«Опиоид» – это термин для ряда природных веществ (первоначально получаемых из опийного мака) и их полусинтетических и синтетических аналогов, которые связываются со специфическими опиоидными рецепторами. Опиоиды, которые являются мощными анальгетиками, также являются распространенными наркотиками из-за своей широкой доступности и способности вызывать эйфорию. См. таже Наркотические анальгетики и Опиоидная интоксикация и абстиненция.
Обычно злоупотребляют героином, возрастает злоупотребление рецептурными обезболивающими опиоидами (например, морфин, оксикодон, гидрокодон, фентанил); некоторое увеличение связано с людьми, которые начали принимать их в законных медицинских целях. Пациентов с хронической болью, требующих длительного применения, не следует клеймить как наркоманов, хотя они обычно обладают толерантностью и физической зависимостью. У людей, которые вводят анальгетики парентерально, повышен риск всех осложнений инъекционного употребления наркотиков.
Проблема употребления опиоидов вызывает озабоченность во всем мире, и в США, в частности, за последние годы значительно возросло употребление опиоидов и смертность от их передозировки.
Расстройство, связанное с употреблением опиоидов
Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, проявляется компульсивным длительным самостоятельным введением опиоидов в немедицинских целях. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR) считается, что у пациента есть расстройство, связанное с употреблением опиоидов, если схема применения вызывает клинически значимое ухудшение или патологические изменения, которые проявляются наличием в течение 12-месячного периода ≥ 2 из следующих состояний:
прием опиоидов в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось
упорное желание употреблять опиоиды или безуспешные попытки уменьшить их употребление
трата значительного количества времени на получение, употребление опиоидов или восстановление после их применения
пристрастие к опиоидам
повторяющиеся случаи невыполнения своих обязанностей на работе, дома или в школе из-за опиоидов
продолжение употребления опиоидов, несмотря на повторяющиеся социальные или межличностные проблемы из-за опиоидов
отказ от важной социальной, трудовой или рекреационной деятельности из-за опиоидов
употребление опиоидов в ситуациях, представляющих физическую опасность
продолжение употребления опиоидов, несмотря на соматические или психические расстройства, возникновение или усугубление которых вызвано опиоидами
наличие толерантности к опиоидам (не является критерием при использовании по медицинским показаниям)
наличие симптомов опиоидной абстиненции или употребление опиоидов из-за абстиненции
Лечение и реабилитация при расстройстве, вызванном употреблением опиоидов
Для тяжелой рецидивирующей зависимости поддерживающая терапия предпочтительнее отмены опиоидов и детоксификации
Для поддерживающей терапии – бупренорфин или метадон
Постоянные консультации и поддержка
Врачи должны быть полностью осведомлены о федеральных, государственных и местных правилах, касающихся использования опиоидных наркотиков для лечения лиц с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ. Чтобы соответствовать им, врачи должны установить существование физической опиоидной зависимости. В США лечение осложняется негативным отношением к наркоманам (в том числе отношением сотрудников правоохранительных органов, врачей и других работников здравоохранения), а также к программам лечения. Врачи должны направлять пациентов с опиоидной зависимостью в специализированные лечебные центры. Будучи этому обучены, врачи могут оказывать отобранным пациентам амбулаторное лечение.
В европейских странах доступ к метадоновым или бупренорфиновым программам и альтернативным поддерживающим стратегиям легче, и назначение психоактивных препаратов подвержено меньшему осуждению.
Поддерживающая терапия
Долгосрочная поддерживающая терапия с применением оральных опиоидов, таких как метадон или бупренорфин (опиоидные агонисты-антагонисты), является альтернативой опиоидной заместительной терапии с постепенным снижением дозы. Оральные опиоиды подавляют симптомы отмены и тягу к наркотикам без предоставления значительной высокой или сверхседации и, устраняя проблемы со снабжением лиц с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, дают им возможность быть социально продуктивными.
В США тысячи лиц с расстройством, связанным с употреблением опиоидов участвуют в лицензированных метадоновых поддерживающих программах. Многим пациентам такие программы помогают. Тем не менее, поскольку участники продолжают принимать опиоиды, многие люди в обществе не одобряют эти программы.
Критерии правомочности включают:
Положительный анализ на наличие опиоидов
Физическую зависимость в течение более 1 года непрерывного употребления опиоидов или нерегулярного еще дольше
Данные об отмене или физические данные, подтверждающие употребление наркотиков
Врачи и пациенты должны решать, будет ли назначена отмена (детоксикация) или опиоидная поддерживающая программа. Как правило, пациенты с тяжелой, хронической, рецидивирующей зависимостью достигают гораздо лучших результатов с опиоидной поддерживающей терапией. Отмена и детоксикация, хотя и эффективны в краткосрочной перспективе, дают плохие исходы у больных с тяжелой опиоидной зависимостью. Какой бы подход ни был выбран, он должен сопровождаться постоянным консультированием и мерами поддержки.
Метадон используется широко. Применение метадона должно контролироваться в рамках лицензированной программы лечения метадоном.
Все чаще для поддерживающей терапии применяется бупренорфин. Его эффективность сравнима с таковой у метадона, и за счет того, что он блокирует рецепторы, подавляется сопутствующее незаконное применение героина или других опиоидов. Бупренорфин может быть предписан для амбулаторного лечения специально подготовленными врачами, в том числе врачами первичного звена, которые прошли необходимое обучение и были сертифицированы со стороны федерального правительства.
Стандартная дозировка бупренорфина – 8 или 16 мг в таблетках сублингвально 1 раз/день. Многие пациенты предпочитают этот вариант, поскольку он устраняет необходимость в посещении метадоновой клиники. Бупренорфин также доступен в сочетании с налоксоном; добавление налоксона может препятствовать дальнейшему употреблению запрещенных опиоидов. Комбинированный препарат используется в амбулаторном лечении.
На веб-сайте US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) предоставлена дополнительная информация о бупренорфине и подготовке, которую необходимо пройти, чтобы получить разрешение на назначение препарата. Протоколы для использования бупренорфина для детоксикации или поддерживающей терапии можно загрузить с интернет-сайта Министерства здравоохранения и социального обеспечения США US Department of Health and Human Services.
Налтрексон, антагонист опиоидов, блокирует действие героина и других опиоидов. Доступна депо-форма для внутримышечных инъекций каждые 4 недели, которая является предпочтительным методом введения. Так как налтрексон является опиоидным антагонистом и не имеет прямого агонистского воздействия на опиоидные рецепторы, налтрексон часто неприменим для лечения пациентов с опиоидной зависимостью, особенно тех, кто имеет хроническую, рецидивирующую опиоидную зависимость. Для таких пациентов лечение опиоидами является гораздо более эффективным.
Налтрексон полезен для пациентов с менее тяжелой зависимостью, на ранней стадии опиоидной зависимости и сильной мотивацией, чтобы оставаться абстинентным. Например, работники здравоохранения с опиоидной зависимостью, кто рискует потерять работу, если продолжит употреблять опиоиды, могут быть отличными кандидатами на терапию с помощью налтрексона.
Левометадон ацетат (ЛААМ), опиоид длительного действия, связанный с метадоном, больше не применяется, потому что вызывает отклонения QT-интервала у некоторых пациентов.
Поддержка
Большая часть лечения опиоидной зависимости проходит в амбулаторных условиях, как правило, в рамках лицензированных опиоидных программ поддержки, но все чаще в кабинетах врача.
Концепция терапевтического сообщества, впервые примененная такими центрами как Samaritan Daytop Village и Phoenix House, включает немедикаментозное лечение в коммунальных жилых центрах, там, где наркоманы проходят обучение, получают образование и перенаправление, помогающее им строить новую жизнь. Проживание, как правило, 15 месяцев. Эти общины помогли, даже переделали некоторых пользователей. Однако начальный отсев чрезвычайно велик. Вопросы о том, как хорошо эти общины работают, как много их будет открыто и какое финансирование они получат от общества, остаются без ответа.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Phoenix House: "Психотерапевтическая клиника с возможностью проживания, в котором наркозависимые учатся строить новую жизнь (Residential therapeutic community in which drug users learn to build new lives)".
US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA): Includes information on evidence-based practices, and patient and practitioner support. resources
Findtreatment.gov: cписок лицензированных американских поставщиков услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Система клинической поддержки поставщиков (Providers Clinical Support System): "Доказательная подготовка для лечащих врачей по профилактике и лечению опиоидных расстройств (Evidence-based training for primary practitioners on prevention and treatment of opioid use disorder)".
