É recomendado uma técnica de tração-contratração para reduzir a luxação posterior do cotovelo. Sedação e analgesia para procedimentos (SAP) geralmente são necessárias.
(Ver também Visão geral dos deslocamentos e Deslocamentos dos cotovelos.)
Indicações para redução do deslocamento posterior do cotovelo
Luxação posterior do cotovelo
Deve-se tentar a redução logo após (p. ex., em 30 minutos) o diagnóstico ser feito. Deficit neurovascular associado justifica redução imediata.
Luxações abertas requerem cirurgia, mas técnicas de redução fechadas e talas devem ser aplicadas como tratamento provisório se o cirurgião ortopedista não está disponível e há deficit neurovascular.
Contraindicações à redução do deslocamento posterior do cotovelo
Luxação complicada (luxação com fraturas associadas) ou comprometimento neurovascular, porque o procedimento em si pode piorar a gravidade da lesão
Nessas situações, a redução, se realizada, deve ser feita após consulta prévia a um cirurgião ortopedista.
Complicações da redução do deslocamento posterior do cotovelo
Lesão da artéria braquial é incomum, mas pode ocorrer na ausência de fraturas.
Lesão nervosa (nervos mediano e ulnar) é incomum e pode ser decorrente de edema local, aprisionamento ou tração durante a redução.
Equipamento para redução posterior do deslocamento do cotovelo
Materiais e pessoal necessários para sedação e analgesia para procedimento (SAP)
Anestesia intra-articular (p. ex., 5 mL de lidocaína a 2%, seringa de 10 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm), solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze
Materiais para tipoia e tala do braço posterior
Um assistente é necessário.
Considerações adicionais para reduzir o deslocamento do cotovelo posterior
Lesões ligamentares associadas (ligamento colateral lateral ulnar e ligamento colateral medial ulnar) são comuns nas luxações de cotovelo e podem mimetizar os achados clínicos das luxações posteriores do cotovelo; portanto, recomendam-se radiografias pré e pós-procedimento.
As luxações posteriores de cotovelo são dolorosas; pode-se administrar analgesia IV antes das radiografias, e APP — isolada ou em combinação à anestesia intra-articular — geralmente é administrada para o procedimento.
Pode-se utilizar anestesia regional (p. ex., bloqueio do nervo axilar), mas ela tem a desvantagem de limitar o exame neurológico pós-redução.
Anatomia relevante da redução do deslocamento posterior do cotovelo
Devido à circulação colateral ao redor do cotovelo, a presença de pulsos distais não exclui lesão vascular. Angiografia é necessária se há sinais de lesão arterial [p. ex., palidez, dor, cianose, expansão de tecidos moles (possível hematoma)].
Posicionamento para redução do deslocamento posterior do cotovelo
Colocar o paciente em decúbito ventral na maca com o cotovelo flexionado e o antebraço pendurado sobre a borda da maca.
Elevar a maca até a altura da pelve; travar as rodas da maca.
Posicionamento alternativo: se o paciente não conseguir permanecer em decúbito ventral, ou se a tentativa de redução falhar, fazer a redução com o paciente em decúbito dorsal ou reclinado.
Descrição passo a passo para redução do deslocamento do cotovelo
Exame neurovascular
Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Avaliar o seguinte:
Pulsos distais, enchimento capilar e temperatura (se estiver fria, sugere lesão da artéria braquial)
Sensibilidade tátil das eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1 espaço interdigital (nervo radial)
Flexão e pronação do punho, aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)
Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)
Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)
Analgesia
Em geral, administra-se sedação e analgesia para procedimentos (SAP). Também pode-se administrar analgesia intra-articular (p. ex., antes) para que seja possível utilizar uma dose de PSA mais baixa. Para administrar analgesia intra-articular:
Localizar o local de inserção da agulha, no centro de um triângulo formado pela cabeça do rádio, a lateral do olécrano e o epicôndilo lateral do úmero.
Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.
Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.
Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, visando o epicôndilo medial; aplicar sucção ao êmbolo da seringa e avançar a agulha 1 a 2 cm ou até aspirar sangue.
Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.
Injetar 3 a 5 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 2%).
Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.
Administrar sedação e analgesia.
Reduzir o cotovelo — decúbito ventral
Colocar o paciente em decúbito ventral, com o antebraço suspenso na lateral da maca.
Pedir que um assistente estabilize o braço afetado contra a maca, envolvendo as duas mãos ao redor do úmero distal e utilizando os polegares para aplicar pressão para distracionar o aspecto posterior do olécrano.
Aplicar tração para baixo constante no antebraço, mantendo a flexão do cotovelo. Em geral, os sinais de redução bem-sucedida incluem o endireitamento do antebraço e um “estalido” perceptível
Se a articulação não está reduzida, pedir que o assistente levante o úmero enquanto mantém a pressão para baixo sobre o olécrano, à medida que tenta flexionar adicionalmente o cotovelo.
Manter essas forças no cotovelo por até 10 minutos se necessário.
Se a abordagem inicial não reduzir a luxação, considerar o uso de uma técnica de tração-contratração com o paciente em decúbito dorsal.
Reduzir o cotovelo — decúbito dorsal
Colocar o paciente em decúbito dorsal e pedir que um assistente estabilize o úmero com as duas mãos.
Segurar o punho do paciente, mantê-lo supinado, aplicar tração axial constante e flexionar levemente o cotovelo para manter o músculo tríceps braquial relaxado.
Manter essas forças no cotovelo por até 10 minutos se necessário.
Em geral, os sinais de redução bem-sucedida incluem o endireitamento do antebraço e um “estalido” perceptível
Cuidados posteriores para redução do deslocamento posterior do cotovelo
Fazer exame neurovascular pós-procedimento. O deficit neurovascular pós-procedimento requer uma avaliação ortopédica de emergência.
Verificar a estabilidade do cotovelo flexionando e estendendo totalmente o cotovelo enquanto prona e supina o antebraço. Esses movimentos devem ser fáceis após a redução.
Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.
Imobilizar o cotovelo a cerca de 90° de flexão com o antebraço em posição neutra ou pronação em uma tala posterior de braço longo. Não utilizar aparelho gessado circunferencial.
Observar o paciente por 2 a 3 horas. Pacientes com edema significativo de tecidos moles, hematoma ou integridade vascular/neurológica questionável devem ser internados em uma unidade de observação do pronto-socorro ou no hospital para observação contínua. Organizar isso com o cirurgião ortopedista.
Se o paciente tiver alta para casa, providenciar consultas de acompanhamento com o cirurgião ortopedista e instruir o paciente a retornar se o edema piorar, se a dor aumentar progressivamente ou se os dedos desenvolverem cianose, frieza, fraqueza ou parestesias.
Recomendações e sugestões para redução do deslocamento posterior do cotovelo
Alargamento entre o úmero distal e o olécrano nas radiografias indica maior risco de lesão vascular.
