Ожирение

Наследуемость ИМТ высока в разных возрастных группах и составляет от 40 до 60% (1, 2). За редкими исключениями, ожирение не следует простой менделевской модели наследования, а представляет собой сложное взаимодействие нескольких локусов. Генетические факторы могут влиять на многие сигнальные молекулы и рецепторы, используемые структурами гипоталамуса и желудочно-кишечного тракта для регулирования потребления пищи (см. боковую колонку Пути регулирования потребления пищи). Исследования генома помогли определить сигнальные пути, участвующие в предрасположенности к ожирению. Различия в экспрессии сигнальных молекул в пределах пути лептин-меланокортин (например, рецептор меланокортина-4) связаны, в частности, с центральным контролем аппетита. Генетические факторы могут быть как наследственными, так и проявляться в результате влияния условий, сложившихся в период внутриутробного развития (так называемый генетический импринтинг). Условия окружающей среды, такие как питание, режим сна и употребление алкоголя, эпигенетически изменяют экспрессию генов в различных метаболических путях; этот эффект предполагает возможную обратимость факторов окружающей среды и доработку терапевтических целей.

Генетические факторы также регулируют расход энергии, в т.ч. уровень основного обмена, термогенез, вызывае­мый потреблением пищи, и непроизволь­ный термогенез, обусловленный физи­ческой активностью. Генетические факторы могут оказывать большее влияние на распределение жира в организме, особенно абдоминального (вследствие чего увеличивается риск метаболического синдрома), чем на количество жира в организме.

Избыточная масса тела является чаще следствием избыточного поступле­ния калорий, чем замедленного метабо­лизма. Важные факторы, определяющие потребление энергии, включают:

• Размеры порций

• Энергетическую ценность пищи

Системные движущие силы образа жизни и поведенческие факторы коренятся в культуре сообщества и экономических системах. В сообществах, не имеющих доступа к свежим фруктам и овощам и не потребляющих воду в качестве основной потребляемой жидкости, отмечается более высокий уровень ожирения. Прибавке веса тела способствуют высококалорийная энергетическая пища (например, пищевые продукты, подвергшиеся технологической обработке), рацион с высоким содержанием рафинированных углеводов, а также употребление безалкогольных напитков, фруктовых соков, алкоголя.

Доступ к безопасным местам отдыха (например, пешеходная и велосипедная инфраструктура, парки) и доступность общественного транспорта могут стимулировать физическую активность и защищать от риска возникновения ожирения.

Пренатальное материнское ожирение, пренатальное курение матери, чрезмерная прибавка в весе во время беременности (см. таблицу Руководство по увеличению веса во время беременности) и задержка внутриутробного развития плода могут нарушать регуляцию веса и способствовать увеличению веса в детстве и в более поздний период. Ожирение, сохраняющееся с раннего детства, значительно затрудняет снижение массы тела в дальнейшей жизни.

Состав кишечного микробиома также, по-видимому, является важным фактором; применение антибиотиков в раннем возрасте и другие факторы, изменяющие его состав, могут привести к увеличению веса и ожирению в дальнейшем (3).

Предрасположенность к раннему ожирению, воздействие химических веществ, разрушающих эндокринную систему (например, сигаретного дыма, бисфенола А, загрязнения воздуха, антипиренов, фталатов, полихлорированных дифенилов), может изменить метаболические установки посредством эпигенетической или ядерной активации, увеличивая предрасположенность к развитию ожирения (4).

Неблагоприятные события в детстве или жестокое обращение с ребенком увеличивают риск возникновения некоторых заболеваний, включая ожирение. Исследование неблагоприятных событий детства, проведенное Центром по контролю и профилактике заболеваний, показало, что имевшее место в прошлом словесное, физическое или сексуальное насилие приводило к увеличению риска повышения ИМТ ≥ 30 на 8% и ИМТ ≥ 40 – на 17,3%. Определенные типы жестокого обращения несут наибольший риск. Например, частое словесное насилие имело наибольшее увеличение риска (88%) для ИМТ > 40. Получение частых ударов и травм увеличивают риск повышения ИМТ > 30 на 71% (5). Приводимые механизмы связи между насилием и ожирением включают нейробиологические и эпигенетические явления (6).

Недостаток сна (обычно менее 6 - 8 часов в сутки) может привести к увеличению веса путем изменения уровня гормонов насыщения, что приводит к активации чувства голода. В исследовании Wisconsin Sleep Cohort Study с участием 1024 здоровых взрослых снижение длительности сна было пропорционально увеличению ИМТ. У взрослых ИМТ увеличился на 3,6%, когда среднее время сна снизилось с 8 часов до 5 часов (7)

Отказ от курения связан с увеличением веса и может удержать пациентов от отказа от курения.

Прием лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, препаратов лития, традиционных антидепрессантов (трициклической, тетрациклической структуры, ингибиторов моноаминоксидазы [ИМАО]), бензодиазепинов, антиконвульсивных препаратов, тиазолидиндионов, бета-блокаторов и антипсихотических препаратов могут привести к увеличению массы тела.

В редких случаях, увеличение массы тела может быть вызвано одним из следующих нарушений:

• Изменения в структуре и функции мозга, вызванные опухолью (особенно краниофарингиомой) или инфекцией (особенно поражающей гипоталамус), которые могут стимулировать потребление избыточных калорий

• Гиперинсулинизм из-за опухоли поджелудочной железы

• Гиперкортицизм из-за синдрома Кушинга, вызывающий преимущественно абдоминальное ожирение

• Гипотиреоз (редко причина существенного увеличения массы тела)

• Гипогонадизм

По крайней мере 2 патологические привычки питания могут быть связаны с ожирением:

• Компульсивное переедание – быстрое поглощение большого количества пищи с субъективным ощущением потери контроля во время переедания и дистрессом после него. Это расстройство не включает компенсаторное поведение, такое как рвота. Синдром компульсивного переедания случается примерно у 3,5% женщин и 2% мужчин в течение жизни, около 10–20% из них становятся участниками программ по снижению веса. Такая форма ожирения характеризуется слож­ным течением – много килограммов то набираются, то сбрасываются, всегда присутствуют выраженные психологи­ческие расстройства.

• Синдром ночного питания состоит из утренней анорексии, вечерней гиперфагии и бессонницы, а также употребления еды посреди ночи. По крайней мере, от 25 до 50% суточного потребления наблюдается после ужина. Около 10% людей, нуждающихся в лечении тяжелого ожирения, страдают этим расстройством. В редких случаях аналогичное расстройство вызывает прием снотворного, такого как золпидем.

Аналогичные, но менее экстремальные модели поведения, вероятно, способствуют появлению избыточного веса у многих людей. Например, прием пищи после ужина способствует увеличению избыточной массы тела у многих людей, не страдающих синдромом ночного питания.

1. 1. Mahmoud AM: An overview of epigenetics in obesity: The role of lifestyle and therapeutic interventions. Int J Mol Sci 23 (3):1341. 2022. doi: 10.3390/ijms23031341

2. 2. Nan C, Guo B, Claire Warner C, et al: Heritability of body mass index in pre-adolescence, young adulthood and late adulthood. Eur J Epidemiol 27 (4):247–253, 2012. doi: 10.1007/s10654-012-9678-6 Epub 2012 Mar 18.

3. 3. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

4. 4. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

5. 5. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26 (8):1075–1082, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

6. 6. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256 (3):174–186, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

7. 7. Taheri S, Lin L, Austin D, et al: Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1 (3):e62, 2004. doi: 10.1371/journal.pmed.0010062 Epub 2004 Dec 7.

Состав тела – процент жира и мышц – также учитывается при диагностике ожирения. Хотя, вероятно, будучи ненужным в повседневной клинической практике, анализ состава тела может быть полезен, если врачи задаются вопросом о том, чем вызван повышенный индекс массы тела – за счет мышц или излишнего жира.

Мужчины, как считается, имеют ожирение, когда уровень жира в организме > 25%. У женщин пороговое значение составляет > 32%.

Процент жира в организме может быть рассчитан путем измерения толщины кожной складки (обычно над трицепсом) или определением площади мышц в средней трети плеча.

Биоимпедансный анализ состава тела (БИА) позволяет оценить процент жира в организме простым и неинвазивным методом. Она прямо определяет процент общей жидкости в организме; процент жира в организме определяется косвенно. БИА является самым надежным методом для здоровых людей и у людей, только с несколькими хроническими заболеваниями, которые не изменяют процент общей жидкости в организме (например, умеренное ожирение, сахарный диабет). Остается не ясно вызывает ли БИА риск у людей с имплантированными дефибрилляторами.

Подводное (гидростатическое) взвешивание является наиболее точным методом измерения процента жира в организме. Будучи дорогостоящим и трудоемким, оно используется чаще, в исследованиях, чем в клинической работе. Для того чтобы точно взвесить человека при погружении, он должен заранее полностью выдохнуть.

Методы диагностической визуализации, включающие КТ, МРТ и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), также позволяют оценить процент и распределение жира в организме, но, как правило, они применяются только в исследовательских целях.

Пациенты с избыточным весом должны быть обследованы на распространенные сопутствующие заболевания, такие как обструктивное апноэ сна, диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, стеатотическая болезнь печени и депрессия. Информативны и скрининговые исследования; например, при синдроме обструктивного апноэ сна клиницисты могут применять такой метод, как опросник STOP-BANG (см. таблицу Шкала риска для обструктивного апноэ сна по STOP-BANG [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]) и часто – индекс апноэ-гипопноэ (общее количество эпизодов апноэ или гипопноэ за один час сна). Обструктивное апноэ сна зачастую диагностируется редко, а ожирение увеличивает риск его возникновения.

1. 1. WHO Expert Consultation: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 363 (9403):157–163, 2004. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15268-3 Erratum in Lancet 363 (9412):902, 2004.

2. 3. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al: Waist circumference as a vital sign in clinical practice: A Consensus Statement from the IAS [International Atherosclerosis Society] and ICCR [International Chair on Cardiometabolic Risk] Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol16 (3):177–189, 2020. doi: 10.1038/s41574-019-0310-7 Epub 2020 Feb 4.

3. 3. Luo J,  Hendryx M, Laddu D, et al: Racial and ethnic differences in anthropometric measures as risk factors for diabetes. Diabetes Care 2019 42 (1):126–133. 2019. doi: 10.2337/dc18-1413 Epub 2018 Oct 23.

Сбалансированное питание является важным для потери веса и обеспечения жизнедеятельности.

Стратегии включают в себя:

• Прием пищи небольшими порциями, избегая или тщательно выбирая еду для перекусов

• Употребление свежих фруктов, овощей и салатов вместо рафинированных углеводов и продуктов питания, подвергшихся технологической обработке

• Употребление воды вместо безалкогольных напитков или соков

• Ограничение потребления алкоголя до умеренного уровня

• В том числе употребление молочных продуктов, обезжиренных или с низким содержанием жиров, являющихся компонентом здоровой диеты и помогающих обеспечить поступление достаточного количества витамина D

Низкокалорийные диеты и диеты с высоким содержанием клетчатки, умеренно ограниченные по калорийности (на 600 ккал/день) и имеющие в своем составе "постные" протеины, ведут, по-видимому, к наиболее стойкому результату. Пищевые продукты с низким гликемическим индексом (см. таблицу Гликемический индекс некоторых продуктов [Glycemic Index of Some Foods]) и содержащие жир морских рыб или мононенасыщенные жиры, полученные из растений (например, оливковое масло), снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Использование заменителей пищи доказало свою эффективность; поэтому такие продукты могут использоваться как регулярно, так и периодически.

Чрезмерно ограничительные диеты вряд ли способны сохранять общее здоровое состояние организма, или же не приведут к долгосрочной потере веса. Диеты, согласно которым потребление калорий ограничивается до менее, чем 50% от основных энерготрат, называются очень низкокалорийными, их калорийность может составлять лишь 800 ккал/день.

Расход энергии и скорость метаболизма зависят от пищевого рациона и физической активности. Ограничительная диета может привести к кратковременной умеренной потере веса; однако уровни гормонов, таких как лептин, инсулин, желудочный ингибиторный полипептид (ГИП) и грелин, начинают изменяться, чтобы способствовать восстановлению веса. В долгосрочном анализе низкокалорийных диет, от одной трети до двух третей сидящих на диете людей восстановили массу тела в большей степени, чем они потеряли первоначально (2).

Физические упражнения увеличивают расход энергии, основной обмен веществ и индуцированный диетой термогенез. Упражнения также регулируют аппетит для более точного поддержания потребности в калориях. Другими преимуществами, связанными с физической активностью, являются:

• Повышенная чувствительности к инсулину

• Улучшение липидного профиля

• Cнизить артериальное давление

• Лучшее аэробное соответствие

• Улучшение психологического состояния

• Снижение риска развития онкозаболеваний молочной железы и толстой кишки

• Ожидаемое увеличение продолжительности жизни

Упражнения, в том числе укрепляющие (на сопротивление), увеличивают мышечную массу. Поскольку мышечная ткань сжигает больше калорий в состоянии покоя, чем жировая ткань, увеличение мышечной массы производит долгосрочное увеличение общего обмена веществ. Упражнение, которое является интересным и приятным, скорее всего, будут выполнять. Сочетание аэробных и силовых упражнений лучше, чем каждый вид по отдельности. Рекомендовано соблюдать физическую активность 150 минут в неделю для улучшения состояния здоровья и 300 - 360 минут в неделю для снижения веса и поддержания здорового состояния организма. Поддержание физически активного образа жизни может быть полезным при снижении веса и обеспечении здорового состояния организма пациента.

Врачи могут рекомендовать различные поведенческие вмешательства для помощи пациентам при снижении веса тела (3). Они включают:

• Поддержка

• Самоконтроль

• Борьба со стрессом

• Ситуационное воздействие

• Способности решения проблем

• Стимульный контроль

Поддержка может быть оказана со стороны группы, друзей или членов семьи. Участие в группе поддержки может улучшить приверженность к изменению образа жизни, и, следовательно, способствовать потере веса. Чем чаще люди посещают групповые встречи, тем больше поддержки, мотивации и контроля они получают, и тем сильнее повышается их индивидуальная ответственность, что в итоге приводит к большей потере веса. Пациенты могут получить поддержку, используя социальные сети для связи друг с другом и врачами.

Самоконтроль может включать в себя ведение журнала приема пищи (в том числе регистрацию количества калорий в продуктах питания), регулярные взвешивания, наблюдения и записи моделей поведения. Другой полезной информацией, нуждающейся в записи, является время и место приема пищи, наличие или отсутствие других людей, а также настроение пациента. Медицинские сотрудники могут поддерживать обратную связь с пациентом для изменения в лучшую сторону его пищевых привычек.

Борьба со стрессом включает в себя обучение пациентов выявлению стрессовых ситуаций и выработку стратегий борьбы со стрессами, не связанными с приемом пищи (например, прогулки, медитация, глубокое дыхание).

Ситуационное воздействие состоит в получении ощутимых наград за достижение положительного результата (например, за увеличение времени, затрачиваемого на ходьбу, или за снижение количества потребления некоторых продуктов питания). Награды могут быть предоставлены со стороны других людей (например, членов группы поддержки или работников сферы здравоохранения), или же самого пациента (например, покупка новой одежды или билетов на концерт). Также могут быть полезны устные награды (похвалы).

Решение проблемсостоит в определении и перспективном планировании ситуаций, увеличивающих риск нездорового питания (например, во время путешествия или выходы в гости или в ресторан) или уменьшающих возможность физической активности (например, долговременное вождение автомобиля).

Стимульная регуляция поведения состоит в определении препятствий для здорового питания и активного образа жизни и разработку стратегий по их преодолению. Например, люди могут избегать походов в рестораны быстрого питания или могут не держать дома сладости. Для поддержания более активного образа жизни они могут заняться активным хобби (например, садоводством), участвовать в запланированных групповых мероприятиях (например, групповые занятия, спортивные команды), больше ходить пешком, внести в привычку подниматься по лестнице вместо использования лифта и парковать машину на дальнем конце автостоянки (в результате чего будет обеспечена длительная пешая прогулка).

Технологические ресурсы, такие как мобильные приложения и другие технологические устройства также могут быть полезными в приверженности к изменению образа жизни и потере веса. Мобильные приложения могут помочь пациентам определить цели при снижении веса, отслеживать свой прогресс, контролировать потребление пищи и регистрировать физическую активность.

Фармакотерапия для лечения ожирения должна рассматриваться для людей с ИМТ > 27 кг/м² и сопутствующими заболеваниями, или 30 кг/м² без сопутствующих заболеваний (4). Перед назначением лекарственных препаратов врачи должны определить сопутствующие заболевания, на которые может повлиять прием лекарств (например, диабет, судорожные расстройства, расстройство, вызванное употреблением опиоидов), и сопутствующие препараты, которые могут способствовать увеличению веса.

Большинство препаратов против ожирения относятся к одному из следующих классов:

• Стимуляторы ЦНС или анорексанты (например, фентермин, лоркасерин)

• Антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата дофамина или антагонисты опиоидов (например, бупропион, налтрексон)

• Желудочно-кишечные агенты (например, орлистат, агонисты глюкагоноподобного пептида 1 [ГПП-1])

• Другие препараты (например, топирамат, метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа [иНГКТ-2])

Степень потери веса, влияние на сопутствующие заболевания и характеристики побочных эффектов значительно различаются между препаратами.

Пациенты должны быть предупреждены о том, что прекращение приема долгосрочных препаратов против ожирения может привести к восстановлению веса.

К специфическим препаратам относятся:

• Орлистат

• Фентермин

• Фентермин/топирамат

• Лоркасерин

• Налтрексон/бупропион

• Лираглутид

• Семаглутид

• Tirzepatide

Орлистат подавляет панкреатическую липазу, снижающую кишечную абсорбцию жиров и улучшающую показатели глюкозы и липидов в крови. Поскольку орлистат не всасывается, системное воздействие наблюдается редко. Вздутие, жидкий стул и диарея общее явление, но, как правило, они проходят в течение 2-го года лечения. Его следует принимать 3 раза в день во время еды, содержащей жир. Как минимум за 2 часа до или после приема орлистата следует принимать витаминную добавку. Противопоказания – нарушение всасывания и холестаз; синдром раздраженного кишечника и другие расстройства желудочно-кишечного тракта могут сделать применение орлистата трудновыполнимым. Орлистат является безрецептурным препаратом.

Фентермин является средством центрального действия для подавления аппетита и предназначен для кратковременного применения (≤ 3 месяцев). В число наиболее частых побочных эффектов входят повышение артериального давления и пульса, бессонница, чувство тревожности и запоры. Фентермин не должен использоваться пациентами с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, плохо контролируемой гипертонией, гипертиреозом, или с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ в анамнезе. Дозировка с применением препарата 2 раза в день способствует лучшему контролю аппетита в течение всего дня.

Сочетание фентермина и топирамата (используется для лечения судорожных расстройств и мигрени) одобрено для долгосрочного использования. Данное сочетание препаратов в течение 2-х лет приводит к потере веса. Поскольку врожденные дефекты являются риском, такое сочетание препаратов должно быть предписано женщинам репродуктивного возраста только в случае, если они используют средства контрацепции и ежемесячно проходят тест на беременность. Прочими потенциальными побочными эффектами являются проблемы со сном, когнитивные нарушения и учащение пульса. Долгосрочные воздействия на сердечно-сосудистую систему неизвестны, постмаркетинговые исследования продолжаются (5).

Лоркасерин (не доступен в США) подавляет аппетит путем селективного агонизма серотонина 2C (5-HT2C) рецепторов головного мозга. В отличие от серотонинергических препаратов, которые ранее использовались для снижения веса, лоркасерин селективно нацелен на 5-HT2С рецепторы в гипоталамусе, активация которых приводит к гипофагии; препарат не стимулирует 5-HT2В рецепторы на клапанах сердца. В клинических исследованиях не наблюдалось достоверного увеличения частоты клапанных патологий у пациентов, принимавших лоркасерин, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Наиболее распространенные побочные эффекты у не имеющих диабет пациентов: головная боль, тошнота, головокружение, утомляемость, сухость во рту, запоры; эти эффекты, как правило, самокупируемые. Лоркасерин не следует принимать с серотонинергическими препаратами, такими, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСиН) или ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), поскольку при этом повышается риск развития серотонинового синдрома. Лоркасерин был изъят из рынка США после того, как в постмаркетинговом исследовании был выявлен повышенный риск развития рака (6).

Налтрексон/бупропион пролонгированного действия могут быть использованы в качестве дополнения в терапии для снижения веса. Налтрексон (используется при синдроме отмены алкоголя) является антагонистом опиоидных рецепторов и, как полагают, может блокировать отрицательную обратную связь в участках мозга, отвечающих за насыщение. Бупропион (используется для лечения депрессии и назначается при синдроме отмены курения) может вызвать гипофагию адренергической и дофаминергической активностью в гипоталамусе. К наиболее распространенным побочным эффектам бупропиона относятся тошнота, рвота, головная боль и легкое повышение систолического и диастолического артериального давления. Противопоказаниями к бупропиону являются неконтролируемая гипертония и судороги в анамнезе или риск их развития, поскольку бупропион снижает порог судорожной активности.

Лираглутид является агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), первоначально используемого при лечении сахарного диабета 2 типа (7). Он стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы, способствуя повышению гликемического контроля, лираглутид также стимулирует чувство насыщения и уменьшает потребление пищи. Лираглутид вводится ежедневно, доза титруется в течение курса приема 5 недель. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту; прием лираглутида имеет противопоказания для острого панкреатита и при риске развития опухоли С-клеток щитовидной железы.

Семаглутид является агонистом рецептора GLP-1, одобренным для лечения диабета 2 типа. Семаглутид усиливает опосредованное глюкозой высвобождение инсулина, снижает аппетит и потребление энергии посредством воздействия на центры аппетита в гипоталамусе. Прием семаглутида в дозировке 2,4 мг подкожно через 68 недель привел к средней потере веса тела на 14,9% против 2,4% у пациентов, получавших плацебо (8). Притом у получавших семаглутид пациентов отмечались значительные улучшения по кардиоваскулярным факторам риска, также как и улучшения физического состояния по оценкам самих пациентов. Как и у лираглутида, наиболее распространенными побочными эффектами семаглутида являются тошнота и диарея, которые, как правило, преходящие и легкой или средней степени тяжести. Особые предостережения при использовании семаглутида включают опухоли щитовидной железы и панкреатит.

Тирзепатид является новым желудочным ингибиторным полипептидом (ГИП) и агонистом ГПП-1, используемым для лечения сахарного диабета 2 типа. В фазе 3 исследования его прием привел к существенному и устойчивому снижению массы тела у пациентов без диабета. Также наблюдалось улучшение при кардиометаболической болезни. Он может вызвать панкреатит, гипогликемию и С-клеточные опухоли щитовидной железы и противопоказан пациентам с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2 типа (9).

Все агонисты ГПП-1 связаны с побочными эффектами, такими как тошнота, рвота и задержка опорожнения желудка, что может увеличить риск аспирации. Рабочая группа предоперационной подготовки натощак Американского общества анестезиологов рекомендует прием агонистов ГПП-1 в ежедневной дозировке в день операции и в еженедельной дозировке в течение 1 недели до операции (10).

Исследования показали, что препараты против ожирения могут быть безопасными и эффективными для снижения веса после бариатрической операции, если вес набирается вновь. Исследование использования препаратов против ожирения (например, агонистов рецепторов ГПП-1) в качестве промежуточного звена между терапией и метаболической и бариатрической хирургией продолжается (11).

Некоторые лекарственные средства, такие как метформин, топирамат и универсальные комбинации налтрексона/бупропиона и фентермина/топирамата, использовались для лечения ожирения не по назначению.

Прием препаратов против ожирения следует прекратить или заменить, если у пациентов не зафиксирована потеря веса после 12 недель лечения.

Прием большинства безрецептурных препаратов для снижения веса не рекомендуется, поскольку они не продемонстрировали свою эффективность. Примерами таких препаратов для лечения являются гарциния камбоджийская, L-карнитин, хитозан, пектин, экстракт виноградных косточек, конский каштан, пиколинат хрома, фукус пузырчатый и концентрат листьев гинкго билоба. Некоторые из них (например, кофеин, эфедрин, гуарана, фенилпропаноламин) оказывают нежелательные эффекты, превышающие их пользу. Также некоторые из этих препаратов являются поддельными или содержат вредные вещества, запрещенные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (например, такие растения, как эфедра и горький апельсин, вещество сибутрамин).

Бариатрическая хирургия — самый эффективный метод лечения пациентов с тяжелой формой ожирения.

1. 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert, MA, et al: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 140 (11):e596-e646, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678 Epub 2019 Mar 17.

2. 2. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, et al: Medicare's search for effective obesity treatments: Diets are not the answer. Am Psychol 62 (3):220–233, 2007. doi: 10.1037/0003-066X.62.3.220

3. 3. US Preventive Services Task Force: Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults. JAMA 320 (11):1163–1171, 2018, 2018. doi: 10.1001/jama.2018.13022

4. 4. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et alAmerican Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22 Suppl 3:1–203, 2016. doi: 10.4158/EP161365.GL Epub 2016 May 24.

5. 5. Jordan J, Astrup A, Engeli S, et al: Cardiovascular effects of phentermine and topiramate: A new drug combination for the treatment of obesity. J Hypertens 32 (6): 1178–1188, 2014. doi: 10.1097/HJH.0000000000000145 Published online 2014 Apr 30.

6. 6. Mahase EM: Weight loss pill praised as "holy grail" is withdrawn from US market over cancer link. BMJ 20;368:m705, 2020. doi: 10.1136/bmj.m705 PMID: 32079611.

7. 7. Mehta A, Marso SP, Neeland, IJ: Liraglutide for weight management: A critical review of the evidence. Obes Sci Pract 3 (1):3–14, 2017. doi: 10.1002/osp4.84 Epub 2016 Dec 19.

8. 8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al: Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 18;384(11):989, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032183

9. 9. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al: Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 21;387 (3):205–216, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2206038 Epub 2022 Jun 4.

10. 10. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al: American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. American Society of Anesthesiologists 2023. По состоянию на 16.1023 г.

11. 11. Mok J, Mariam OA, Brown A, et al: Safety and efficacy of liraglutide, 3.0 mg, once daily vs placebo in patients with poor weight loss following metabolic surgery: The BARI-OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA Surg 158 (10):1003–1011, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.2930

Ожирение у детей определяется как ИМТ, превышающий 95-й процентиль. У детей с ожирением вероятность развития осложнений выше, поскольку продолжительность заболевания больше. Более 25% детей и подростков соответствуют критериям избыточной массы тела или ожирения. (См. также Ожирение у подростков (Obesity in Adolescents)). Как и у взрослых, осложнения, связанные с ожирением у детей, включают гипертонию, дислипидемию, диабет и проблемы с суставами.

Факторы риска развития ожирении у грудных детей — это низкий вес при рождении (1) и вес матери, диабет и курение.

После полового созревания, потребление пищи увеличивается; у мальчиков лишние калории используются для увеличения депонирования белка, а у девочек увеличивается накопление жира.

У детей, страдающих ожирением, на ранней стадии могут развиться психологические осложнения (например, низкая самооценка, социальные трудности, депрессия) и осложнения опорно-двигательного аппарата. Некоторые осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как смещение эпифиза бедренной кости (эпифизиолиз головки бедренной кости), специфичны для детей. Другие ранние осложнения могут включать синдром обструктивного апноэ сна, инсулинорезистентность, гиперлипидемию и неалкогольный стеатогепатит. Риск возникновения сердечно-сосудистых, дыхательных, метаболических и других осложнений, связанных с ожирением, возрастет, когда эти дети станут взрослыми.

Риск ожирения сохраняется в зрелом возрасте и зависит отчасти от того, когда впервые начало развиваться ожирение. В мета-анализе нескольких обширных когортных исследований у 55% детей с ожирением продолжалось ожирение в подростковом возрасте, а у 70% продолжалось ожирение в возрасте старше 30 лет (2).

Лечение ожирения у детей и подростков включает изменение образа жизни и, для детей с тяжелым ожирением, метаболическую и бариатрическую хирургию. Физически активный образ жизни в детстве может способствовать сохранению активности на протяжении всей жизни. Также может быть полезным ограничение малоподвижной деятельности (например, просмотр телевизора, использование компьютера или портативных устройств). Можно избежать приема лекарств и операций, но если осложнения ожирения являются опасными для жизни, то эти меры могут быть оправданны.

Меры, позволяющие контролировать вес и осуществлять профилактику ожирения у детей, могут внести огромный вклад в улучшение общественного здоровья. Такие меры следует реализовать в семьях, школах и при оказании первичной помощи. Тем не менее изменение образа жизни часто не приводит к постоянной потере веса.

Обновленные рекомендации Американской академии педиатрии (AAP) от 2023 года рекомендуют лечить детей и подростков с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 40 или ИМТ > 35 со значительными осложнениями, связанными с ожирением) с помощью метаболической и бариатрической хирургии, при этом лечение должно осуществляться с помощью мультидисциплинарной команды. Основные общества по метаболической и бариатрической хирургии имеют аналогичные рекомендации; однако метаболическая и бариатрическая хирургия не часто используется у детей и подростков. К барьерам относятся предвзятость в отношении применения бариатрической хирургии в этой группе населения и отсутствие доступных центров и врачей, обученных оказывать помощь детям и подросткам с ожирением (3).

В США растет процент пожилых людей, страдающих ожирением.

С возрастом количество жировой ткани увеличивается и перераспределяется в область живота, а количество мышечной ткани уменьшается по причине отсутствия физической активности; также может оказывать влияние понижение количества андрогенов и гормонов роста (являющихся анаболиками) и воспалительные цитокины, продуцируемые при ожирении.

Риск осложнений зависит от:

• Распределения жировой ткани в организме (увеличивающегося преимущественно в области брюшины)

• Продолжительности и тяжести ожирения

• Причин, связанных с саркопенией

Увеличение окружности талии, предполагающее распределение жира в брюшной полости, прогнозирует заболеваемость (например, артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью сердца) и риск смертности в пожилом возрасте выше, чем выше ИМТ. С возрастом, жир в большей степени накапливается в области талии.

Для пожилых людей врачи могут рекомендовать сокращение потребления калорий и увеличение физической активности. Однако, если пациенты пожилого возраста желают существенно уменьшить потребление калорий, их диета должна проходить под наблюдением врача. Физическая активность улучшает мышечную силу, выносливость и общее самочувствие, а также снижает риск развития хронических заболеваний, таких как диабет. Активность должна включать общеукрепляющие упражнения и упражнения на выносливость.

У пожилых пациентов метаболическая и бариатрическая хирургия исторически используется реже. В большом ретроспективном исследовании сравнивались исходы у пациентов < 65 лет с таковыми у пациентов ≥ 65 лет, перенесших рукавную резекцию желудка или желудочное шунтирование, частота осложнений между группами была схожей. Хотя пациенты пожилого возраста имели тенденцию иметь более высокие баллы по оценкам Американского общества анестезиологов (ASA) и больше сопутствующих заболеваний на исходном уровне, заболеваемость и смертность после операции не отличались между группами. В группе ≥ 65 лет положительный эффект бариатрической хирургии на потерю веса и ассоциированные с ожирением сопутствующие заболевания присутствовал, но менее выраженный, чем в группе < 65 лет. В целом, данные свидетельствуют о том, что возраст сам по себе не должен рассматриваться как противопоказание для метаболической и бариатрической хирургии (4).

1. 1. Jornayvaz FR, Vollenweider P, Bochud M, et al: Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: The CoLaus study. Cardiovasc Diabetol 15:73, 2016. doi: 10.1186/s12933-016-0389-2

2. 2. Simmonds M, Llewellyn A, Owen ACG, Woolacott N: Predicting adult obesity from childhood obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 17 (2):95–107, 2016. doi: 10.1111/obr.12334 Epub 2015 Dec 23.

3. 3. Elkhoury D, Elkhoury C, Gorantla VR. Improving access to child and adolescent weight loss surgery: A review of updated National and International Practice Guidelines. Cureus 15 (4):e38117, 2023. doi: 10.7759/cureus.38117

4. 4. Iranmanesh P, Boudreau V, Ramji K, et al: Outcomes of bariatric surgery in elderly patients: A registry-based cohort study with 3-year follow-up. Int J Obes (Lond) 46 (3), 574–580 2022. https://doi.org/10.1038/s41366-021-01031-]]