A tosse é um reflexo que ajuda na eliminação de secreções das vias respiratórias, protege-as da aspiração de corpos estranhos e pode ser a manifestação de um sintoma de doença. É uma das queixas mais frequentes no consultório.
Etiologia da tosse em crianças
As causas de tosse diferem dependendo de os sintomas serem agudos (< 4 semanas) ou crônicos (> 4 semanas). (Ver tabela Algumas causas de tosse em crianças.)
A causa mais comum da tosse aguda é
As causas mais comuns da tosse crônica são
Asma (a mais comum)
Secreção pós-nasal
Aspiração de corpos estranhos e doenças, como fibrose cística e discinesia ciliar primária, são menos comuns, mas possam provocar tosse persistente.
Algumas causas de tosse em crianças
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Aguda | ||
Traqueíte bacteriana (rara) | Pródromo semelhante a ITRS, estridor, tosse seca, febre alta, desconforto respiratório, aparência de toxemia, secreções purulentas | Radiografia anteroposterior e lateral do pescoço Possivelmente broncoscopia |
Rinorreia, taquipneia, estertores, roncos, retrações, batimentos das asas do nariz, possível vômito após a tosse Em lactentes com mais de 24 meses; mais comum entre 3 e 6 meses | Avaliação clínica Às vezes, radiografia de tórax Algumas vezes, swab nasal para testes rápidos de antígeno viral ou PCR ou cultura viral | |
Febre, congestão nasal e rinorreia, dor de garganta, aperto no tórax, taquipneia, sibilos, crepitações, hipóxia | Avaliação clínica Teste rápido de antígeno viral ou PCR Às vezes, radiografia de tórax | |
Pródromo semelhante a ITRS, tosse seca (piora à noite), estridor, batimento das asas do nariz, retrações, taquipneia | Avaliação clínica Às vezes, radiografia anteroposterior e lateral do pescoço | |
Exposição a fumaça do tabaco, perfumes ou poluentes ambientais | Avaliação clínica | |
Epiglotite (rara) | Acometimento abrupto, febre alta, irritabilidade, ansiedade acentuada, estridor, desconforto respiratório, sialorreia, aparência de toxemia | Se o paciente está estável e a suspeitaclínica é pequena, realizar radiografia de pescoço lateral Caso contrário, exame na sala de operação com laringoscopia direta |
Corpo estranho | Acometimento súbito de tosse e/ou sufocação Inicialmente afebril Nenhum pródromo de ITRS | Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração) Às vezes, broncoscopia |
Pneumonia (viral ou bacteriana) | Viral: pródromo de ITRS, sibilos, febre, retrações, tosse repentina ou paroxística, possíveis dores musculares ou dor no peito pleurítica Possível aumento no trabalho respiratório, crepitações difusas, roncos ou sibilos Bacteriana: febre, aparência enferma, dor no peito, dor no peito, possíveis vômitos e dor de estômago Os sinais da consolidação focal incluem crepitações localizadas, roncos, sons respiratórios reduzidos, egofonia e macicez à percussão | Radiografia de tórax |
Tosse no início do sono ou pela manhã ao acordar Às vezes secreção nasal, congestão; dor em ambos os lados do nariz; dor na testa, maxila superior, dentes ou entre os olhos; cefaleia e dor de garganta | Avaliação clínica Às vezes, TC | |
Rinorreia, mucosa nasal edemaciada e hiperemiada, possível febre e dor de garganta, adenopatia cervical (gânglios pequenos e indolores) | Avaliação clínica | |
Crônica* | ||
Lesões das vias respiratórias (traqueomalacia, fístula traqueoesofágica) | Traqueomalacia: estridor congênito ou tosse seca, possível insuficiência respiratória Fístula traqueoesofágica: história de poli-hidrâmnio (se acompanhada de atresia de esôfago), tosse ou distúrbio respiratório com a alimentação, pneumonia recorrente | Traqueomalácia: fluoroscopia e/ou broncoscopia das vias respiratórias Fístula traqueoesofágica: tentativa de passagem de catéter gástrico (ajuda no diagnóstico de TEF com atresia do esôfago) Radiografia de tórax Estudo com contraste da deglutição, incluindo esofagografia Broncoscopia e endoscopia |
Episódios de tosse intermitente com exercício, alergênios, mudanças de temperatura ou ITRSs Tosse noturna História familiar de asma História de eczema ou rinite alérgica | Avaliação clínica Tentativa de fármacos para asma Testes de função pulmonar | |
Pneumonia atípica (micoplasma, Chlamydia) | Aparecimento gradual da doença Cefaleia, mal-estar, dor muscular Possível otalgia, rinite e dor de garganta Possível chiado e estertores Tosse repentina persistente | Radiografia de tórax Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chainreaction]) |
Defeitos congênitos dos pulmões (p. ex., malformação adenomatoide) | Vários episódios de pneumonia na mesma parte dos pulmões | Radiografia de tórax Às vezes TC ou RM |
História de íleo meconial, pneumonia recorrente ou sibilos, má evolução ponderal, fezes com cheiro rançoso ou leito ungueal cianótico | Teste do cloro no suor Pesquisa de mutações com diagnóstico molecular | |
Corpo estranho | História de início agudo de tosse e sufocação, seguido por período de tosse persistente Febre provável Nenhum pródromo de ITRS Presença de brinquedos ou objetos pequenos perto da criança | Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração) Broncoscopia |
Refluxo gastroesofágico | Lactentes e crianças pequenas: história de regurgitação após as mamadas, irritabilidade com a alimentação, enrijecimento e arqueamento das costas (síndrome de Sandifer), má evolução ponderal, sibilos recorrentes ou pneumonia (ver Refluxo gastroesofágico em lactentes) Crianças maiores e adolescentes: dor no peito ou queimação após as refeições e ao deitar, tosse noturna, sibilos, ronquidão, halitose, azia, náuseas, dor abdominal, regurgitação (ver Doença do refluxo gastroesofágico) | Lactentes: avaliação clínica Algumas vezes, exame gastrointestinal superior para determinar a anatomia Triagem para bloqueadores H2 ou um inibidor da bomba de prótons Possível pH esofágico e estudo de impedância de sonda Crianças maiores: avaliação clínica Triagem para bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons Possível endoscopia |
Sintomas de ITRS leve ou 1–2 semanas de fase catarral, tosse paroxística progressiva, dificuldade para se alimentar, episódios de apneia no lactente, estridor inspiratório nas crianças maiores, vômitos após a tosse | Amostra intranasal para cultura de bactérias e PCR (polymerase chainreaction) | |
Rinite alérgica com secreção pós-nasal | Cefaleia, coceira nos olhos, dor de garganta, conchas nasais pálidas, orofaringe posterior arenosa, história de alergias, tosse noturna | Ensaio de anti-histamina e/ou corticoides intranasais Possível tentativa com um inibidor de leucotrieno |
Infecção do trato retrorrespiratório | História de infecção respiratória seguida de tosse abrupta persistente | Avaliação clínica |
Discinesia ciliar primária | História de infecções repetidas dos tratos respiratórios superior (otite média, sinusite) e inferior (pneumonia) | Radiografia de tórax Radiografia TC dos sinus TC do tórax Exame microscópico de tecido vivo (tipicamente do sinus ou da mucosa das vias respiratórias) para avaliar anormalidades ciliares |
Tosse psicogênica | Tosse seca persistente, possivelmente notável na escola e ausente na recreação e à noite Sem febre ou outros sintomas | Avaliação clínica |
História ou risco de exposição Imunocomprometimento Às vezes, febre, calafrios, sudorese noturna, linfadenopatia, perda ponderal | Teste cutâneo tuberculínico (PPD) Cultura de escarro (ou cultura matinal de aspirado gástrico para crianças < 5 anos de idade) Teste de liberação de gama interferon (especialmente se há história de vacinação com bacilo de Calmette-Guérin [BCG]) Radiografia de tórax | |
*Todos os pacientes precisam se submeter a radiografia de tórax quando eles se apresentam com tosse crônica pela primeira vez. | ||
PCR = reação em cadeia da polimerase; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Avaliação da tosse em crianças
História
História da doença atual deve avaliar o tempo de duração e o tipo da tosse (áspera, repentina, paroxística) e o aparecimento (súbito ou demorado). O médico de perguntar sobre sintomas associados. Alguns desses sintomas são ubíquos (p. ex., coriza, dor de garganta, febre); outros podem sugerir uma causa específica: cefaleia, coceira nos olhos e dor de garganta (secreção pós-nasal); sibilos e tosse com esforço (asma); sudorese noturna (tuberculose); e regurgitação, irritabilidade ou arqueamento das costas após as mamadas em lactentes (refluxo gastroesofágico). Nas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade, investigar a possibilidade de aspiração de corpo estranho, inclusive irmãos maiores ou visitantes com brinquedos pequenos, acesso a pequenos objetos e consumo de pequenos alimentos (p. ex., amendoim, uvas).
A revisão dos sistemas deve notar sintomas das causas possíveis, incluindo dor abdominal (algumas pneumonias bacterianas), perda ou ganho insuficiente de peso, fezes rançosas (fibrose cística) e dores musculares (possível associação com doença viral ou pneumonia atípica geralmente sem pneumonia bacteriana).
A história clínica deve cobrir infecções respiratórias recentes, pneumonias de repetição, história de alergias ou asma conhecidas, fatores de risco de tuberculose (p. ex., contato com uma pessoa portadora de tuberculose ou com suspeita da doença, exposição a prisões, infecção pelo HIV viagens para países com infecção endêmica ou imigração destes) e exposição aos irritantes respiratórios.
Exame físico
Observar sinais vitais, incluindo movimentos respiratórios, temperatura e saturação de oxgênio. Observar ainda sinais de desconforto respiratório (p. ex., nariz congestionado, retrações intercostais, cianose, gemidos, estridor, ansiedade acentuada).
No exame da cabeça e do pescoço, atenção para a presença e a quantidade de corrimento nasal, condições das conchas nasais (palidez, secreção ou inflamação). Na faringe, conferir a presença de secreção retronasal.
Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de linfadenopatia.
No exame do pulmão, atenção para estridor, chiados, roncos, diminuição dos ruídos pulmonares e sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão).
No exame abdominal, atenção para a dor abdominal, especialmente nos quadrantes superiores (possível pneumonia lobar inferior esquerda ou direita).
No exame das extremidades, observar dedos em clava ou cianose do leito ungueal (fibrose cística).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Cianose ou hipóxia no oxímetro de pulso
Estridor
Desconforto respiratório
Aparência tóxica
Exame pulmonar alterado
Interpretação dos achados
Os achados clínicos com frequência indicam uma causa específica ( see table Algumas causas de tosse em crianças); a distinção entre as tosses aguda e crônica é particularmente útil, embora seja importante observar que muitas doenças que causam tosse crônica começam de maneira aguda e os pacientes podem já estar manifestando os sintomas há 4 semanas.
Outras características da tosse são úteis, mas menos específicas. Tosse seca sugere crupe ou traqueíte, mas também pode ser uma característica da tosse psicogênica ou de infecção do trato pós-respiratório. Tosse repentina é consistente com pneumonia atípica ou viral. Tosse paroxística é característica de pertussis ou certas pneumonias virais (adenovírus). Má evolução ponderal ou perda de peso pode ocorrer com tuberculose ou fibrose cística. Tosse noturna pode indicar asma ou corrimento pós-nasal. Tosse no início do sono ou ao acordar pela manhã geralmente indica sinusite; tosse no meio da noite é mais consistente com asma. Em crianças pequenas com tosse súbita, sem febre ou sintomas de ITRS, a principal suspeita é a aspiração de corpo estranho.
Exames
Avaliar com oxímetro de pulso e radiografia de tórax aquelas crianças que tiverem sinais de alerta. Todas as crianças com tosse crônica devem fazer radiografias.
Avaliar epiglotite de crianças com estridor, sialorreia, febre e ansiedade acentuada, tipicamente em sala cirúrgica por endoscopista e preparada para entubação endotraqueal ou traqueostomia. Se há suspeita de aspiração de corpo estranho, deve-se fazer radiografia de tórax nas incidências inspiratória e expiratória (ou, em alguns centros, TC de tórax).
Crianças com fatores de risco de TB ou perda ponderal devem realizar radiografia de tórax e teste de derivado proteico purificado (PPD) ou ensaio de liberação de interferon-gama.
Crianças com episódios de pneumonia de repetição, deficit de crescimento e fezes rançosas devem ser submetidas a radiografia de tórax e teste do suor para fibrose cística.
Tosse aguda em crianças com sintomas de infecções do trato respiratório superior, sem nenhum sinal de alerta, geralmente é causada por infecção viral. Raramente são indicados exames, a menos que estes sejam necessários para o controle de uma infecção (p. ex., um surto de covid-19 em uma escola ou creche). Muitas outras crianças sem sinais de alerta apresentam diagnóstico presumível após a história e o exame físico. Nesses casos, muitas vezes são realizados tratamentos empíricos sem sucesso, o que pode sugerir, posteriormente, a necessidade de realização dos testes. Por exemplo, quando há suspeita de sinusite alérgica e o tratamento é realizado com anti-histamínicos sem alívio dos sintomas, deve-se proceder à TC da cabeça para reavaliação. Caso de suspeita de doença do refluxo gastroesofágico tratado sem sucesso com bloqueador de H2 e/ou bomba de inibidor de prótons exige avaliação com estudo de Ph, sonda de impedância ou endoscopia.
Tratamento da tosse em crianças
O tratamento da tosse depende da doença de base. Por exemplo, antibióticos para pneumonia bacteriana, broncodilatadores e anti-inflamatórios para asma. Crianças com infecções virais devem receber terapia de suporte, inclusive oxigênio e/ou broncodilatadores, se necessário.
São poucas as evidências que suportam a indicação dos supressores de tosse e agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na recuperação das infecções respiratórias. Não deve ser estimulado o uso de fármacos não específicas para abolir a tosse das crianças.
Pontos-chave
O diagnóstico clínico é geralmente adequado.
A suspeita de aspiração de corpo estranho deve ser sempre levantada em crianças entre 6 meses e 6 anos.
Faltam provas sobre a eficiência dos antitussígenos e expectorantes para a maioria dos casos.
Fazer radiografia de tórax se os pacientes têm sinais de alerta ou tosse crônica.
