Crupe

Os patógenos mais comuns são

• Vírus da parainfluenza, especialmente tipo 1

As causas menos comuns são os vírus sincicial respiratório (VSR) e adenovírus, seguidos pelos vírus da influenza A e B, enterovírus, rinovírus, vírus do sarampo e Mycoplasma pneumoniae. O crupe causado por influenza pode ser particularmente grave e ocorrer em ampla faixa etária de crianças.

Os surtos sazonais são comuns. Os casos devidos ao vírus parainfluenza tendem a ocorrer no outono; os devidos ao VSR e ao vírus influenza, mais no inverno e na primavera. A disseminação se dá geralmente pelo ar ou por contato com secreções infectadas.

A infecção produz inflamação de laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e, às vezes, parênquima pulmonar. A obstrução provocada por edema e exsudatos inflamatórios é mais pronunciada na região subglótica. A obstrução aumenta o esforço respiratório e raramente resulta em hipercapnia. Pode ocorrer atelectasia concomitante se os bronquíolos tornarem-se obstruídos.

O crupe é geralmente precedido de sintomas de infecções do trato respiratório superior. Tosse espasmódica e rouquidão geralmente ocorrem à noite, podendo haver estridor inspiratório. A criança pode acordar à noite com angústia respiratória, taquipneia e retrações. Em casos graves, surgem cianose e respiração superficial à medida que a criança se cansa.

Áudio

Estridor

O quadro clínico mais dramático é o de insuficiência respiratória evidente e estridor inspiratório grave. A ausculta revela inspiração prolongada e estridor. Crepitações também podem estar presentes, indicando comprometimento das vias respiratórias inferiores. Os sibilos e os ruídos adventícios podem diminuir com as atelectasias.

A febre aparece em cerca de metade das crianças. As condições da criança parecem melhorar pela manhã, mas pioram à noite.

Áudio

Crepitações

Os episódios recorrentes são frequentemente chamados de crupe espasmódico. Alergia ou reações das vias respiratórias podem atuar no crupe espasmódico, porém, as manifestações clínicas não podem ser diferenciadas do crupe viral. Além disso, o crupe espasmódico normalmente inicia-se com uma infecção viral; mas febre não costuma estar presente.

• Apresentação clínica (p. ex., tosse espasmódica, estridor inspiratório)

• Radiografias anteroposterior (AP) e lateral do pescoço, se necessário

Diante da tosse espasmódica, o diagnóstico do crupe torna-se óbvio.

Estridor inspiratório semelhante é uma ocorrência comum na epiglotite, traqueíte bacteriana, corpo estranho nas vias respiratórias, difteria e abscesso retrofaríngeo. Epiglotite, abscesso retrofaríngeo e traqueíte bacteriana têm início mais rápido e causam aspecto mais toxêmico, odinofagia e alguns sintomas do trato respiratório alto. Um corpo estranho pode causar desconforto respiratório e uma tosse típica do crupe, mas febre e uma infecção respiratória superior prévia geralmente estão ausentes. A difteria é excluída pela história de imunização adequada e confirmada pela identificação do organismo em culturas de raspados de uma típica membrana diftérica acinzentada.

Radiografia de uma criança com crupe (plano sagital)

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Image courtesy of John McBride, MD.

Radiografia de uma criança com crupe (plano coronal)

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Image courtesy of John McBride, MD.

Se o diagnóstico não for esclarecido, os pacientes deverão realizar radiografia AP e lateral do pescoço e do tórax; estreitamento da subepiglote (sinal do campanário) visto na radiografia AP do pescoço faz o diagnóstico. Pacientes gravemente enfermos com suspeita de epiglotite devem ser examinados na sala cirúrgica por especialistas capazes de viabilizar uma via respiratória (see Tratamento da epiglotite). Os pacientes devem receber o oxímetro de pulso, e aqueles com angústia respiratória podem fazer gasometria arterial.

• Para pacientes ambulatoriais, ar frio umidificado e possivelmente uma dose única de um corticoide de longa duração

• Para pacientes internados, oxigênio úmido, adrenalina racêmica e corticoides

A doença dura geralmente 3 a 4 dias e resolve-se espontaneamente. Uma criança com quadro leve pode ser tratada em casa com hidratação e antipiréticos. A criança deve ficar em situação confortável, uma vez que a fadiga e o choro podem agravar a condição. Humidificadores (p. ex., vapor frio de vaporizadores ou humidificadores) podem aliviar a falta de umidade das vias respiratórias superiores e são frequentemente utilizados em casa pelas famílias, mas não alteram o curso da doença. A grande maioria das crianças com crupe recupera-se completamente.

A administração de altas doses de dexametasona em dose única de 0,6 mg/kg IM ou por via oral (dose máxima 10 mg) pode beneficiar crianças nas primeiras 24 horas da doença. Pode ajudar na prevenção da hospitalização ou a criança hospitalizada com crupe moderado a grave; crianças hospitalizadas que não respondem rapidamente podem exigir várias doses. Os vírus que mais comumente causam o crupe geralmente não predispõem a infecções bacterianas secundárias, sendo raramente indicados os antibióticos.

A hospitalização é tipicamente indicada para

• Aumento ou desconforto respiratório persistente

• Taquicardia

• Fadiga

• Cianose ou hipoxemia

• Desidratação

O oxímetro de pulso é útil para avaliar e monitorar os casos graves. Se a saturação de oxigênio cair para menos de 92%, deve-se administrar oxigênio umidificado e avaliar a gasometria arterial para verificar a retenção de CO2. Uma concentração de 30 a 40% de oxigênio inspirado é geralmente adequada. A retenção de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) geralmente indica fadiga e necessidade de entubação endotraqueal, assim como é feito na incapacidade de manter a oxigenação.

A adrenalina racêmica nebulizada oferece alívio sintomático e alivia a fadiga. Entretanto, os efeitos são transitórios; o uso não altera o curso da doença, a infecção viral de base e a PaO2. Podem surgir efeitos adversos como taquicardia e outros. Recomenda-se esse medicamento principalmente para pacientes com crupe moderada a grave.