Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости от места локализации процесса, но обычно включает лихорадку, недомогание и потерю веса. Диагностика чаще всего проводится по результатам анализа мокроты и бактериальных посевов, и, все чаще, благодаря применению диагностических молекулярных экспресс-тестов. Лечение проводят антибактериальными лекарственными средствами в течение, по крайней мере, 6 мес.
К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Хотя легкие являются первичным очагом инфекции, заболевание может поражать и другие органы. (Подробнее об организме, патофизиологии и заболеваниях легких см. Туберкулез).
Милиарный туберкулез
Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг разрушает кровеносные сосуды, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага. Легкие и костный мозг поражаются чаще всего, но может быть поражен любой орган.
Милиарный туберкулез наиболее распространен среди
Детей < 4 лет
Иммунокомпрометированные люди
Престарелые
Симптомы милиарного туберкулеза включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.
Туберкулез мочеполовой системы
Инфекция почек может проявиться как пиелонефрит (например, лихорадка, боль в пояснице, пиурия) без обычных болезнетворных микроорганизмов в моче по обычной культуре (стерильная пиурия). Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.
Сальпингоофорит может проявиться после менархе (время наступления первой менструации), когда фаллопиевы трубы богаты сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.
Менингеальный туберкулез (туберкулезный менингит)
Менингит часто возникает при отсутствии инфекции в легких из других внелёгочных очагов. В США это осложнение наиболее распространено среди пожилых и людей с ослабленным иммунитетом; но в областях, где туберкулёз распространен среди детей, туберкулёзный менингит обычно встречается в период с рождения до 5 летнего возраста. В любом возрасте менингит – самая тяжелая форма туберкулеза и имеет высокую заболеваемость и смертность. Это – одна из форм туберкулеза, которая, как было показано, предотвращается в детстве прививкой БЦЖ.
Симптомы – небольшая лихорадка, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может прогрессировать до оцепенения и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Поскольку ранние признаки заболевания неспецифичны, важно исключить данный диагноз на ранней стадии у любого пациента после контакта с возбудителем, инфицирования или диагностирования заболевания, включая людей с туберкулезом в анамнезе, а также у всех людей с сопоставимыми симптомами, проживающих в регионах с высоким уровнем заболеваемости ТБ. Этапами являются:
1: Ясность сознания с патологически измененной ЦСЖ
2: Сонливость или ступорозное состояние с очаговыми неврологическими проявлениями
3: Кома
Приступ может явиться следствием тромбоза синусов головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.
Перитонеальный туберкулез (туберкулезный перитонит)
Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Особенно перитонит распространен среди лиц с расстройствами, связанными со употреблением алкоголя, у которых имеется цирроз печени.
Признаки могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью или достаточно тяжелыми, похожими на острую боль в животе.
Перикардиальный туберкулез (туберкулезный перикардит)
Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высоким уровнем заболеваемости, туберкулезный перикардит – частая причина остановки сердца.
У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада, вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.
Туберкулезный лимфаденит
Туберкулезный лимфаденит (золотуха), как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Проявлением первичной легочной болезни является увеличение лимфатических узлов средостения.
Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.
Кожный туберкулез
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) является результатом прямого распространения инфекции из основного очага туберкулеза (например, из региональных лимфоузлов, костей или суставов) к вышележащей коже с образованием язв и свищевых ходов.
Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.
© Springer Science+Business Media
Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл.
Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.
Туберкулез костей и суставов
Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.
Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.
Туберкулез органов пищеварительной системы
Поскольку вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Эта форма ТБ очень редко встречается в странах, где мало распространен бычий туберкулез (например, благодаря пастеризации молока и рутинному тестированию на туберкулез крупного рогатого скота).
Язвы полости рта и ротоглотки могут развиться при питании молочными продуктами, контаминированными M. bovis; в тонком кишечнике могут возникать первичные поражения. Поражение кишечника возбудителем сопровождается гиперплазией и воспалительным синдромом. Состояние может напоминать аппендицит. Возможны изъязвления и свищи.
Туберкулез печени
Инфекция печени выявляется у пациентов с прогрессирующей стадией легочного туберкулеза, гематогенно диссиминированном и милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции. Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.
Другие локализации туберкулезной инфекции
Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и даже прорвать аорту. Ранее широко распространенным было поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно встречается редко. Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.
Диагностика внелегочного туберкулеза
Окрашивание для выявления кислотоустойчивых микроорганизмов, микроскопический анализ и бактериологический посев на наличие микобактерий из образцов жидкостей и тканей, а также, при необходимости, метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)
Рентгенография грудной клетки
Туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ активности гамма-интерферона (IGRA)
Проведение анализов такое же, как и при легочном туберкулезе (см. Диагностика ТБ), включая рентгенографию грудной клетки, кожную туберкулиновую пробу или IGRA, а также микроскопию (с соответствующим окрашиванием) и бактериологический посев на наличие микобактерий в образцах пораженных жидкостей (спинномозговая жидкость, моча, плевральная, перикардиальная или суставная жидкость) и тканей тела. Результаты гемокультуры бывают положительными приблизительно у 50% пациентов с диссеминированным туберкулезом; такие пациенты часто имеют ослабленный иммунитет, нередко вследствие ВИЧ-инфекции. Тем не менее результаты посевов и мазков жидкостей и тканей тела часто отрицательны, из-за небольшого количества микроорганизмов; в таких случаях может быть информативным МАНК.
Анализ на основе нуклеиновых кислот может быть сделан в свежих жидкостях или образцах биопсии и фиксированной ткани (например, если во время хирургической процедуры не было подозрений на туберкулез и бактериологический анализ не был сделан). МАНК, как правило, не рекомендованы для диагностики внелегочного туберкулеза, но часто используется с целью ранней диагностики по медицинским показаниям и по соображениям общественного здравоохранения, а также в ожидании результатов посева. Хотя положительный результат МАНК почти всегда подтверждает диагноз туберкулеза, тем не менее, отрицательный результат не исключает туберкулез в большинстве случаев, потому что отрицательная прогностическая ценность, как правило, неизвестна и может зависеть от способа обработки образца и других нестандартизированных факторов.
Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния спинномозговой жидкости является уровень глюкозы в сыворотке < 50% и повышенный уровень белка.
Если все анализы отрицательны, а милиарный туберкулез исключить нельзя, то делают биопсии костного мозга и печени. При высоком подозрении на туберкулез в связи с имеющимися другими характерными признаками (например, гранулема, регистрируемая при биопсии, положительный результат ТКП или IGRA плюс необъяснимый лимфоцитоз в плевральной или спинномозговой жидкостях) лечение обычно продолжают, несмотря на невозможность выявить возбудителя туберкулеза.
Полезную диагностическую информацию также могут предоставить рентгенография грудной клетки и другие визуализирующие исследования. Рентгенография грудной клетки может указывать на признаки первичного или активного туберкулеза; при милиарном туберкулезе это видно по тысячам 2–3-миллиметровых интерстициальных узелков, равномерно распределенных по обоим легким.
Другие томографические обследования выполняются на основании полученных клинических результатов. Поражение брюшной полости или поражение мочеполовой системы обычно требует КТ или ультрасонографии; поражения часто видимы. Поражения кости и прилегающей области требуют проведения КТ или МРТ; МРТ предпочтительна при спинальном заболевании.
Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения γ-интерферона могут первоначально быть отрицательными, но повторный анализ через несколько недель, как правило, становится положителен. Если это не так, следует поставить под сомнение диагноз туберкулеза или искать причины анергии (отсутствие реакции на любые кожные пробы).
Лечение внелегочного туберкулеза
Антибиотики
Иногда глюкокортикостероиды
Иногда хирургическое вмешательство
Медикаментозное лечение является наиболее важным методом и придерживается стандартных схем лечения (см. Препараты первой линии для лечения туберкулеза). 6–9 месяцев терапии, вероятно, достаточны для большинства локальных поражений, кроме мягких мозговых оболочек, которые требуют лечения в течение 9–12 месяцев.
Лекарственная устойчивость является одной из основных проблем. Она возрастает при недобросовестном соблюдении режима лечения, использовании слишком малой дозировки лекарственных средств и недостаточного исследования восприимчивости.
Кортикостероиды часто используются при туберкулезном менингите, но Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) больше не рекомендуют применение кортикостероидов при туберкулезном перикардите, если он не констриктивный; вместе с тем, кортикостероиды могут предотвратить образование констрикций у пациентов, которые находятся в группе риска. Кортикостероиды могут быть назначены при менингите и туберкулезном перикардите (даже неконстриктивном) у пациентов с воспалительным синдромом восстановления иммунитета.
Операция необходима в следующих случаях:
Для дренирования эмпиемы, тампонады сердца или при абсцессе центральной нервной системы
Чтобы закрыть бронхоплевральные фистулы
Чтобы провести резекцию пораженного кишечника
Чтобы блокировать поражение спинного мозга
Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях. Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.
Основные положения
Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.
Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.
Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной ткани или жидкости при микроскопировании и бактериологическом анализе и/или исследовании амплификации нуклеиновых кислот.
Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.
Лекарственная резистентность является серьезной проблемой.
В мире обнаружено более 170 видов микобактерий, преимущественно находящихся в окружающей среде. Контакт с многими из этих организмов в окружающей среде происходит повсеместно, однако, большинство из этих контактов не провоцирует инфекцию, и даже в случае инфицирования заболевание развивается редко. Для развития заболевания обычно необходимо нарушение в локальной или системной защите организма. Люди с хроническими заболеваниями легких (особенно муковисцидозом), слабые пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом подвергаются наибольшему риску, но у других лиц с менее очевидными дефектами здоровья также может развиться заболевание с прогрессирующим течением. В мире регулярно регистрируются новые виды бактерий и новые инфекции. (Микобактериальная инфекция, вызывающая туберкулез, обсуждается в другом разделе).
Помимо Mycobacterium tuberculosis, другие микобактерии также могут быть патогенами человека, и частота инфицирования, судя по данным, только увеличивается. Эти микроорганизмы обычно присутствуют в почве и воде и гораздо менее вирулентны для человека, чем Mycobacterium tuberculosis. Инфекции, вызванные этими организмами, называют нетипичными инфекциями окружающей среды и нетуберкулезными микобактериальными инфекциями. Кроме того, эти организмы вызывают более широкий спектр симптомов заболевания у людей, которые имеют ВИЧ-инфекцию или иную иммунную недостаточность, но в данном разделе эти симптомы не будут обсуждаться.
Нетуберкулезные микобактериальные инфекции, как правило, имеют неконтагиозную природу (т.е., обычно возбудитель попадает в организм из окружающей среды, а не от зараженных людей), поэтому они не относятся к заболеваниям, которые подлежат регистрации органами общественного здравоохранения; в этой связи, тяжело составить точную статистику заболеваемости нетуберкулезными микобактериальными инфекциями. Кроме того, выделение возбудителя нетуберкулезной микобактериальной инфекции не обязательно свидетельствует о том, что именно он является причиной заболевания. Тем не менее, число пациентов с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, нуждающихся в лечении, продолжает увеличиваться. Пока что неясно, в какой степени это выраженное увеличение случаев инфицирования связано с большей осведомленностью и улучшенной диагностикой, и каков фактический рост заболеваемости. Способствующим фактором может выступать увеличение выживаемости у пациентов с муковисцидозом и другими предрасполагающими заболеваниями легких. Поскольку возбудители нетуберкулезной микобактериальной инфекции довольно устойчивы к стандартным концентрациям хлора в водопроводной воде (1), то, вероятно, на статистику также повлияло более обширное применение водных источников, распыляющих воду, например: обычный душ, мелкокапельные опрыскиватели и декоративные фонтаны. Изменение экологического климата также может играть определенную роль, потому что более теплый, влажный климат способствует расширению области обитания нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Распространение нетуберкулезной микобактериальной инфекции в клинических образцах и источниках окружающей среды характеризуется значительной географической неоднородностью по всему миру. В теплом, влажном южном климате США, как правило, выделяют больше изолятов нетуберкулезной микобактериальной инфекции, чем в холодном, более сухом северном климате.
На комплекс Mycobacterium avium (MAC) –близкородственные виды M. avium и M. intracellulare – приходится большинство случаев нетуберкулезной микобактериальной инфекции, но все более распространенным становится M. abscessus. Другими возбудителями являются M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, и M. chelonae (M. fortuitum и M. chelonae связаны с M. abscessus). Хотя для большинства возбудителей нетуберкулезной микобактериальной инфекции передача от человека к человеку, как правило, считается маловероятной, M. abscessus может передаваться у пациентов с муковисцидозом.
Наиболее распространенным очагом инфекции являются легкие; большинство из этих легочных инфекций вызваны MAC, но возбудителями также могут быть M. kansasii, M. xenopi или M. abscessus. В отдельных случаях поражаются лимфоузлы, кости и суставы, кожа и раны. Однако частота диссеминированной микоплазменной инфекции возрастает у ВИЧ-инфицированных пациентов, а резистентность к противотуберкулёзным препаратам является нормой (кроме M. kansasii и M. xenopi).
Диагностика нетуберкулезной микобактериальной инфекции, как правило, осуществляется с помощью окраски по Цилю-Нильсену и бактериологическому анализу образцов. Хотя для наиболее распространенных возбудителей нетуберкулезной микобактериальной инфекции разработаны методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), в США все чаще проводят идентификацию микроорганизмов в санитарно-гигиенических лабораториях с использованием молекулярных и других методов.
По нетуберкулезным микобактериальным инфекциям лучше всего обращаться к специалисту в этой области. Для получения обновленной информации по диагностике и терапии этих сложных инфекций см. Практическое руководство по лечению нетуберкулезных микобактериальных заболеваний легких (2020 г.), в разработке которого принимали участие Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество, Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний и Американское общество инфекционных заболеваний.
Общие справочные материалы
1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190
Заболевания легких
Типичным пациентом является женщина среднего или пожилого возраста с расширением бронхов, сколиозом, деформацией грудной клетки или пролабированием створок митрального клапана, но без известных фоновых патологий легких. Mycobacterium avium complex (MAC) также вызывает заболевания легких у белых мужчин среднего или пожилого возраста, имеющих проблемы с легкими в анамнезе, такие как хронический бронхит, эмфизема, пролеченный туберкулез, расширение бронхов или силикоз. У конкретного пациента не всегда бывает ясно, вызывает ли MAC бронхоэктазы или бронхоэктазы приводят к MAC; оба этих явления имеют место. У пожилых, худощавых женщин с хроническим непродуктивным кашлем, этот синдром часто называется синдром леди Уиндермир; похоже, увеличение частоты его встречаемости происходит по неизвестным причинам.
Еще одной важной популяцией, подверженной инфицированию нетуберкулезной микобактерией и нетуберкулезному микобактериальному заболеванию легких, являются пациенты с муковисцидозом. В связи с улучшенным ведением, пациенты с муковисцидозом живут дольше и, следовательно, у них повышается вероятность развития осложнений, таких как нетуберкулезное микобактериальное заболевание легких.
Кашель и откашливание распространены, часто связаны с утомляемостью, потерей веса и небольшой лихорадкой. Течение заболевания может медленно прогрессировать или быть устойчивым в течение длительных периодов. Дыхательная недостаточность и постоянное кровохарканье может прогрессировать. Фиброзно-очаговые инфильтраты при рентгенографии грудной клетки такие же, как и при легочном туберкулезе, но реинфекция имеет тенденцию быть тонкостенной, и плевральные выпоты наблюдаются. Так называемые инфильтраты «дерево с набухшими почками», обнаруживаемые при КТ грудной клетки, также характерны для болезни, обусловленной MAC.
Анализ мокроты и бакпосев выполняются для выявления микобактериозов и для дифференциальной диагностики МАК-инфекции и туберкулеза.
Определение восприимчивости препарата может быть полезным для определенного микроорганизма/сочетаний лекарств, но может быть сделано только в узкоспециализированных лабораториях. Для MAC восприимчивость к кларитромицину является предиктором терапевтического ответа.
При умеренной симптоматике с положительными результатами микроскопии мазка мокроты и бактериологического анализа применяют кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и этамбутол 15–25 мг/кг перорально 1 раз/день в течение 12–18 месяцев, или, пока результаты бактериологического анализа не станут отрицательными - на протяжении 12 месяцев.
При прогрессирующих случаях, без реакции на стандартные препараты, можно пробовать комбинации из 4–6 препаратов, которые включают кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифабутин 300 мг перорально 1 раз/день, ципрофлоксацин 250–500 мг перорально или внутривенно 2 раза/день, клофазимин 100–200 мг перорально 1 раз/день и амикацин 10–15 мг/кг внутривенно 1 раз/день.
Резекция рекомендуется в исключительных случаях, включая четко локализованное заболевание у молодых, в остальном здоровых пациентов.
Инфекции, вызываемые M. kansasii и M. xenopi, поддаются лечению изониазидом, рифабутином и этамбутолом с или без назначения стрептомицина или кларитромицина в течение 18–24 мес. M. abscessus является мультирезистентным микроорганизмом. Его изоляты обладают in vitro резистентностью к большинству пероральных антибиотиков, однако восприимчивы к ограниченному числу парентеральных антибиотиков, включая тигециклин, имипенем, цефокситин и амикацин; рекомендовано проводить лечение с применением по крайней мере 3-х активных препаратов (см. Практическое руководство по лечению нетуберкулезных микобактериальных заболеваний легких, 2020 г.).
Все нетуберкулезные микобактерии являются стойкими по отношению к пиразинамиду.
Лимфаденит
У детей возрастом 1–5 лет хронический верхнечелюстной и нижнечелюстной шейный лимфаденит обычно вызывается комплексом M. Avium или Mycobacterium scrofulaceum. Передается, по-видимому, при приеме с пищей организмов, находящихся в почве.
Диагноз обычно ставится по биопсии иссечения.
Обычно вырезание является соответствующим лечением и химиотерапия не требуется.
Заболевание, поражающее кожу
Гранулема пловцов является затяжным, но самоограничивающимся поверхностным гранулематозным заболеванием с образованием язв; как правило, вызывается Mycobacterium marinum, связано с купанием в загрязненных бассейнах или очисткой домашнего аквариума. Иногда бывают вовлечены M. ulcerans и M. kansasii. Поражения выглядят как красноватые подтеки, которые увеличиваются и становятся фиолетовыми, наиболее часто появляются на верхних конечностях или коленях.
Выздоровление может произойти спонтанно, но против M. marinum эффективны миноциклин или доксициклин 100–200 мг перорально 1 раз/день, кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или рифампин плюс этамбутол в течение 3–6 месяцев.
Заболевание язвой Бурули, вызываемой M. ulcerans, происходит в сельской местности в более чем 30 тропических и субтропических стран: большинство случаев приходится на Западную и Центральную Африку. Она начинается как подкожный безболезненный узелок, большая безболезненная уплотненная область или диффузный безболезненный отек ног, рук или лица. Инфекция прогрессирует, вызывая значительное разрушение кожи и мягких тканей, на ногах или руках могут образовываться обширные язвы. Исцеление может привести к тяжелой контрактуре, рубцам и деформациям.
Для диагностики следует использовать полимеразную цепную реакцию.
ВОЗ рекомендует проведение в течение 8 недель 1 раз/день комбинированной терапии рифампином 10 мг/кг перорально плюс либо стрептомицин 15 мг/кг внутримышечно, либо кларитромицин 7,5 мг/кг перорально (предпочтительно во время беременности), либо моксифлоксацин 400 мг перорально. Тем не менее, назначение стрептомицина является спорным моментом, поскольку он вводится парентерально и оказывает токсичный эффект. Согласно заявлению ВОЗ, в недавнем исследовании было показано, что в качестве рекомендуемого лечения в настоящее время может применяться комбинация рифампицина (10 мг/кг 1 раз/день) и кларитромицина (7,5 мг/кг 2 раза в день) (1).
Справочные материалы по инфекции кожи
1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). По состоянию на 26.04.2022.
Раны и инфекции, связанные с инородным телом
Нетуберкулезные микобактерии образуют биопленки, местом обитания этих бактерий являются системы водоснабжения в жилых, офисных и медицинских учреждениях. Их трудно искоренить с помощью общих методов обеззараживания (например, с использованием хлора, ртутьорганических соединений или щелочного глутаральдегида).
Быстрорастущие нетуберкулезные микобактерии (Mycobacterium fortuitum complex, M. chelonae, M. abscessus complex) могут вызывать внутрибольничные вспышки инфекций, как правило, при инъекциях зараженных растворов, загрязнении ран нестерильной водой, использовании зараженных инструментов или имплантации зараженных устройств. Заражение этими инфекциями возможно и после косметических процедур, иглоукалывания или при нанесении татуировок. M. fortuitum complex вызывает серьезные инфекции в виде проникающих ран глаз и кожи (особенно на ногах), при татуаже, а также у пациентов, получивших зараженные материалы (например, сердечные свиные клапаны, имплантаты груди, костный воск).
В США вспышки инфекции, вызванной M. abscessus, были зарегистрированы в Джорджии (в 2015 году) и Калифорнии (в 2016 году). Эти вспышки произошли у детей, которым при депульпировании пульповая камера зуба орошалась водой, контаминированной биопленками M. abscessus; результатом стала тяжелая инфекция.
Лечение обычно требует обширной санации и удаления инородного материала. Используемые препараты включают
Имипенем 1 г в/в каждые 6 часов
Левофлоксацин 500 мг внутривенно или перорально 1 раз/день
Кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день
Триметоприм/сульфаметоксазол 1 таблетка двойной силы перорально 2 раза в день
Доксициклин 100-200 мг перорально 1 раз/день
Цефокситин 2 г в/в каждые 6-8 часов
Амикацин 10-15 мг/кг внутривенно 1 раз/день
При комбинированной терапии рекомендуется назначение, по крайней мере, 2 лекарственных средств, активных in vitro по отношению к возбудителям. Продолжительность терапии составляет в среднем 24 месяца и может длиться дольше, если инфицированный инородный материал остается в теле. Амикацин обычно добавляется в схему лечения в течение первых 3–6 месяцев. Инфекционные заболевания, вызванные M. abscessus и M. chelonae, обычно являются устойчивыми к большинству антибиотиков, и их чрезвычайно трудно или невозможно вылечить, ими должен заниматься опытный специалист.
Диссеминированная форма заболевания
Mycobacterium avium (MAC) обычно вызывает диссеминированное заболевание у пациентов с прогрессирующим СПИДом и иногда у людей с ослабленным иммунитетом, включая состояние после трансплантации органа и лейкоз ворсистых клеток. У больных СПИДом диссеминированная МАК-инфекция обычно развивается поздно (в отличие от туберкулеза, который развивается рано), одновременно с другими оппортунистическими инфекциями.
Диссеминированное заболевание, обусловленное комплексом МАК, вызывает лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боль в животе (симптомы похожи на болезнь Уиппла).
Диагноз диссеминированного заболевания, обусловленного комплексом Mycobacterium avian, может быть подтвержден выделением культуры из крови или костного мозга или биопсией (например, перкутанная биопсия печени или некротических лимфоузлов). Микроорганизмы могут быть выделены и идентифицированы в стуле и респираторных органах, но в этих случаях находки могут свидетельствовать скорее о колонизации, чем о настоящем заболевании.
Комбинированная терапия для устранения бактериемии и облегчения симптомов обычно требует 2 или 3 препаратов; одной из комбинаций является кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день плюс этамбутол 15–25 мг/кг 1 раз/день. Иногда также назначают рифабутин 300 мг 1 раз/день. После успешного лечения необходимо длительное применение кларитромицина или азитромицина с этамбутолом, чтобы предотвратить рецидив.
ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не были диагностированы до начала проявлений диссеминированной МАК-инфекции, должны перед началом антиретровирусной терапии получать в течение 2 недель антимикобактериальную терапию для уменьшения риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ).
Пациентам с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4 < 100 клеток/мкл (0,01 × 109/л) требуется профилактика диссеминированной МАК-инфекции азитромицином 1,2 г перорально 1 раз/неделю или кларитромицином 500 мг перорально 2 раза в день.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Infectious Diseases Society of America: Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: An official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline (2020)