Cuidados após o parto

Nas primeiras 24 horas após o parto, a frequência de pulso começa a diminuir e a temperatura pode estar ligeiramente elevada.

A corrimento vaginal é grosseiramente sanguinolenta (lóquios rubros) por 3 a 4 dias, então, no decorrer de 10 a 12 dias, torna-se castanho-clara (lóquios serosos) e, finalmente, branco-amarelada (lóquios brancos).

Cerca de 1 ou 2 semanas após o parto, a cicatriz do local placentário desprende-se e o sangramento ocorre; o sangramento geralmente é autolimitado. A perda sanguínea total é de aproximadamente 250 mL. Absorventes externos podem ser utilizados; para evitar infecção, a maioria dos médicos desaconselha o uso de tampões. As mulheres devem ser orientadas a entrar em contato com o médico se estiverem preocupadas com sangramento intenso ou prolongado (hemorragia pós-parto tardia). Esses sintomas podem ser um sinal de infecção ou retenção placentária e devem ser avaliados.

O útero involui progressivamente; após 5 a 7 dias, está firme e não mais sensível, com o fundo do útero localizado entre a sínfise e o umbigo. Com 2 semanas, não é mais palpável pelo abdome e, tipicamente, com 4 a 6 semanas retorna ao tamanho natural de antes da gestação. Nos primeiros dias pós-parto, as contrações uterinas relacionadas ao processo de involução podem ser dolorosas (dores pós-parto) e podem exigir analgésicos.

Durante a primeira semana, o volume de urina aumenta temporariamente e torna-se mais diluído à medida que o volume plasmático adicional da gravidez é excretado. Deve-se ter cuidado na interpretação dos resultados da análise de urina, os lóquios podem contaminar a urina.

Como o volume sanguíneo é redistribuído, o Hct pode flutuar, embora com tendência a se manter nos níveis pré-gestacionais, se a perda de sangue estiver dentro dos limites normais. Como a contagem de leucócitos aumenta durante o trabalho de parto, a leucocitose marcada (até 20.000 a 30.000/mcL) ocorre nas primeiras 24 horas após o parto; a contagem de leucócitos retorna ao normal em 1 semana. O fibrinogênio plasmático e a velocidade de hemossedimentação (VHS) se mantêm elevados na primeira semana pós-parto.

Caso o parto não tenha apresentado complicações, o banho está autorizado, mas as duchas vaginais estão proibidas (duchas não são recomendadas para nenhuma mulher, independentemente da gestação). A vulva deve ser limpa de frente para trás. Algumas pacientes acham útil utilizar uma garrafa com um bico para esguichar água morna no períneo.

Imediatamente após o parto, bolsas de gelo podem auxiliar na redução da dor e do edema no local da episiotomia ou reparo das lacerações; às vezes, spray ou creme de lidocaína pode ser utilizado para aliviar os sintomas.

Mais tarde, banhos de assento quentes podem ser utilizados várias vezes ao dia.

Após a cesárea, aspacientes devem receber cuidados e monitoramento padrão.

Em geral, o curativo é removido em 1 a 2 dias após a cirurgia. As pacientes podem tomar banho após a remoção do curativo, mas geralmente são aconselhados a adiar a imersão em banho até que a ferida esteja totalmente cicatrizada. Se grampos cirúrgicos foram utilizados para o fechamento da ferida e a incisão na pele é transversal, os grampos podem ser removidos após 4 a 6 dias. As pacientes devem ser aconselhadas a entrar em contato com seu médico se houver sinais de infecção da ferida (eritema, enduração, corrimento purulento, febre) ou deiscência (separação da ferida, corrimento serossanguinolento).

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são eficazes tanto para o desconforto perineal como para as cólicas uterinas (2). Paracetamol também pode ser utilizado. Paracetamol e ibuprofeno são considerados seguros durante a amamentação quando tomados nas doses habituais recomendadas.

Após cesárea ou reparo de laceração perineal significativa, AINEs ou paracetamol podem ser administrados. O uso de paracetamol IV reduz a necessidade de opioides (3). Algumas mulheres necessitam de opioides para a aliviar o desconforto; deve-se utilizar a menor dose eficaz.

Se a dor se intensificar significativamente, deve-se avaliar nas mulheres complicações como hematoma vulvar ou complicações pós-cesárea.

Retenção de urina e sobredistensão vesical devem ser evitadas, se possível. Pode ocorrer diurese rápida, especialmente depois que a ocitocina é suspensa. O esvaziamento vesical deve ser estimulado e monitorado para prevenir sobredistensão vesical assintomática. A lesão do nervo pudendo durante o parto pode causar disfunção vesical, algumas vezes impedindo que a paciente sinta necessidade de urinar. Massa palpável na região suprapúbica ou elevação anormal do fundo uterino acima do umbigo sugere sobredistensão vesical. Se ocorrer sobredistensão vesical, a cateterização é necessária para a melhora dos sintomas e prevenção da disfunção vesical a longo prazo. Se a hiperdistensão persistir, um catéter de demora ou intermitente pode ser necessário. A retenção urinária pós-parto geralmente se resolve em 1 a 14 dias.

As pacientes são estimuladas a evacuar antes de deixarem o hospital, embora com a alta hospitalar precoce essa recomendação seja geralmente impraticável. Muitas mulheres têm obstipação após o parto, particularmente se tiveram cesárea ou se precisam de opioides para alívio da dor. Caso a defecação não ocorra dentro de 3 dias, um purgativo leve (p. ex., psílio, docusato, bisacodil) pode ser administrado. A manutenção de bom funcionamento intestinal pode prevenir ou melhorar hemorroidas preexistentes, as quais podem ser tratadas com banhos de assento mornos. Mulheres com reparo extensivo de laceração perineal envolvendo o reto ou o esfíncter anal devem receber laxantes emolientes (p. ex., docusato) para evitar a obstipação e a necessidade resultante de esforço, o que sobrecarrega a área reparada.

A anestesia regional (espinal ou peridural) ou geral pode atrasar a defecação e a diurese espontânea, em parte por retardar a deambulação.

Após as primeiras 24 horas, o restabelecimento é rápido. Após o parto, uma dieta regular pode ser dada assim que a paciente desejar. A deambulação é estimulada logo que possível.

As recomendações de exercícios são individualizadas, dependendo do modo de parto, complicações, lacerações perineais ou episiotomia e presença de outras doenças. Em geral, os exercícios podem ser iniciados depois que o desconforto do parto (normal ou cesárea) cessou, geralmente em 1 dia depois de um parto normal e mais tarde depois de um parto cesárea (em geral, 6 semanas) (4). Não está claro se os exercícios do assoalho pélvico (p. ex., Kegel) são úteis, mas esses exercícios podem começar tão logo a paciente esteja preparada.

A acumulação de leite pode causar dor pelo ingurgitamento mamário no início da lactação.

Para mulheres que irão amamentar, os seguintes são recomendados até que a produção de leite se ajuste às necessidades do lactente:

• Expelir o leite com a mão em um banho quente ou com o uso de uma bomba de mama entre as amamentações pode aliviar a pressão temporariamente (entretanto, a tendência é promover a lactação, então isso deve ser feito somente quando necessário)

• Amamentar o lactente de acordo com uma agenda regular

• Utilizar um sutiã de amamentação confortável e que ofereça suporte 24 horas por dia

Para mulheres que não irão amamentar, os seguintes são recomendados:

• Compressão mamária firme (p. ex., sutiã confortável), bolsas de gelo e analgésicos, controlam os sintomas temporários, enquanto a lactação é suprimida

• A compressão mamária pode suprimir a lactação, porque a gravidade estimula o reflexo da ejeção do leite e encoraja o seu escoamento

• Evitar estimular os mamilos e a ordenha manual, que podem aumentar a lactação

A supressão da lactação com medicamentos não é recomendada nos Estados Unidos, mas esses medicamentos são utilizados em muitos países (5).

Pacientes que se desenvolvem mastite apresentarão febre e sintomas mamários: eritema, endurecimento, sensibilidade, dor, edema e calor ao toque. A mastite é diferente da dor e fissuras dos mamilos que muitas vezes acompanham o início da amamentação.

A atividade sexual após o parto vaginal pode ser retomada assim que desejado e confortável e após a cicatrização de qualquer reparo de laceração ou episiotomia. Deve-se adiar a atividade sexual após cesárea até a lesão cirúrgica cicatrizar.

Alguns dados sugerem que resultados obstétricos subsequentes são melhores quando a concepção é postergada por pelo menos 6 meses, mas preferencialmente por 18 meses após o parto (6).

Para minimizar a chance de gestação, mulheres que fazem sexo com homens devem iniciar um método de contracepção antes de retomar a atividade sexual. Se não são lactantes, a ovulação normalmente ocorrerá em aproximadamente 4 a 6 semanas após o parto, 2 semanas antes da primeira menstruação. Entretanto, a ovulação pode ocorrer mais cedo; há mulheres que concebem em 2 semanas de pós-parto. As mulheres que são amamentadoras tendem a ovular e menstruar mais tarde, normalmente, próximo ao 6º mês após o parto, embora poucas ovulem e menstruem (e engravidem) tão rápido quanto aquelas que não são amamentadoras.

As mulheres devem escolher um método contraceptivo baseado nos riscos específicos e benefícios de várias opções.

O estado de amamentação afeta a escolha do contraceptivo. Para as amamentadoras, métodos não hormonais são, normalmente, preferidos; entre os métodos hormonais, contraceptivos orais contendo somente progestina, as injeções de acetato de medroxiprogesterona, ou implantes de progesterona, são preferidos, por não afetarem a produção de leite. Os contraceptivos de estrogênio/progestina podem interferir na produção de leite e não devem ser iniciados até que a produção esteja bem estabelecida. Anéis vaginais com uma combinação de estrogênio-progestina podem ser utilizados depois de 4 semanas pós-parto, se as mulheres não forem amamentadoras.

Um diafragma só deve ser colocado após a involução completa do útero, em 6 a 8 semanas; enquanto isso, preservativos e espermicidas devem ser utilizados.

Pode-se inserir dispositivos intrauterinos imediatamente após o parto da placenta, mas a inserção após 4 a 6 semanas pós-parto minimiza o risco de expulsão.

Mulheres que não desejam fertilidade futura podem escolher esterilização tubária (7). A esterilização tubária pode ser feita imediatamente após o parto, no momento da cesárea ou após o pós-parto. Esse procedimento é considerado permanente e irreversível. Como a remoção das tubas uterinas (salpingectomia) está associada a menor risco de câncer de ovário, as pacientes submetidas à esterilização tubária devem receber salpingectomia (8).

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e140-e150. Reafirmado em 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000002633

2. 2. Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol. 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517

3. 3. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030

4. 4. Syed H, Slayman T, DuChene Thoma K: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2021;137(2):375-376. Reafirmado em 2023. doi:10.1097/AOG.0000000000004266

5. 5. Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-. Cabergolina. [Atualizado 2023 Nov 15].

6. 6. Hutcheon JA, Moskosky S, Ananth CV, et al: Good practices for the design, analysis, and interpretation of observational studies on birth spacing and perinatal health outcomes [published correction appears in Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 May;34(3):376]. Paediatr Perinat Epidemiol. 2019;33(1):O15-O24. doi:10.1111/ppe.12512

7. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 827: Access to Postpartum Sterilization. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e169-e176. doi:10.1097/AOG.0000000000004381

8. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e279-e284. Reafirmado em 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003164

Quando tipo sanguíneo materno for Rh-negativo e a mulher tiver um filho com tipo sanguíneo Rh-positivo e não estiver sensibilizada, a imunoglobulina Rho(D), 300 mcg, IM é administrada dentro de 72 horas subsequentes ao parto, com o intuito de prevenir a aloimunização.

As vacinas são administradas no pós-parto se

• A vacinação foi recomendada, mas não recebida durante a gestação.

• Uma paciente não foi vacinada ou não foi adequadamente vacinada ou não é imune (p. ex., não completou uma série completa de vacinas ou é soronegativa apesar da vacinação prévia), e a vacina é contraindicada durante a gestação.

A vacina contra tétano-difteria-coqueluche acelular (Tdap) é recomendado entre 27 e 36 semanas de cada gestação; a vacina Tdap ajuda a aumentar a resposta imunológica materna e a transferência passiva de anticorpos para o recém-nascido. Se as mulheres ainda não receberam a vacina contra tétano-difteria-coqueluche (Tdap) (nem durante a gestação atual ou em uma gestação prévia, nem quanto adolescente ou adulta), deve-se aplicar a Tdap antes da alta do hospital ou da maternidade, independentemente do status de amamentação. Se os familiares que terão contato com o recém-nascido ainda não receberam a Tdap, eles devem receber a Tdap pelo menos 2 semanas antes de entrar em contato com o neonato para estarem imunizados contra a coqueluche (1).

Em agosto de 2023, a Food and Drug Administration dos EUA aprovou o uso de uma vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR) em gestantes entre 32 e 36 semanas de gestação, com um aviso para evitar o uso antes de 32 semanas (2). Não há nenhuma recomendação atual para administrar a vacina VSR pós-parto para mulheres que não a receberam durante a gestação.

A vacina contra sarampo-caxumba-rubéola (SCR) e vacina contra varicela são vacinas vivas atenuadas e não devem ser administradas durante a gestação. Pacientes soronegativos para anticorpos contra sarampo, rubéola ou varicela devem ser vacinados no pós-parto (geralmente no dia da alta).

Uma internação pós-parto ou consulta ambulatorial também oferece uma oportunidade para as mulheres receberem quaisquer vacinas de rotina (p. ex., influenza, covid-19, hepatite B, papilomavírus humano) que são recomendados para todas as pacientes ou para certas pacientes com base nos fatores de risco de infecções específicas.

(Ver também Vaccines During Pregnancy,Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, e CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. Reafirmado em 2022. doi:10.1097/AOG.0000000000002301

2. 2. U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants. FDA News Release, August 21, 2023.

Hemorragia pós-parto imediata

Minimizar o sangramento é a primeira prioridade; as medidas incluem

• Massagem uterina

• Geralmente ocitocina parenteral

• Às vezes, metilergonovina, misoprostol ou ácido tranexâmico

Durante a primeira hora após a terceira fase do trabalho de parto, o fundo uterino é massageado periodicamente no abdome para assegurar que se contraia, evitando sangramento excessivo.

Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em infusão diluída de ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de solução IV em infusão de 125 a 200 mL/hora por 1 a 2 horas), geralmente garante a contração uterina e reduz a perda sanguínea (1).

Se um sangramento grave persistir, monitoram-se os sinais vitais e se fornece suporte hemodinâmico com fluidos intravenosos e oxigênio. Um hemograma completo e testes de coagulação são feitos. Produtos sanguíneos são administrados, se necessário. Os médicos devem monitorar a paciente para coagulação intravascular disseminada. Se houver febre, administram-se antibióticos, se apropriado.

Após o parto vaginal, realiza-se um exame uterino interno para verificar a presença de membranas retidas ou fragmentos placentários. Após cesárea, consideram-se as complicações cirúrgicas.

Tratamento farmacológico adicional pode ser com metilergonovina, misoprostol ou ácido tranexâmico. Para sangramento que não pode ser controlado com medicamentos, podem-se realizar procedimentos para diminuir o sangramento (p. ex., balão intrauterino ou tampão, sutura B-Lynch [comprime o segmento uterino inferior] ou ligadura da artéria hipogástrica). A histerectomia é feita como último recurso.

(Para informações adicionais, ver Hemorragia pós-parto.)

Hemorragia pós-parto tardia

As pacientes podem apresentar hemorragia pós-parto dias ou semanas após o parto. A hemorragia pós-parto tardia pode ser causada por produtos retidos da concepção, infecção ou distúrbios de coagulação. As pacientes devem ser informadas sobre quando entrar em contato com um profissional de saúde ou ir a uma unidade de pronto atendimento. Uma orientação comum é que as pacientes devem procurar atendimento médico se estiverem encharcando um absorvente ou tampão a cada 1 a 2 horas, se coágulos sanguíneos grandes (> 2,5 cm) estão passando e/ou se estão com a sensação de que vão desmaiar.

Quando as pacientes apresentam sangramento tardio significativo no pós-parto, a história da gestação recente é revisada, incluindo o modo de parto e quaisquer complicações durante a gestação ou no parto. A história obstétrica geral e a história clínica também são revisadas, particularmente quanto aos fatores de risco de doenças hemorrágicas.

As pacientes são avaliadas quanto à presença de hemorragia pós-parto imediata e recebem suporte hemodinâmico. Para sangramento pós-parto tardio, a exploração manual do útero não é feita. A ultrassonografia pélvica pode revelar produtos retidos da concepção que requerem evacuação cirúrgica, uterotônicos ou antibióticos.

Pré-eclâmpsia pode se desenvolver após o parto. Os sinais e sintomas são semelhantes à pré-eclâmpsia durante a gestação (hipertensão de início recente) combinada com nova proteinúria inexplicada e/ou sinais ou sintomas de lesão de órgão-alvo (p. ex., trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar, cefaleia, sintomas visuais). As mulheres devem ser aconselhadas a entrar em contato com seu médico se sentirem esses sintomas pós-parto.

A avaliação é semelhante à realizada durante a gestação, incluindo monitoramento da pressão arterial e avaliação laboratorial.

Nos casos que atendem os critérios para pré-eclâmpsia grave, as pacientes são hospitalizadas e tratadas com sulfato de magnésio IV por 24 horas para evitar convulsões.

Pacientes com febre ou outros sintomas ou sinais de infecção pós-parto devem ser prontamente avaliadas e tratadas. Antes da alta hospitalar, as pacientes devem ser orientados sobre como reconhecer os sintomas da infecção e quando procurar atendimento médico.

Infecções pós-parto podem incluir

• Endometrite

• Feridas com infecção

• Mastite

• Infecções do trato urinário (cistite ou pielonefrite)

• Colite por Clostridioides difficile (em pacientes que receberam antibióticos durante ou após o trabalho de parto e o parto)

Endometrite, mastite, e pielonefrite pós-parto são discutidos em detalhes separadamente.

A infecção da ferida nas incisões abdominais pode se desenvolver após cesárea ou esterilização tubária pós-parto. Reparos perineais também podem ser infectados. Em casos graves, a infecção pode causar celulite, abscesso, ou fasciite necrosante.

Distúrbios tromboembólicos—trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP) — são as principais causas da mortalidade materna.

A maioria dos trombos associados à gestação desenvolve-se no pós-parto e resulta de trauma vascular durante o parto (2). O risco de desenvolver um distúrbio tromboembólico aumenta cerca de 6 semanas após o parto. A cesárea também aumenta esse risco. Pacientes pós-parto devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de tromboembolia e orientados sobre como reconhecer esses sinais e quando consultar um médico.

Algumas pacientes apresentam cefaleia decorrente de extravasamento de líquido cefalorraquidiano pela raquianestesia ou punção da dura durante a anestesia epidural (referida como cefaleia espinal ou cefaleia pós-punção). A cefaleia é posicional e deve ser diferenciada de outras etiologias (p. ex., pré-eclâmpsia).

Cefaleia decorrente de anestesia neuroaxial geralmente se resolve espontaneamente após 1 a 2 semanas e pode ser tratada com repouso e AINEs ou paracetamol; alguns dados sugerem que a ingestão oral de cafeína ajuda a resolver (3). Se a cefaleia for grave, pode-ser tratá-la com uma placa de sangue epidural (4).

Mulheres podem desenvolver as seguintes complicações do reparo perineal após laceração perineal ou episiotomia:

• Hematoma

• Feridas com infecção

• Deiscência da ferida

• Dor crônica

Hematoma perineal, vulvar ou vaginal pode ocorrer após o parto vaginal. Essas complicações normalmente se apresentam como uma massa acompanhada de dor crescente. Hematomas não expansíveis são tratados conservadoramente com bolsas de gelo e observação. Se um hematoma estiver em expansão ou houver suspeita de sangramento retroperitoneal, é necessária intervenção cirúrgica.

Reparos perineais podem se romper ou tornar-se infectados. Nesses casos, a avaliação é feita para infecção e danos ao esfíncter anal. O tratamento pode incluir antibióticos, desbridamento, re-sutura e/ou deixar a ferida aberta para cicatrização por segunda intenção.

Algumas mulheres apresentam dor crônica ou dispareunia no local do reparo perineal. O tratamento de primeira linha é com exercícios musculares do assoalho pélvico. Se os exercícios não forem eficazes, a paciente deve ser encaminhada a um uroginecologista ou outro ginecologista com experiência em dor crônica e cirurgia reconstrutiva pélvica.

Os sintomas da depressão transitória (tristeza pós-parto) são muito comuns na primeira semana após o parto. Os sintomas (p. ex., alterações no humor, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração, insônia, crises de choro) são geralmente leves e normalmente diminuem em 7 a 10 dias após o parto.

Os médicos devem perguntar às mulheres sobre os sintomas da depressão antes e depois do parto e devem estar alertas para reconhecê-los, que podem lembrar os efeitos normais da nova maternidade (p. ex., fadiga, dificuldade de concentração). Eles devem também aconselhar as mulheres a entrar em contato com eles se os sintomas depressivos continuarem por > 2 semanas ou se interferirem nas atividades diárias, ou se as mulheres tiveram pensamentos suicidas e homicidas. Nesses casos, a depressão pós-parto ou outras perturbações psiquiátricas podem estar presentes. Durante uma consulta abrangente pós-parto, deve-se examinar em todas as mulheres à procura de transtornos de humor e ansiedade pós-parto utilizando uma ferramenta validada (5).

Deve-se avaliar em pacientes com alucinações, delírios ou comportamento psicótico quanto à psicose pós-parto. Mulheres com psicose pós-parto talvez precisem ser internadas, preferencialmente em uma unidade supervisionada que permite que o lactente permaneça com elas. Medicamentos antipsicóticos pode ser necessários, assim como antidepressivos.

Um transtorno psiquiátrico preexistente, incluindo depressão pós-parto anterior, é mais provável de recorrer ou piorar durante o puerpério, então as mulheres afetadas devem ser acompanhadas de perto.

1. 1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e186. doi:10.1097/AOG.0000000000002351

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706

3. 3. Ona XB, Osorio D, Cosp XB: Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;2015(7):CD007887. doi: 10.1002/14651858.CD007887.pub3.

4. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2022 Aug 1;140(2):344]. Obstet Gynecol. 2022;139(5):944-972. doi:10.1097/AOG.0000000000004766

5. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 4. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1232-1261. doi:10.1097/AOG.0000000000005200