Грамотрицательные бактерии Escherichia coli O157:H7 и другие энтерогеморрагические E. coli (EHEC), как правило, вызывают острую диарею с кровью, которая может привести к гемолитико-уремическому синдрому. Симптомы – боли в абдоминальной полости и диарея, которая может характеризоваться примесью крови. Лихорадка не является существенной. Диагноз подтверждается посевом кала и анализом на токсин Shiga. Лечение поддерживающее; использование антибиотиков не рекомендуется.
Эпидемиология представителей вида E. coli групп O157:H7 и EHEC
Энтерогеморрагические E. coli (EHEC) включают > 100 серотипов, которые продуцируют шига-токсины и шигаподобные токсины (шига-токсин-продуцирующие E. coli [STEC]; также известные как веротоксин-продуцирующие E. coli [VTEC]). Тем не менее, только небольшое количество серотипов связано с заболеванием человека.
E. coli O157:H7 является наиболее распространенным STEC в Северной Америке. Однако не-О157 STEC серотипы (в частности, O26, o45, O91, O103, O111, O113, O121, O128 и O145) также могут вызвать энтерогеморрагические болезни, особенно за пределами США. В 2011 году серотип O104:H4 стал причиной серьезной многонациональной вспышки в Европе.
В некоторых частях США и Канады инфекция, вызванная E. coli O157:H7, является более частой причиной диареи с кровью, чем шигеллез или сальмонеллез. Инфекция E. coli O157:H7 может встречаться у людей всех возрастов, хотя тяжелая инфекция распространена в большей степени среди детей и пожилых людей.
Для E. coli O157:H7 и других STEC резервуаром является крупный рогатый скот. Трансмиссия инфекции происходит через воду или пищевые продукты, контаминированные навозом крупного рогатого скота, также вспышки и спорадические случаи инфекции происходят после приема в пищу недоваренной говядины (особенно говяжьего фарша, например, в гамбургерах) или непастеризованного молока. Во время Европейской вспышки O104:H4 в 2011 году трансмиссия инфекции происходила через контаминированные сырые ростки фасоли (1). Микроорганизм может также распространяться фекально-оральным путем, особенно среди младенцев, пользующихся подгузниками (например, через плохо хлорируемые детские бассейны-лягушатники).
Справочные материалы по эпидемиологии
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Escherichia coli O104:H4 infections associated with sprout consumption - Europe and North America, May-July 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(50):1029-1031.
Патофизиология представителей вида E. coli групп O157:H7 и EHEC
После попадания с зараженной пищей, E. coli и другие подобные серотипы STEC вырабатывают высокие уровни различных токсинов в толстом кишечнике; эти токсины сходны с цитотоксинами, продуцируемыми типом 1 Shigella dysenteriae. Эти токсины поражают непосредственно клетки слизистой оболочки и эндотелиальные клетки сосудов стенки пищеварительного тракта. При абсорбции они проявляют токсическое воздействие на сосудистый эндотелий (например, почечный).
До 22% случаев (в основном у детей < 5 лет и взрослых > 60 лет) осложняются гемолитико-уремическим синдромом (1), который обычно развивается на второй неделе болезни. Смерть может наступить, особенно у пожилых людей, в случае этого осложнения или без него.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Wong CS, Mooney JC, Brandt JR, et al. Risk factors for the hemolytic uremic syndrome in children infected with Escherichia coli O157:H7: a multivariable analysis. Clin Infect Dis. 2012;55(1):33-41. doi:10.1093/cid/cis299
Симптомы и признаки инфицирования E. coli O157:H7 и EHEC
EHEC инфекция, как правило, начинается остро с сильных болей в животе и водянистой диареи с увеличивающейся примесью крови в каловых массах на протяжении 24 часов. Некоторые пациенты описывают диарею как «сплошная кровь и никакого кала», что и дало начало термину геморрагический колит. Лихорадка, которой обычно нет или она имеет легкую степень тяжести, иногда достигает 39° C. Диарея может длиться 1–8 дней при отсутствии осложнений.
Хроническая колонизация E. coli O157:H7 может возникать после разрешения симптомов и может привести к повторной инфекции, а также передаче инфекции другим людям.
Гемолитико-уремический синдром является причиной быстрого падения уровня гематокрита и тромбоцитов, повышения креатинина сыворотки, гипертонии, также возможными признаками могут быть гиперволемия, геморрагический диатез и неврологические симптомы и признаки.
Диагностика инфицирования E. coli O157: H7 и EHEC
Посевы кала
Экспресс-анализ кала на шига-токсин или молекулярное тестирование
Инфекции, вызванные E. coli O157:H7 и другими STEC, нужно отличать от других инфекционных диарей путем выявления микроорганизма в посевах кала. Для получения культур EHEC нужны специальные среды (сорбитовый агар МакКонки). Определение конкретного серотипа помогает определить происхождение вспышки. Часто врач должен специально просить лабораторию провести тест на выявление микроорганизма.
Вследствие того, что кровянистая диарея и сильные боли в животе без лихорадки позволяют предположить различные заболевания неинфекционной этиологии, инфекцию EHEC следует рассматривать в случаях подозрения на ишемический колит, инвагинацию и воспалительное заболевание кишечника. Характерно, что в жидком стуле воспалительных клеток не выявляют. Экспресс-анализ кала на Шига-токсин или молекулярное тестирование на ген, кодирующий токсин, может облегчить немедленный диагноз (1), но положительные результаты должны быть интерпретированы в соответствующем клиническом контексте.
Для диагностики у пациентов с риском неинфекционной диареи может потребоваться сигмоидоскопия. При сигмоидоскопии выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки; бариевая клизма или простой рентген брюшной полости, как правило, доказывает наличие отёка с симптомом "отпечатка большого пальца".
Справочные материалы по диагностике
1. Grys TE, Sloan LM, Rosenblatt JE, Patel R. Rapid and sensitive detection of Shiga toxin-producing Escherichia coli from nonenriched stool specimens by real-time PCR in comparison to enzyme immunoassay and culture. J Clin Microbiol. 2009;47(7):2008-2012. doi:10.1128/JCM.02013-08
Лечение инфекций, вызванных E. coli O157:H7 и EHEC
Поддерживающая терапия
Основное лечение инфекции ЕНЕС – патогенетическое. Несмотря на то, что E. coli чувствительны к широко используемым антибиотикам, применение антибиотиков не продемонстрировало эффективность относительно облегчения симптомов, уменьшения количества микроогранизмов или предотвращения гемолитико-уремического синдрома. Предполагается, что фторхинолоны увеличивают выброс энтеротоксинов и риск гемолитико-уремического синдрома, поэтому их следует избегать. Также не следует назначать антиперистальтические средства, поскольку они увеличивают риск системных осложнений.
В первые 2 недели после заражения пациенты с высоким риском развития гемолитико-уремического синдрома (например, дети в возрасте < 5 лет, пожилые люди) должны наблюдаться на предмет ранних клинических симптомов и признаков осложнений, таких как гемолитическая анемия, тромбоцитопения, протеинурия, гематурия, эритроцитарные цилиндры и повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Отек и гипертония развиваются позже. Пациентам, у которых развиваются осложнения, вероятно, потребуется интенсивное лечение, включая диализ и другие специфические методы лечения, в специализированном медицинском центре.
Профилактика инфицирования представителями вида E. coli групп O157: H7 и EHEC
Улучшенные процедуры обработки мяса в США помогли снизить уровень контаминации мяса.
Корректная утилизация стула инфицированных людей, хорошая гигиена и тщательное мытье рук с мылом под проточной водой ограничивают распространение инфекции.
Профилактические меры, которые могут быть эффективными в условиях детского сада, включают в себя отделение детей, инфицированных STEC, от детей, которые не инфицированы (контактная изоляция) или требование предоставить 2 отрицательных результата посева кала перед допуском инфицированных детей в учреждение.
Пастеризация молока и тщательное приготовление говядины предотвращают алиментарное инфицирование.
Необходимо сообщать о вспышках диареи с кровью в органы здравоохранения, потому что вмешательство может предотвратить распространение инфекции.
Основные положения
Энтерогеморрагическая E. coli (EHEC) вырабатывает Шига токсин, который вызывает тяжелый, кровавый понос, а иногда и гемолитико-уремический синдром.
Есть > 100 серотипов EHEC; O157: H7 - самый известный, но многие другие вызывают аналогичные заболевания.
Резервуаром EHEC является крупный рогатый скот, поэтому вспышки часто возникают вследствие приема в пищу недоваренной говядины (например, в гамбургере), но источником инфекции могут быть и другие продукты (например, свежие овощи и фрукты, сырое молоко) и пути заражения (например, прямой контакт с животными).
Используйте быстрый анализ кала для выявления шига-токсина или молекулярное тестирование, а также культуральный метод (требуются специальные среды) для выявления EHEC.
Обеспечивают поддерживающую терапию; использование антибиотиков нецелесообразно.
Проводят мониторинг пациентов из групп риска (например, детей в возрасте до 5 лет, лиц преклонного возраста) в течение 1 или 2 недель после начала заболевания для выявления признаков гемолитико-уремического синдрома.
