Os recém-nascidos com peso < percentil 10 para a idade gestacional são classificados como pequenos para a idade gestacional. As complicações incluem asfixia perinatal, aspiração de mecônio, policitemia e hipoglicemia.
Idade gestacional é vagamente definida como o número de semanas entre o primeiro dia do último período menstrual normal da mãe e o dia do parto. Mais precisamente, a idade gestacional é a diferença entre 14 dias antes da data da concepção e a data do parto. A idade gestacional não é a idade embriológica real do feto, mas é o padrão universal entre obstetras e neonatologistas para discutir a maturação fetal.
Os gráficos de crescimento de Fenton fornecem uma avaliação mais precisa do crescimento versus idade gestacional; há gráficos distintos para meninos e meninas.
Gráfico de crescimento de Fenton para meninos pré-termo
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Disponível em www.biomedcentral.com. |
Gráfico de crescimento de Fenton para meninas prematuras
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Disponível em www.biomedcentral.com. |
Etiologia do recém-nascido pequeno para a idade gestacional
As causas podem ser divididas naquelas em que a restrição do crescimento é
Simétrica: altura, peso e perímetro cefálico são igualmente afetados.
Assimétrica: o peso é o mais afetado, poupando relativamente o crescimento do cérebro, crânio e ossos longos.
A restrição do crescimento simétrica geralmente resulta de um problema fetal que começa no início da gestação, muitas vezes durante o primeiro trimestre. Quando a causa ocorre relativamente no início da gestação, todo o corpo é afetado, resultando em menor número de células de todos os tipos. Causas comuns incluem
Doenças genéticas
Infecções congênitas no primeiro trimestre (p. ex., por citomegalovírus, vírus da rubeola ou Toxoplasma gondii)
A restrição do crescimento assimétrica geralmente resulta de problemas placentários ou maternos que normalmente se manifestam no final do segundo ou no terceiro trimestre de gestação. Quando a causa começa relativamente tarde na gestação, órgãos e tecidos não são igualmente afetados, resultando em restrição do crescimento assimétrica. Causas comuns incluem
Insuficiência placentária resultante de doença materna envolvendo os pequenos vasos sanguíneos (p. ex., pré-eclâmpsia, hipertensão, doença renal, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, diabetes de longa duração)
Insuficiência placentária relativa causada por gestação múltipla
Involução placentária concomitante à pós-maturidade
Hipoxemia materna crônica causada por doença pulmonar ou doença cardíaca
Má nutrição materna
Concepção utilizando tecnologia de reprodução assistida
Um lactente também pode ter restrição do crescimento assimétrica e ser pequeno para a idade gestacional se a mãe fizer uso intenso de opioides, cocaína, álcool e/ou tabaco durante a gestação (ver Drogas ilícitas e sociais durante a gestação).
Muitos recém-nascidos pequenos para a idade gestacional são saudáveis, mas apenas constitucionalmente pequenos; nem todos os recém-nascidos cujo crescimento apresentou restrição no útero são pequenos para a idade gestacional (isto é, o peso é < 10º percentil para a idade gestacional).
Sinais e sintomas do recém-nascido pequeno para a idade gestacional
Apesar do tamanho, os recém-nascidos pequenos para a idade gestacional apresentam características físicas (p. ex., aspecto da pele, cartilagem da orelha, pregas plantares) e comportamento (p. ex., atenção, atividade espontânea, gosto pelo alimento) semelhantes aos dos recém-nascidos de tamanho normal de mesma idade gestacional. Entretanto, eles podem aparecer magros, com diminuição da massa muscular e tecido adiposo subcutâneo. A face pode ter uma aparência afundada, lembrando a de uma pessoa idosa ("face enrugada"). O cordão umbilical pode ter uma aparência fina e pequena.
Complicações
Os recém-nascidos pequenos para a idade gestacional de termo não apresentam as complicações relativas a imaturidade sistêmica dos órgãos que os prematuros de tamanho semelhante. Eles, porém, têm risco de
Asfixia perinatal
Aspiração de mecônio
Asfixia perinatal durante o trabalho de parto é potencialmente a complicação mais grave. Há risco se a restrição ao crescimento uterino decorrer de insuficiência placentária (com adequada perfusão placentária periférica), porque cada contração uterina, comprimindo as artérias espirais, diminui ou cessa a perfusão placentária. Portanto, quando houver suspeita de insuficiência placentária, o feto deverá ser avaliado antes do trabalho de parto e os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorados durante o parto. No caso de detecção de comprometimento fetal, indica-se parto rápido, frequentemente cesárea.
Aspiração de mecônio pode ocorrer durante a asfixia neonatal. No caso dos recém-nascidos pequeno para a idade gestacional, especialmente nos pós-maturos, pode passar mecônio para dentro do líquido amniótico, dando início a movimentos respiratórios profundos e difíceis. A consequente aspiração pode resultar na síndrome da aspiração de mecônio. A síndrome da aspiração de mecônio é frequentemente mais grave em recém-nascidos pós-maturos com restrição de crescimento, porque o mecônio está contido em um volume menor do líquido amniótico e, portanto, mais concentrado.
Hipoglicemia costuma ocorrer nas primeiras horas ou nos primeiros dias de vida por causa da falta da síntese adequada de glicogênio e, portanto, dos escassos depósitos de glicogênio e deve ser tratada rapidamente com glicose IV.
A policitemia pode ocorrer quando fetos pequenos para idade gestacional têm hipóxia leve a crônica por insuficiência placentária. A liberação de eritropoetina está aumentada, ocasionando aumento da taxa de produção de eritrócitos. O recém-nascido com policitemia ao nascimento apresenta-se avermelhado e pode estar taquipneico ou letárgico.
A hipotermia pode ocorrer por causa de termorregulação prejudicada, que envolve múltiplos fatores incluindo maior perda de calor decorrente da diminuição de gordura subcutânea, diminuição da produção de calor por causa do estresse intrauterino, depleção das reservas de nutrientes e aumento da proporção entre superfície e volume por causa do tamanho pequeno. Deve-se manter os recém-nascidos pequenos para a idade gestacional em um ambiente térmico neutro para minimizar o consumo de oxigênio.
Tratamento do recém-nascido pequeno para a idade gestacional
Cuidados de suporte
Condições e complicações subjacentes são tratadas.
Não há intervenção específica para o PIG, mas a prevenção é amparada pela orientação pré-natal sobre a importância de se evitar álcool, tabaco e drogas ilícitas.
Prognóstico dos lactentes pequenos para a idade gestacional
Se a asfixia puder ser evitada, o prognóstico neurológico para recém-nascidos a termo do recém-nascido pequeno para a idade gestacional será muito bom. Entretanto, mais tarde na vida provavelmente há maior risco de doença cardíaca isquêmica, hipertensão e acidente vascular encefálico, que são considerados a causa do desenvolvimento vascular anormal.
Se a restrição ao crescimento uterino for causada por insuficiência placentária crônica, a alimentação adequada poderá permitir que o PIG apresente uma importante compensação no crescimento após o parto.
Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional por fatores genéticos, infecção congênita ou uso materno de substâncias costumam apresentar um pior prognóstico, dependendo do diagnóstico específico.
Pontos-chave
Os recém-nascidos com peso < 10º percentil para a idade gestacional são pequenos para a idade gestacional.
Doenças precoces na gestação levam à restrição de crescimento simétrica, em que altura, peso e perímetro cefálico são igualmente afetados.
Doenças tardias na gestação causam restrição de crescimento assimétrica, em que o peso é o mais afetado, com crescimento relativamente normal do encéfalo, crânio e ossos longos.
Embora pequenos, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional a termo não apresentam as complicações relativas à imaturidade sistêmica dos órgãos que os prematuros de tamanho semelhante.
As complicações são principalmente aquelas da causa subjacente, mas geralmente também incluem asfixia perinatal, aspiração de mecônio, hipoglicemia, policitemia e hipotermia.
