Брюшной тиф (кишечная лихорадка) – системное заболевание, вызываемое грамотрицательной бактерией Salmonella enterica серотипа Typhi (S. Typhi). Симптомы – высокая температура, выраженная общая слабость, боль в животе и сыпь розового цвета. Диагноз ставится по характерным клиническим проявлениям и подтверждается культурально. Лечение проводится цефтриаксоном, фторхинолоном или азитромицином.
(См. также Обзор инфекций, вызванных Salmonella (Overview of Salmonella Infections)).
В США брюшной тиф встречается редко, в основном среди американских путешественников, возвращающихся из эндемичных районов. Во всем мире в 2019 году было зарегистрировано 9,2 млн случаев тифозной лихорадки и 110 000 смертей с самыми высокими показателями заболеваемости в регионах Юго-Восточной Азии, Восточного Средиземноморья и Африки (1).
Пути передачи
Люди – единственный естественный хозяин и резервуар. Тифозные бациллы выводятся со стулом бессимптомных носителей или со стулом или мочой больных. Трансмиссия инфекции происходит при попадании в организм пищи или воды, загрязненной фекалиями. Недостаточная гигиена после дефекации может быть причиной распространения S. Typhi через пищу или воду. В эндемичных районах, где санитарные меры, как правило, недостаточные, S. Typhi передается чаще через воду, чем с пищей. В областях, где проводятся, в целом, адекватные санитарные мероприятия, передача происходит, главным образом, через пищу, которая была загрязнена во время приготовления здоровыми носителями. Мухи могут переносить микроорганизм с экскрементов на еду.
Случайная передача прямым контактом (фекально-оральный механизм) может произойти у детей во время игры и у взрослых во время половых контактов. В редких случаях персонал больницы, не соблюдающий надлежащие меры предосторожности против энтеритов, заражается болезнью при смене испачканных простыней и одеял.
Микроорганизм попадает в организм через желудочно-кишечный тракт и получает доступ к кровотоку через лимфатические пути. Проглатывание большого количества S. Typhi необходим для уменьшения кислотности желудочного сока. Снижение кислотности желудка, что часто встречается у пожилых людей и у людей, принимающих препараты, подавляющие кислотность, может заметно уменьшить инвазивную дозу. Антибиотики нарушают нормальный защитный эффект микрофлоры кишечника и повышают риск инфицирования. Кишечное кровотечение, изъязвления и перфорация могут произойти в тяжелых случаях.
Состояние носительства сальмонеллезной инфекции
Около 3% пациентов, не получавших лечение, рассматриваются как хронические бактерионосители брюшного тифа, накопляют возбудителей в желчном пузыре и выделяют их со стулом на протяжении > 1 г. У некоторых носителей в анамнезе нет сведений о клинических проявлениях болезни. Большинство из предполагаемых 2 000 носителей в США – пожилые женщины с хроническим заболеванием желчного пузыря. Обструктивная уропатия, связанная с шистосомозом или нефролитиазом, может предрасполагать некоторых пациентов с брюшным тифом к носительству инфекции в мочевыводящих путях.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у носителей брюшного тифа чаще, чем у населения в целом, развивается гепатобилиарный рак (2).
Общие справочные материалы
1. Hancuh M, Walldorf J, Minta AA, et al. Typhoid Fever Surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction—Worldwide, 2018–2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:171–176. Опубликовано 17 февраля 2023 г. doi:10.15585/mmwr.mm7207a2
2. Nagaraja V, Eslick GD. Systematic review with meta-analysis: the relationship between chronic Salmonella typhi carrier status and gall-bladder cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(8):745-750. doi:10.1111/apt.12655
Симптомы и признаки брюшного тифа
Для брюшного тифа инкубационный период (обычно 8–14 дней) обратно пропорционален числу поглощенных микроорганизмов. Начало обычно постепенное, с лихорадкой, головной болью, артралгией, фарингитом, запором, анорексией и болью в животе с неприятными ощущениями. Менее распространенные симптомы включают дизурию, непродуктивный кашель и носовое кровотечение.
Без лечения температура постепенно повышается в течение 2–3 дней, остается повышенной (обычно 39,4–40° C) в течение еще 10–14 дней, начинает падать постепенно в конце 3-й нед, и достигает нормальных уровней в течение 4-ой недели Длительная лихорадка часто сопровождается относительной брадикардией и выраженной слабостью. Признаки поражения центральной нервной системы, такие как бред, оглушение или кома наблюдаются при тяжелых формах. В неосложненных случаях у 5–30 % пациентов в течение второй недели могут наблюдаться отдельные розовые бледные поражения (розовые пятна) на коже груди и живота, которые проходят через 2–5 дней.
Характерны спленомегалия, лейкопения, анемия, отклонения функции печени, протеинурия и умеренная коагулопатия потребления. Могут наблюдаться признаки острого холецистита и гепатита.
На поздней стадии заболевания, когда кишечные поражения являются наиболее очевидными, кал может содержать примесь крови (скрытая форма у 20% пациентов, явная – у 10%). Примерно у 2% пациентов в течение третьей недели развивается сильное кровотечение с высоким уровнем летальности (1). Острый живот и лейкоцитоз на 3-й неделе могут указывать на кишечную перфорацию, которая обычно затрагивает дистальную часть подвздошной кишки и встречается у 1–2% пациентов.
На 2-й или 3-й неделе может развиться пневмония, которая может быть связана со вторичной пневмококковой инфекцией, хотя S. Typhi сам по себе также может вызывать воспаление легких. Бактериемия иногда приводит к очаговым инфекциям, таким как остеомиелит, эндокардит, менингит, абсцессы мягкой ткани, гломерулонефрит или поражение мочеполового тракта.
Нетипичные проявления брюшного тифа, такие как пневмония, только лихорадка или, очень редко, только признаки инфекции мочевыводящих путей, могут затруднить постановку диагноза.
Выздоровление длится несколько месяцев.
У 10% нелеченных пациентов с брюшным тифом симптомы и признаки, схожие с первоначальным клиническим синдромом, рецидивируют примерно через 2 недели после снижения температуры (1). По неясным причинам антибактериальная терапия во время первичного заболевания часто увеличивает частоту рецидивов лихорадки. Если антибиотики снова назначаются во время рецидива, лихорадка быстро проходит, в отличие от медленного снижения высокой температуры тела, которое происходит во время основной болезни. Иногда встречается 2-й рецидив.
Справочные материалы по симптоматике
1. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002;347(22):1770-1782. doi:10.1056/NEJMra020201
Диагностика брюшного тифа
Культуральное исследование
Брюшной тиф следует рассматривать у пациентов с лихорадкой или у вернувшихся из эндемичных регионов, особенно если лихорадка длится более 3 дней или имеют место диарея, боль в животе или запор.
Следует получить посевы крови, кала и мочи. Вследствие того, что резистентность к препаратам является распространенной, необходимо проводить стандартное определение чувствительности. Скрининговый тест на чувствительность к налидиксовой кислоте не рекомендуется, поскольку он не позволяет надежно предсказать чувствительность к ципрофлоксацину. Посевы крови обычно положительны только в течение первых 2 недель болезни и не обладают высокой чувствительностью, но посевы кала обычно положительны в течение третьей-пятой недель. Если результаты посевов отрицательные и есть веские основания подозревать брюшной тиф, микроорганизм можно обнаружить с помощью посева образца биопсии костного мозга (который является высокочувствительным).
Бациллы тифа содержат антигены O и H, которые стимулируют организм больного на формирование соответствующих антител. 4-кратное повышение титров антител O и H в парных образцах, взятых с разницей в 2 недели, подтверждает инфекцию, обусловленную S. Typhi (тест Видаля). Однако этот анализ лишь умеренно (на 70%) чувствителен и не достаточно специфичен (1), наблюдается перекрёстная реакция на многие нетифоидные штаммы Salmonella, а цирроз печени приводит к ложноположительным результатам.
Другие инфекции, вызывающие подобные брюшному тифу проявления, включают в себя другие сальмонеллезные инфекции, риккетсиоз, лептоспироз, диссеминированный туберкулез, малярию, бруцеллез, туляремию, инфекционный гепатит, орнитоз, инфекцию, обусловленную Yersinia enterocolitica и лимфому.
Справочные материалы по диагностике
1. Mengist HM, Tilahun K. Diagnostic value of widal test in the diagnosis of typhoid fever: a systematic review. J Med Microbiol Diagn. 2017;6:248. doi: 10.4172/2161-0703.1000248
Лечение брюшного тифа
Цефтриаксон
Иногда фторхинолоны или азитромицин
Устойчивость к антибиотикам широко распространена и растет, особенно в эндемичных районах, поэтому при выборе антибиотиков следует руководствоваться результатами тестирования на чувствительность.
В целом, антибиотики, наиболее предпочтительные к применению, включают
Цефтриаксон в течение 14 дней
Фторхинолоны в течение 7–10 дней
Фторхинолоны могут назначаться детям, но необходима осторожность. Для фторхинолон-устойчивых штаммов назначают азитромицин 1 г перорально в 1-й день, затем по 500 мг 1 раз в день в течение 6 дней. Уровень резистентности к альтернативным методам лечения (например, амоксициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу [TMP/SMX], хлорамфениколу) высокий, поэтому применение этих антибиотиков зависит от чувствительности in vitro.
Кортикостероиды могут быть добавлены к антибиотикам при тяжелой интоксикации. Обычно за этим следуют снижение лихорадки и клиническое улучшение. Преднизона по 20–40 мг перорально 1 раз в день (или эквивалент) в течение первых 3 дней лечения обычно достаточно. Более высокие дозы кортикостероидов (например, дексаметазон по 3 мг/кг внутривенно первоначально, затем по 1 мг/кг внутривенно каждые 6 часов, всего в течение 48 часов) назначаются пациентам с выраженными бредом, комой или шоком.
Питание должно поступать в виде частых приемов пищи. Во время лихорадки пациентам обычно назначается постельный режим. Нужно избегать салицилатов (которые могут вызвать гипотермию и гипотонию), так же как и слабительных, и клизм. Диарея может быть минимизирована легкоусвояемой диетой; парентеральное питание может потребоваться в отдельных случаях. Может понадобиться инфузионная терапия по восстановлению жидкости и электролитов, а также переливание крови.
Кишечная перфорация и ассоциированный перитонит требуют хирургического вмешательства и назначения более широкого спектра препаратов против грамотрицательных бактерий и Bacteroides fragilis в частности.
Рецидивы лечат так же, как и первичное заболевание, хотя продолжительность лечения антибиотиком редко должна быть >5 дней.
О пациентах нужно сообщить в местный отдел здравоохранения, они не должны привлекаться к приготовлению пищи до прекращения выделения микроорганизма. У пациентов, которые не становятся носителями, Typhoid bacilli могут выявляться даже спустя 3–12 месяцев после острого заболевания. Поэтому для исключения носительства 3 результата посева кала с месячным интервалом должны быть отрицательными.
Носители
Носителям с нормальными желчными путями следует назначать антибиотики на основании результатов анализа на чувствительность. Процент излечения высок (примерно от 80 до 90%) при приеме ципрофлоксацина в течение 4–6 недель. Альтернативные антибиотики включают амоксициллин и TMP/SMX; тем не менее скорость эрадикации с этими антибиотиками может быть ниже (1).
У некоторых носителей с заболеваниями желчного пузыря бактерицидного эффекта достигают при помощи TMP/SMX и рифампина. В других случаях эффективным методом может быть холецистэктомия (1–2 дня на антибиотиках до операции и 2–3 дня после операции). Тем не менее, холецистэктомия не обеспечивает устранение носительства, вероятно, из-за остаточных очагов инфекции в других частях гепатобилиарной системы.
Справочные материалы по лечению
1. McCann N, Scott P, Parry CM, Brown M. Antimicrobial agents for the treatment of enteric fever chronic carriage: A systematic review. PLoS One. 2022;17(7):e0272043. Опубликовано 29 июля 2022 г. doi:10.1371/journal.pone.0272043
Прогноз при брюшном тифе
Без антибиотиков летальность составляет около 10–15%. В случае своевременного лечения летальность составляет 1% (1). Большинство смертей происходит среди людей, страдающих от недоедания, а также среди младенцев и пожилых людей.
Оглушение, кома или шок свидетельствуют о тяжелой болезни и неблагоприятном прогнозе.
Осложнения встречаются главным образом у пациентов, которые не лечились или лечение было начато слишком поздно.
Справочные материалы по прогнозу
1. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. 2004;82(5):346-353.
Профилактика брюшного тифа
Питьевая вода должна быть очищенна и нечистоты должны быть эффективно утилизированы.
Хронические носители (пока их излечение не будет подтверждено) должны избегать активности, связанной с обработкой пищевых продуктов или с уходом за пациентами или маленькими детьми; изоляция пациента в пределах требуемого является необходимой мерой предосторожности. Особое внимание следует обратить на предосторожности, связанные с питанием.
Путешественники в эндемичных областях должны избегать употребления в пищу необработанных листовых овощей, других продуктов, которые хранятся или подаются на стол при комнатной температуре, и сырой воды (включая кубики льда). Если достоверно неизвестно, что вода безопасна, ее следует вскипятить или хлорировать перед питьем.
Вакцинация
Имеется живая аттенуированная(штамм Ty21a ) пероральная вакцина против тифа , которая используется для путешествующих в эндемические регионы и эффективна приблизительно на 40-80% (1). Также можно рассматривать ее применение для иммунизации лиц, находящихся в близком контакте с носителем,
Вакцина против брюшного тифа Ty21a вводится перорально через день, всего 4 дозы, которые следует завершить не позднее чем за 1 неделю до поездки. Ревакцинацию для людей, которые остаются в группе риска, следует проводить через 5 лет. Использование вакцины должно быть отложено на > 72 часов, если пациенты принимали какие-либо антибиотики, и она не должна использоваться вместе с противомалярийным препаратом мефлохином. Вследствие того, что вакцина содержит живые микроорганизмы S. Туphi, она противопоказана пациентам с ослабленным иммунитетом. В США вакцина не используется для детей < 6 лет.
Альтернативным вариантом является использование разовой дозы внутримышечной вакцины против брюшного тифа с капсульным Vi-полисахаридом (ViCPS) не менее чем за 2 недели перед запланированной поездкой. Эта вакцина эффективна на 50–80% и хорошо переносится (1), но не применяется у детей < 2 лет. Для лиц, которые остаются в группе риска, ревакцинацию следует проводить через 2 г.
Справочные материалы по профилактике
1. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Обновленные рекомендации по применению тифозной вакцины- Консультативный комитет по практике иммунизации, США, 2015 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):305-308.
Основные положения
Брюшной тиф распространяется энтерально и вызывает лихорадку и другие общие симптомы (например, головная боль, артралгия, анорексия, боли в животе и чувствительность при пальпации живота); с прогрессированием заболевания у некоторых пациентов развивается тяжелая, иногда кровавая диарея и/или характерная сыпь (розовые пятна).
Бактериемия иногда приводит к очаговой инфекции (например, пневмония, остеомиелит, эндокардит, менингит, абсцессы мягкой ткани, гломерулонефрит).
Хроническое носительство развивается примерно у 3% нелеченных больных; микроорганизмы персистируют в желчном пузыре таких пациентов и выделяются со стулом в течение > 1г.
Диагноз устанавливают с помощью посева крови и кала; вследствие того, что распространена резистентность к лекарственным препаратам, большое значение имеет тест на чувствительность.
Лечат цефтриаксоном, фторхинолонами или азитромицином, руководствуясь тестом на чувствительность; кортикостероиды могут использоваться для уменьшения тяжелых симптомов.
Носителям назначают длительный курс антибиотиков; иногда требуется холецистэктомия.
О пациентах нужно сообщить в местный отдел здравоохранения, они не должны привлекаться к приготовлению пищи до прекращения выделения микроорганизма.
Вакцинация может быть целесообразной для путешествующих в эндемичные регионы.
