, контактирующие с вирусом, а также путешествующие в эндемичные районы).
После экспозационной терапии животного, у которого есть подозрения на бешенство, должен тщательно быть промытым и очищеным от инородных тел раны с последующим введением антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина.
Укусивших людей енотов, скунсов или лисиц следует рассматривать как бешеных; из-за того, что укус летучих мышей может быть очень быстрым, и его трудно обнаружить, контакт с ними является абсолютным показанием для применения антирабического иммунноглобулина и вакциной против бешенства.
