Como reduzir luxações posteriores de ombro

• Luxação posterior do cotovelo

Deve-se tentar a redução logo após (p. ex., em 30 minutos) o diagnóstico ser feito. Deficit neurovascular associado justifica redução imediata.

Luxações abertas requerem cirurgia, mas técnicas de redução fechadas e talas devem ser aplicadas como tratamento provisório se o cirurgião ortopedista não está disponível e há deficit neurovascular.

• Luxação complicada (luxação com fraturas associadas) ou comprometimento neurovascular, porque o procedimento em si pode piorar a gravidade da lesão

Nessas situações, a redução, se realizada, deve ser feita após consulta prévia a um cirurgião ortopedista.

• Lesão da artéria braquial é incomum, mas pode ocorrer na ausência de fraturas.

• Lesão nervosa (nervos mediano e ulnar) é incomum e pode ser decorrente de edema local, aprisionamento ou tração durante a redução.

• Materiais e pessoal necessários para sedação e analgesia para procedimentos (SAP)

• Anestesia intra-articular (p. ex., 5 mL de lidocaína a 2%, seringa de 10 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm), solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze

• Materiais para tipoia e tala do braço posterior

Um assistente é necessário.

• Lesões ligamentares associadas (ligamento colateral lateral ulnar e ligamento colateral medial ulnar) são comuns nas luxações de cotovelo e podem mimetizar os achados clínicos das luxações posteriores do cotovelo; portanto, recomendam-se radiografias pré e pós-procedimento.

• As luxações posteriores de cotovelo são dolorosas; pode-se administrar analgesia IV antes das radiografias, e SAP — isoladamente ou em combinação com a anestesia intra-articular — geralmente é administrada para o procedimento.

• Pode-se utilizar anestesia regional (p. ex., bloqueio do nervo axilar), mas ela tem a desvantagem de limitar o exame neurológico pós-redução.

• Devido à circulação colateral ao redor do cotovelo, a presença de pulsos distais não exclui lesão vascular. Angiografia é necessária se há sinais de lesão arterial [p. ex., palidez, dor, cianose, expansão de tecidos moles (possível hematoma)].

Nervos, artérias e ligamentos do cotovelo e do antebraço

MODELO 3D

• Colocar o paciente em decúbito ventral na maca com o cotovelo flexionado e o antebraço pendurado sobre a borda da maca.

• Elevar a maca até a altura da pelve; travar as rodas da maca.

• Posicionamento alternativo: se o paciente não conseguir permanecer em decúbito ventral, ou se a tentativa de redução falhar, fazer a redução com o paciente em decúbito dorsal ou reclinado.

Exame neurovascular

Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Avaliar o seguinte:

• Pulsos distais, enchimento capilar e temperatura (se estiver fria, sugere lesão da artéria braquial)

• Sensibilidade tátil das eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1 espaço interdigital (nervo radial)

• Flexão e pronação do punho, aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)

• Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)

• Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)

Analgesia

Em geral, administra-se sedação e analgesia para procedimentos (SAP). Também pode-se administrar analgesia intra-articular (p. ex., antes) para que seja possível utilizar uma dose de PSA mais baixa. Para administrar analgesia intra-articular:

• Localizar o local de inserção da agulha, no centro de um triângulo formado pela cabeça do rádio, a lateral do olécrano e o epicôndilo lateral do úmero.

• Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.

• Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.

• Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, visando o epicôndilo medial; aplicar sucção ao êmbolo da seringa e avançar a agulha 1 a 2 cm ou até aspirar sangue.

  Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.

• Injetar 3 a 5 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 2%).

• Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

• Administrar sedação e analgesia.

Reduzir o cotovelo — decúbito ventral

• Colocar o paciente em decúbito ventral, com o antebraço suspenso na lateral da maca.

• Pedir que um assistente estabilize o braço afetado contra a maca, envolvendo as duas mãos ao redor do úmero distal e utilizando os polegares para aplicar pressão para distracionar o aspecto posterior do olécrano.

• Aplicar tração para baixo constante no antebraço, mantendo a flexão do cotovelo. Em geral, os sinais de redução bem-sucedida incluem o endireitamento do antebraço e um “estalido” perceptível

  Se a articulação não está reduzida, pedir que o assistente levante o úmero enquanto mantém a pressão para baixo sobre o olécrano, à medida que tenta flexionar adicionalmente o cotovelo.

• Manter essas forças no cotovelo por até 10 minutos se necessário.

  Se a abordagem inicial não reduzir a luxação, considerar o uso de uma técnica de tração-contratração com o paciente em decúbito dorsal.

Reduzir o cotovelo — decúbito dorsal

• Colocar o paciente em decúbito dorsal e pedir que um assistente estabilize o úmero com as duas mãos.

• Segurar o punho do paciente, mantê-lo supinado, aplicar tração axial constante e flexionar levemente o cotovelo para manter o músculo tríceps braquial relaxado.

• Manter essas forças no cotovelo por até 10 minutos se necessário.

• Em geral, os sinais de redução bem-sucedida incluem o endireitamento do antebraço e um “estalido” perceptível

• Fazer exame neurovascular pós-procedimento. O deficit neurovascular pós-procedimento requer uma avaliação ortopédica de emergência.

• Verificar a estabilidade do cotovelo flexionando e estendendo totalmente o cotovelo enquanto prona e supina o antebraço. Esses movimentos devem ser fáceis após a redução.

• Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.

• Imobilizar o cotovelo a cerca de 90° de flexão com o antebraço em posição neutra ou pronação em uma tala posterior de braço longo. Não utilizar aparelho gessado circunferencial.

• Observar o paciente por 2 a 3 horas. Pacientes com edema significativo de tecidos moles, hematoma ou integridade vascular/neurológica questionável devem ser internados em uma unidade de observação do pronto-socorro ou no hospital para observação contínua. Organizar isso com o cirurgião ortopedista.

• Se o paciente tiver alta para casa, providenciar consultas de acompanhamento com o cirurgião ortopedista e instruir o paciente a retornar se o edema piorar, se a dor aumentar progressivamente ou se os dedos desenvolverem cianose, frieza, fraqueza ou parestesias.

• Alargamento entre o úmero distal e o olécrano nas radiografias indica maior risco de lesão vascular.